Caso Clínico Ginecología Oncológica Karolina Rojas Núñez Profesor tutor: Dr Medina

Ficha de Identificación Edad 38a FN: 03-08-21974 Estado civil Soltera Dirección El alto de Guadalupe Trabajo Ama de casa Religión Católica APP Niega APnP Alérgica a gravol AFP Madre: DM e HTA, Padre: DM Menarquia 12a Ciclos mentruales Regulares asociados a dismenorrea. IRS 18a PS 1 Método AC Norgylen, por 13a Ficha de Identificación Antecedentes Gineco-obstétricos Peso: 38,60kg Talla:1.51m IMC: 16,92

Historia clínica 06/ 2011: en EBAIS, masa exofítica de exocérvix. Es referida al HCG 02/ 2012: en HCG, se le realiza toma de biopsia de la lesión exofítica. Exemenes de laboratorio normales. CA de cérvix sin evidencia de infiltración de estructuras vecinas, ni adenopatías ni uropatía obstructiva

Biopsias EC-BII Lesión exofitica Adenocarcinoma endocervical con patrón villoglandular Endometrio Adenocarcinoma villoglandular bien diferenciado profundo Endocérvix superficial Leep de cérvix EC-BII

tipos histológicos de ca de cérvix 1 Carcinoma de células escamosas Los adenocarcinomas Los carcinomas cervicales mixtos Tumores neuroendocrinos del cuello uterino Otros tumores malignos

2 Diagnóstico Síntomas Secreción vaginal acuosa, sanguinolenta. Estadio temprano Estadio avanzado Secreción vaginal acuosa, sanguinolenta. STV intermitente que sigue del coito, duchas vaginales . Como el cáncer aumenta, el sangrado normalmente se intensifica Hemorragia incontrolada de un lecho tumoral. Puede comprimir órganos adyacentes para producir síntomas: Edema MI, dolor lumbar, obstrucción uretral, hidronefrosis.

Diagnóstico Examen físico 3 Diagnóstico Examen físico Examen bimanual Útero aumentado Hematómetra Tabique rectovaginal La pared posterior de la vagina Examen rectal digital Exploración física inicial generalmente normal Con el avance de la enfermedad Adenopatía supraclavicular o inguinales Edema de miembros inferiores, ascitis Disminución de los ruidos respiratorios con auscultación pulmonar puede indicar metástasis. Las lesiones pueden aparecer como un crecimiento exofítico o endofítico, como una masa polipoide, tejido papilar, como una ulceración cervical o masa granular, o que el tejido necrótico . Una secreción acuosa, purulenta o con sangre también puede estar presente

Diagnóstico Papanicolaou 4 Diagnóstico Papanicolaou Herramienta principal 80%para la detección de lesiones de alto grado en una sola prueba . El poder preventivo de las pruebas de frotis de Papanicolaou radica en la evaluación seriada. Por lo tanto, no se recomienda el uso de la prueba de Papanicolaou sola para la evaluación de lesiones sospechosas. Es importante que a estas lesiones se les debe hacer una biopsia directamente con la pinza de Tischler pinza o por curetaje.

CLASIFICACIóN NIC I NIC II NIC III PAPANICOLAOU RICHARD et al. DISPLASIA BETHESDA 1988 CLASE 1NL NIC I DISPLASIA LEVE LIEBG CLASE 2 INFLAMATORIO NIC II DISPLASIA MODERADA LIEAG CLASE 3SOSPECHOSO NIC III DISPLASIA SEVERA CLASE IVMUY SOSPECHOSOS\ CARCINOMA INSITU CLASE 5 POSITIVO

Diagnóstico Colposcopia 5 Diagnóstico Colposcopia El examen colposcópico del cuello uterino sigue siendo el estándar clínico en la evaluación de pacientes con citología cervical anormal.

Adenocarcinoma 10 a 15% de los cánceres de cuello uterino, a menudo ocultos. Surgen de las células glandulares productoras de moco endocervical. Tipos Adenocarcinomas de tipo endocervical   Adenocarcinomas endometrioides   Adenocarcinoma Desviación mínima   Adenocarcinoma papilar villoglandular   Adenocarcinoma seroso   Adenocarcinoma de células claras   Adenocarcinoma mesonéfrico

I - IIA. IIB y superior estadificación Enfermedad en etapa temprana FIGO, en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) I - IIA. Enfermedad en etapa temprana IIB y superior Enfermedad en estadio avanzado

Pronóstico

tratamiento Estadíos IB2 y IIA - Radioterapia + Braquiterapia. Algunos como terapia adyuvante realizan también una histerectomía, para mejorar el control local y el pronóstico. Estadio IA1 - Conización cervical - Histerectomía extrafacial total. Estadio IA2 - Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral. Radioterapia externa y braquiterapia mas quimioterapia. Estadios IIB a IVA - Primario de estas etapas es la quimioterapia + radioterapia. La braquiterapia en algunos casos, si solo hay enfermedad ganglionar pélvica. Estadío IB1 - Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral. - Radioterapia externa y braquiterapia mas quimioterapia. Estadío IVB o recurrente: como ya hay metástasis, su tratamiento es paliativo. En estos casos el tratamiento es la quimioterapia.

tratamiento 04/ 2012: Leep 05/ 2012: Leep 08/ 2012: Quimioterapia TAC 05/ 2012: Leep 08/ 2012: Quimioterapia 09/ 2012: Radioterapia 10/ 2012: Braqueterapia Seguimiento cada 3 meses

Peso: 50kg Talla:1.51m IMC: 21,92 Padecimiento Actual ↓ 15kg de peso Peso: 35kg Talla:1.51m IMC: 15,35 Octubre 2012 inicia con cólico intermitente asociado a abdominal, náuseas y vómitos. Consulta a emergencias casi a diario en el HCG. Diciembre 2012 continúa con la sintomatología y es referida a la Clínica del Dolor.

estudios 21 enero 2013: US abdomen Idx: Esteatosis leve difusa grado I 22 enero 2013: Gastroscopía Idx: Normal 28 enero 2013: TAC de abdomen y pelvis: Idx: Severa dilatación del ID (íleon) múltiples asas dilatadas y tortuosas algunas con niveles hidroaéreos, íleon terminal de calibre normal. IG: normal, se observa obstrucción, sospechosa de un Sd adherencial. Febrero 2013 CA- 125: 42, 93 U/ml Abril 2013 Albúmina: 3,3g/dL Proteínas totales: 6.3g/dL Ca 125 normal: 0-35 Además de que en un 5% de las enfermedades benignas, en el 28% de cánceres no ginecológicos y en el 82% de las pacientes con cáncer de ovario también puede elevarse. 1. Elevación > 70U/ml, sí CA125 después del tratamiento es <35U/ml. 2. Elevación al doble del valor más bajo obtenido con tratamiento, sí el CA125 no se normalizó después del tratamiento. 3. Elevación al doble del valor más bajo, si CA125 después del tratamiento fue<35U/ml. Albumina 3.4 a 5.4 gramos por decilitro (g/dL).

Evolución Ingresos Febrero 2013 Marzo 2013: alimentación parenteral. Actual: Abril 2013 Ingresos Febrero 2013 Marzo 2013: alimentación parenteral. 16 Abril 2013: Consulta por dolor abdominal, distención, vómito y diarrea, con historia de cólico intermitente asociado a abdominal, náuseas y vómitos. 16 abril 2013: Valoración por cirugía general: No es necesaria la intervención quirúrgica. 29 de abril del 2013: no presenta obstrucción clínicamente, ni por Rx por lo cuál el manejo será conservador. 04 mayo 2013: se inicia alimentación parenteral.

Exámen Físico Apariencia General: Paciente eupneica, conciente, alerta, orientada en las tres esferas, colaboradorea, sin fascies de dolor. FC: 84rpm FR: 20rpm PA: 93/64 T: 36,8C RsCsRs, SsSs CsPsLs, MV (+) Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, peristalsis (+) Medicación: Tramal: 15 gotas cada 6h Placil: 1 tableta cada 6h Ibuprofeno: 1 tableta de 500mg cada 6h Benadryl Glicerina: 1 noche

¿Impresión diagnóstica? 6

Dolor pélvico Genito-urinario Neuro-muscular TGI

Dolor pélvico crónico Genitourinarias 1. Endometriosis 2. Adherencias 3. Congestión Pélvica 4. Salpingo-ooforitis subaguda 5. Síndrome de ovario remanente 6. Síndrome uretral 7. Cistitis Intersticial Gastrointestinal 1. Enfermedad inflamatoria intestinal Neuromuscular 1. Atrapamiento de nervio 2. Síndrome del dolor lumbar. 3. Dolor miofacial

16-mayo-2013 enteritis postradiación IDX Se realiza laparotomía exploratoria. Adherenciolisis Resección de segmento intestinal de 20cm (íleon) Anastomosis latero-lateral enteritis postradiación IDX

Enteritis postradiación Es la manifestación de la necrosis de las células de las criptas que conlleva dilatación de éstas y atrofia de las vellosidades. A los pocos días de iniciada la irradiación del abdomen, pelvis o recto, puede aparece diarrea, anorexia , borborigmo, dolor cólico abdominal o tenesmo, proctitis, estreñimiento o rectorragias. Se observa malabsorción de grasas, lactosa, sales biliares y vitamina B12. 70% de los pacientes que reciben dosis totales mayores de 50 Gy. Entre el 5 y el 15% pueden sufrir enteritis crónica. Suele autolimitarse en un máximo de ocho semanas tras la irradiación.

EFECTOS SECUNDARIOS de la radiación Aumenta el riesgo de complicaciones de la cirugía. Trastornos sexuales secundarias a una vagina corta Dispareunia Factores psicológicos Estenosis vaginal Estenosis uretral Intestinales : Formación de fístulas Enteritis Proctitis Obstrucción intestinal

Gracias!!