ACOMPAÑAMIENTO A PACIENTES COINFECTADOS Dra. Muñoz Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital de Basurto

¿Cómo influye la infeccion por VIH en la Hepatopatía crónica por VHC? Amenta el riesgo de cronificación ( 90-95%) Acelera la progresión de la fibrosis. Aumenta el riesgo de descompensación de la cirrosis Disminuye la supervivencia tras el primer episodio de descompensación RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

Acompañamiento al paciente coinfectado Información Comunicación Conocimiento Comprensión Adecuación Ayudar a la toma de decisiones bien informadas Respetar la decisión tomada

Causas de muerte en la era de tratamiento antirretroviral de alta eficacia: resultados del estudio D.A.D. Smith C, et al. CROI 2009. Oral presentation 145

¿ Qué es el Virus de la hepatitis C ? Virus hepatotropo Comparte las vías de trasmisión del VIH ADVP Relaciones sexuales Trasmisión madre hijo Asintomático hasta la enfermedad avanzada RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

Prevalencia de coinfección por VHC y/o VHB en la población española infectada por VIH Nº de pacientes 6,1% 69,2% 4.709 VACH Cohorte 20021 VHB VHC 3% 59% 4.524 SAEI Cohorte 2005 4,8% 64% 2.820 GESIDA 29/022 Prevalencia 1. Roca B, et al. J Infect 2003; 47: 117-124 2. González-García J. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 340-348 3. Merchante N, et al. AIDS 2006; 20: 49-57

¿Que complicaciones produce? Inflamación crónica hepática Cirrosis hepática Enfermedad hepática terminal Hepatocarcinoma Extrahepáticas: Vasculitis, poliarteritis nodosa… RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

Progresion a cirrosis Hazard function 1.00 0.83 0.67 0.50 0.30. 0.17 4682 patients 0.83 HIV-HCV Alcohol HBV Haemochromatosis HCV Steatosis BMI>25 2PBC 0.67 0.50 Hazard function 0.30. Fibrosis progression to cirrhosis varies by cause and population. This large retrospective analysis shows that in this cohort of over4500 patients progression to cirrhosis was fastest in HIV/HCV co-infected patients. Not only did progression vary by disease, but also there was acceleration of fibrosis progression by aging. Therefore, staging helps identify level of fibrosis and helps in prognosis and individual treatment decision-making in patients with HIV/HCV. 0.17 0.00 20 40 60 80 Edad en años Poynard, T. et al., (2003) A comparison of fibrosis progression in chronic liver disease. Journal of Hepatology 38:257-265

HIV/HCV – Supervivencia en la cirrosis Pineda et al. Hepatology 2005

¿Cómo se diagnostica ? Analítica: PCR VHC Genotipo Biomarcadores Pruebas de imagen: FibroScan ( Elastografía) Ecografía Abdominal, Otras Punción biopsia hepática

¿Cuándo tratar? Hepatopatía crónica Según genotipo ( El G2 y 3 ) Grado de fibrosis ≥ 2 Según genotipo ( El G2 y 3 ) Cirrosis grado A de Child-Pugh VIH Niveles de CD4 >500 → Tto VHC 350-500 → Tto VIH → Tto VHC <350 → Tto VIH → Tto VHC <200 → Tto VIH →??? RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

¿Cuándo tratar? Paciente Situación personal Tto sustitutivo con metadona Adicto activo ??? EN UN PACIENTE CONTROLADO LA TOMA DE DECISIÓN DE TRATAR NUNCA ES URGENTE RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

Contraindicaciones para el tratamiento del VHC Síndrome depresivo no controlado Dependencia de alcohol o de otras sustancia de abuso y negativa a entrar en programas de tratamiento sustitutivo o de apoyo Trasplante renal, cardíaco o pulmonar Enfermedades de etiología autoinmune que puedan exacerbarse con la administración de interferón (como la hepatitis autoinmune) Hipertiroidismo no tratado

Contraindicaciones para el tratamiento Embarazo, lactancia e incapacidad de cumplir con una contracepción adecuada Cirrosis hepática descompensada Co-morbilidades graves o mal controladas como la hipertensión, la insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica Hipersensibilidad conocida a los fármacos que se van a utilizar para tratar la infeccióncrónica por el VHC

Tratamiento VHC Objetivo: Erradicar el virus Fármacos: Interferón pegilado y Ribavirina Tiempo: 48 semanas 72 semanas en G1-4 si respuesta en S12 mayor de 2 log y negatividad en S24 Efectos adversos: Sindrome gripal Psiquiátricos (36%) Hematológico (29%) Otros: Adelgazamiento, caida del pelo… RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

Control efectos secundarios Ante la aparición de efectos secundarios y con el fin de mantener la eficacia del tratamiento es recomendable evitar la disminución de las dosis de peginterferon y/o ribavirina por debajo del 80% del total prescrito (A-Ib). La motivación del paciente resulta fundamental para conseguir la máxima adherencia al tratamiento. La motivación mejora con la información al paciente y aplicando medidas de soporte sí es posible con un enfoque multidisciplinar (A-IIIb). • Entre las medidas recomendables para un correcto manejo de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento pueden citarse las siguientes: o Síndrome seudogripal y fatiga: Administración de paracetamol y anti-inflamatorios no esteroideos (A-IIb) o Anemia severa: Administración de eritropoyetina (B-Ib) o Neutropenia: Administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos (C-IIIb) o Trastornos psiquiátricos: Detección precoz y tratamiento con ansiolíticos y/o antidepresivos con control por especialista (A-IIb) o Hipotiroidismo: Tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y control por especialista (A-IIb) o Hipertiroidismo: Control por especialista

Pronóstico Factores del VHC Genotipo Carga viral Factores relacionados con la hepatopatía Grado de fibrosis Esteatosis hepática Hepatopatías de otro origen

Pronóstico Factores relacionados con el paciente Edad Raza Peso corporal Ingesta de alcohol Factores relacionados con VIH Recuento de CD4 Carga viral Tratamiento antirretroviral

Pronóstico Factores tras el inicio del tratamiento 1. Respuesta virológica rápida 2. Respuesta virológica precoz Adherencia al tratamiento

Profilaxis Las medidas de profilaxis de infección por VHC deben mantenerse en los portadores del anti-VHC con ARN VHC negativo independientemente de si dicha situación se produjo de forma espontánea o como consecuencia de un tratamiento antivirico.

Control efectos secundarios • Ante la aparición de efectos secundarios y con el fin de mantener la eficacia del tratamiento es recomendable evitar la disminución de las dosis de peginterferon y/o ribavirina por debajo del 80% del total prescrito (A-Ib). • La motivación del paciente resulta fundamental para conseguir la máxima adherencia al tratamiento. La motivación mejora con la información al paciente y aplicando medidas de soporte sí es posible con un enfoque multidisciplinar (A-IIIb). • Entre las medidas recomendables para un correcto manejo de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento pueden citarse las siguientes: o Síndrome seudogripal y fatiga: Administración de paracetamol y anti-inflamatorios no esteroideos (A-IIb) o Anemia severa: Administración de eritropoyetina (B-Ib) o Neutropenia: Administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos (C-IIIb) o Trastornos psiquiátricos: Detección precoz y tratamiento con ansiolíticos y/o antidepresivos con control por especialista (A-IIb) o Hipotiroidismo: Tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y control por especialista (A-IIb) o Hipertiroidismo: Control por especialista

Contraindicaciones para el tratamiento del VHC Síndrome depresivo no controlado Dependencia de alcohol o de otras sustancia de abuso y negativa a entrar en programas de tratamiento sustitutivo o de apoyo Trasplante renal, cardíaco o pulmonar Enfermedades de etiología autoinmune que puedan exacerbarse con la administración de interferón (como la hepatitis autoinmune) Hipertiroidismo no tratado

Control efectos secundarios • Ante la aparición de efectos secundarios y con el fin de mantener la eficacia del tratamiento es recomendable evitar la disminución de las dosis de peginterferon y/o ribavirina por debajo del 80% del total prescrito (A-Ib). • La motivación del paciente resulta fundamental para conseguir la máxima adherencia al tratamiento. La motivación mejora con la información al paciente y aplicando medidas de soporte sí es posible con un enfoque multidisciplinar (A-IIIb). • Entre las medidas recomendables para un correcto manejo de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento pueden citarse las siguientes: o Síndrome seudogripal y fatiga: Administración de paracetamol y anti-inflamatorios no esteroideos (A-IIb) o Anemia severa: Administración de eritropoyetina (B-Ib) o Neutropenia: Administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos (C-IIIb) o Trastornos psiquiátricos: Detección precoz y tratamiento con ansiolíticos y/o antidepresivos con control por especialista (A-IIb) o Hipotiroidismo: Tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y control por especialista (A-IIb) o Hipertiroidismo: Control por especialista

Contraindicaciones para el tratamiento Embarazo, lactancia e incapacidad de cumplir con una contracepción adecuada Cirrosis hepática descompensada Co-morbilidades graves o mal controladas como la hipertensión, la insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica Hipersensibilidad conocida a los fármacos que se van a utilizar para tratar la infeccióncrónica por el VHC

% LEE by co-infection status Interactions were not significant between drug CLASS and CO (p=0.800) 40 30 % Patients with LEE 20 10 References Benhamou Y, Mats V, Walcak D. Systemic overview of HAART associated liver enzyme elevations in patients infected with HIV and co-infected with HCV. CROI 2006;#88 NNRTI PI Mixed BPI NRTI Overall N arms 11 7 4 12 9 3 14 10 4 11 6 5 5 3 2 53 35 18 N patients 581 1242 2705 2038 1055 7621 244 737 2321 630 572 4504 337 505 384 1408 483 3117 Drug Class All Patients HCV Co-inf HIV Only Benhamou Y, Mats V, Walcak D. Systemic overview of HAART associated liver enzyme elevations in patients infected with HIV and co-infected with HCV. CROI 2006;#88

Impact of HIV RNA, CD4 or Both on Liver Fibrosis Progression Rate 274 HIV/HCV coinfected patients 0.22 0.20 p=0.004 p=0.005 p=0.89 0.18 0.162 0.155 Fibrosis progression rate (IshFU/yr) 0.16 0.14 0.121 0.123 0.121 0.118 0.12 Immunodeficiency is most important for the rapid progression of fibrosis progression in HCV/HIV-coinfected patients. With lower CD4+ cells HIV replication may play an additional role. 0.10 n=124 n=150 n=100 n=88 n=53 n=83 0.08 CD4 (cells/L) <350 ≥350 <500 ≥500 HIV RNA (c/mL) − − <400 ≥400 Bräu N, et al. J Hepatol 2006;44:47–55 IshFU/yr, Ishak fibrosis units per year

Liver-related mortality Impact of ART on Overall Liver Mortality in HIV/HCV Coinfected Patients Bonn cohort (1990–2002) 285 HIV/HCV coinfected patients Liver-related mortality rates per 100 person-years HAART: 0.45 ART: 0.69 No therapy: 1.70 Predictors for liver-related mortality No HAART Low CD4 cell count Increasing age Overall mortality HAART* Cumulative survival ART *p<0.001 No therapy 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Antiretroviral treatment may slow down fibrosis progression due to improvement of the immune system For this, there is a tendency in current guidelines to recommend earlier antiretroviral therapy in HIV/HCV-coinfected patients However some drugs may still have a hepatotoxic potential per se which should be considered. Time (days) Liver-related mortality Cumulative survival ART HAART* No therapy *p=0.018 Time (days) 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Qurishi N, et al. Lancet 2003:362:1708–1713

PIs, NNRTIs not Associated With ESLD in HIV/HCV Patients Cross-sectional analysis of 2669 HIV/HCV-coinfected patients in Spanish VACH cohort 128 (4.4%) developed ESLD Length of exposure to either PIs or NNRTIs not associated with ESLD diagnosis Time to ESLD diagnosis similar among patients exposed to PIs vs NNRTIs In multivariate regression model, HBsAg, older age, lower CD4+ nadir associated with ESLD Teira R, et al. Glasgow 2008. Abstract P134.

Interaction of Antiretrovirals (NRTIs) with HCV Therapy ddI (avoid)1 Hepatic decompensation in patients with cirrhosis Pancreatitis Lactic acidosis d4T (avoid)1 Increase in lipoatrophy ZDV (exchange where possible)1,2 Anaemia more severe/more frequent dose reduction of RBV Reduced efficacy of HCV therapy ABC (cohort data, or retrospective analysis of controlled trial)3,4 1. http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/eparintro.htm 2. Moreno A, et al. 15th CROI, Boston, USA 2008, Abstract No. 1075 3. Mira J, et al. 15th CROI, Boston, USA 2008, Abstract No. 1074 4. Bani-Sadr F. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;45:123–125

Tratamiento VHC Sem 72 Sem 4 Sem Week 12 Sem Week 24 Sem Week 48 Stop therapya G2/3 HCV-RNA negative 48 weeks’ therapy G1/4 G2/3 HCV-RNA negative >2 log10 decrease in HCV-RNA G1/4 72 weeks’ therapy HCV-RNA positive HCV-RNA positive Stop <2 log10 decrease in HCV-RNA Stop G, genotype aIn patients with baseline low viral load and minimal liver fibrosis Rockstroh J, et al. HIV Med 2008;9:82–88 BMS CONFIDENTIAL: For internal use only. Not for distribution. MSM Slide Deck DRAFT