Universidad de los Andes FISIOLOGIA para MEDICINA FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO 2017 Ximena Páez

MUY IMPORTANTE: Este material NO sustituye el uso de los libros para el estudio de la fisiología X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

El paciente siempre va primero aún por encima de nuestros propios intereses X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

es parte esencial de cualquier experiencia educativa verdadera, “…la integridad es parte esencial de cualquier experiencia educativa verdadera, integridad de mi parte como profesor e integridad de su parte como estudiante” Dr. Bill Taylor Prof. Emérito Ciencias Políticas Oakton Comunity College Una carta a mis estudiantes 1999 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Absorción agua, electrolitos y vitaminas. Fisiología del Aparato Digestivo Introducción Regulación neurohumoral Boca-esófago Estómago Páncreas Hígado Intestino delgado Digestión Absorción nutrientes Absorción agua, electrolitos y vitaminas. Colon X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

TEMA 10 II. SECRECIÓN III. ABSORCIÓN IV. MALABSORCIÓN Secreción Electrolitos, Abs. Minerales, vitaminas I. ABSORCIÓN AGUA Y ELECTROLITOS II. SECRECIÓN ELECTROLITOS III. ABSORCIÓN MINERALES, VIT HIDROSOLUBLES IV. MALABSORCIÓN X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA ULA

II. SECRECIÓN ELECTROLITOS Cloro Potasio Bicarbonato Diarrea Secretora Tratamiento diarrea secretora X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

1. Cloro Secreción activa transcelular de Cl- Canal de Cl- CFTR II. SECRECIÓN ELECTROLITOS 1. Cloro Secreción activa transcelular de Cl- Canal de Cl- CFTR Secuencia activación canal Cl- apical Regulación del canal de Cl- X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

de las criptas intestinales II. SECRECIÓN ELECTROLITOS **** 1. Cloro Secreción de AGUA centrada en secreción de CLORO de las criptas intestinales X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Memb. apicales enterocitos II. SECRECIÓN ELECTROLITOS VELLOSIDAD ** 1. Cloro Canal cloro CFTR Cotransporte Na+-nutriente Intercambio apical Na+- H+ Bomba de Na+ K+ Intercambiador HCO3--Cl-, basolateral Na+-H+ CRIPTA Memb. apicales enterocitos Criptas Lieberkühn X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** Cl- LUZ 1. Cloro AMPc (+) Secreción Activa Transcelular de Cl- Cl- II. SECRECIÓN ELECTROLITOS Yeyuno Íleon-colon 1. Cloro Cl- Canal de Cloro (CFTR) Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator AMPc (+) Secreción Activa Transcelular de Cl- Cl- Bomba Na+K+ Cotransportador Na+2Cl-K+ (NKCLC1) SANGRE X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

* * Cl- LUZ 1. Cloro Secreción Activa Transcelular de Cl- Na+ II. SECRECIÓN ELECTROLITOS 1. Cloro Na+ Canal Cl- CFTR Secreción Activa Transcelular de Cl- Bomba Na+K+ NKCLC1 Cotransportador Na2ClK X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** LUZ Canal de Cloro CFTR Cloro membrana Cloro poro Sitio ATP Sitio Carbohidrato Superfamilia transportadores Proteína ABC membrana Regulador conductancia transmembrana de Fibrosis Quística (CFTR) poro Fibrosis Quística Mutación del brazo largo cromosoma 7 Gen del canal de Cl- Sitio ATP Sitio deleción Phe Sitio ATP Cloro Fosfato Dominio regulador Citoplasma X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Cerrado 1. Cloro El dominio regulador NO está fosforilado II. SECRECIÓN ELECTROLITOS Canal de Cloro CFTR Cerrado 1. Cloro Proteína 12 dominios transmembrana 2 sitios ATP 4 sitios fosfato en dominio regulador El dominio regulador NO está fosforilado X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

* *** 1. Cloro Secuencia activación Canal Cloro CFTR II. SECRECIÓN ELECTROLITOS * *** 1. Cloro Secuencia activación Canal Cloro CFTR Diferentes mensajeros y toxinas activan AC en m. basal enterocito La AC convierte ATP en AMPc El aumento de AMPc activa PKA PKA fosforila sitios en el dominio regulador de CFTR La proteína cambia de conformación Se ABRE el canal apical de cloro Cloro Dominio regulador Fosfato X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Cl- Abierto 1. Cloro Fosforilación porción reguladora abre el canal II. SECRECIÓN ELECTROLITOS Cl- 1. Cloro Abierto Canal cerrado Fosforilación porción reguladora abre el canal X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

c. Secuencia activación Canal Cloro *** 4. Agua Na+ 3. Yeyuno, íleon, colon 2. CFTR Cl- Aumenta AMPc Sale CLORO Sigue SODIO AGUA les sigue (+) 1. AMPc AC Canal de CLORO responsable de la secreción de agua! Agua Na+ Cl- X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** Cl- c. Secuencia activación Canal Cloro 5 AMPc: 4 3 2 1 AMPc H2O 6 Enterocito LUZ CRIPTA 5 AMPc: Aumenta secreción Cl- abierto 4 Cl- CFTR 3 cerrado 2 1 1 AMPc Mensajeros H2O Na+ 6 INTERSTICIO X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Regulación Canal Cl- Proteinkinasas PGs Péptidos Toxinas bacterianas II. SECRECIÓN ELECTROLITOS 1. Cloro Regulación Canal Cl- Proteinkinasas PGs Péptidos Toxinas bacterianas X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Regulación Canal Cl-dependiente de AMPc * ** LUZ Regulación Canal Cl-dependiente de AMPc CFTR VIP y PGE2 ENTEROCITO CRITPTA AMPc aumenta: Fosforilación canal CFTR Inserción cotransportador Na+2Cl-K+ Cotransportador Na+2Cl-K+ En membrana basal: - C. Acinares salivales, - C. Ductales pancreáticas - Enterocitos VIP PGE2 Cotransportador Na+K+2Cl- K. M. Barrett. Gastrointestinal Physiology. Lange Physiology Series. McGraw-Hill, 2006. X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** (-) (+) VIP, PGE2 Cl- AMPc LUZ Regulación Canal Cl- dependiente de AMPc (-) (+) INTERSTICIO NE, SIH VIP, PGE2 Acción mensajeros Agonistas ** Eventos membrana Señal intracelular AMPc PKA Proteinkinasa Blanco LUZ Cl- X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** (+) (+) ACh Sust.P Cl- Acción mensajeros Cai LUZ Regulación Canal Cl- dependiente de Ca++ INTERSTICIO ACh Sust.P Agonistas Ca++ Acción mensajeros R Eventos membrana R Prot G PLC ** Señal intracelular Cai Ca++ i PKC Protein- kinasa Ca-CaMK II Blancos Cl- LUZ X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

* ** AMPc Cai GMPc Regulación Canal de Cl- AUMENTAN SECRECIÓN Acción mensajeros AUMENTAN SECRECIÓN INHIBEN SECRECIÓN NE SIH VIP PGE AMPc AMPc ACh Sust. P Cai GUANILINA GMPc X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2014 ULA

* *** Sec. Cloro Sec. Cloro Regulación Toxinas bacterianas Secreción Cl- VIP, PG: AMPc, Guanilina: GMPc + ACh, Sust. P, 5-HT, Ac. Biliares: Ca++ Muchos agentes: Nucleótidos cíclicos Péptidos, PGs Mediadores inmunes e inflamatorios Sec. Cloro Toxinas bacterianas Tx V. cholerae: AMPc Tx E. coli: GMPc “Mimetismo molecular” Tx C. difficile: Ca++ Sec. Cloro X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

* *** NORMAL DIARREA SECRETORA Cl- 1. Cloro AMPc: Inhibe Abs. Na+Cl- Absorción * NaCl * Na+-nutrientes * *** II. SECRECIÓN ELECTROLITOS Vellosidad 1. Cloro NORMAL Cripta NaCl DIARREA SECRETORA Cl- Absorción Nutrientes Conservada AMPc: Aumenta secreción Cl- Inhibe Abs. Na+Cl- No afecta Abs. Na+-nutrientes Cl- X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA K. M. Barrett. Gastrointestinal Physiology. Lange Physiology Series. McGraw-Hill, 2006.

* LUZ K+ Íleon, colon 2. Potasio Aldosterona H+ Absorción-secreción K+ II. SECRECIÓN ELECTROLITOS * K+ 2. Potasio H+ ATP asa Absorción-secreción K+ NO es determinante en el mov. de agua Colon distal K+ Aldosterona Con ingesta K+ aumenta actividad bomba Na+-K+ para perder K+ por difusión a la luz Na+ K+ K+ X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** II. SECRECIÓN ELECTROLITOS LUZ ÍLEON -COLON PLASMA 2. Potasio K+ Na+ Na+ y K+ en la luz están a la inversa que en plasma Pero se mantiene la Isoosmolaridad! Se rescata 99,5% de Na+ en la luz intestinal! Na+ K+ Secreción K+ Absorción Na+ X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

* LUZ Íleon, colon 3. Bicarbonato Neutraliza acidez producida por II. SECRECIÓN ELECTROLITOS * microorganismos 3. Bicarbonato HCO3- Intercambiador apical de aniones Neutraliza acidez producida por Bacterias! H2CO3 AC CO2 + H2O X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

II. SECRECIÓN ELECTROLITOS Cloro Potasio Bicarbonato Diarrea Secretora X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

* 4. Diarrea NORMAL 8.5 L Disfunción INTESTINO Disfunción COLON 10 L Volumen absorbido 8.5 L 1.5 L 1.5 L 1.4 L 0.1 L X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

* 4. Diarrea NORMAL 10 L 8.5 L 1.5 L 1.5 L 0.1 L 1.5 L Disfunción INTESTINO Disfunción COLON 10 L 10 L Volumen absorbido Volumen absorbido 8.5 L 4.5 L 1.5 L 5.5 L 1.5 L 5.5 L 4 L 1.4 L 0.1 L 1.5 L X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

**** 4. Diarrea NORMAL 1.5 L 5.5 L 1.5 L 1.5 L 1.5 L 1.0 L 0.1 L 1.5 L Disfunción INTESTINO Disfunción COLON Volumen absorbido Volumen absorbido Volumen absorbido 8.5 L 4.5 L 8.5 L 1.5 L 5.5 L 1.5 L 1.5 L 4 L 1.5 L 1.0 L 1.4 L 5.5 L 0.1 L 1.5 L 0.5 L X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

**** 4. Diarrea secretora II. SECRECIÓN ELECTROLITOS **** 4. Diarrea secretora Secreción excesiva de Cl- con pérdida de líquido que excede la capacidad de absorción intestinal Causada por microorganismos que activan secreción de Cl- X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** 4. Diarrea secretora Vibrio cholerae Escherichia coli II. SECRECIÓN ELECTROLITOS *** 4. Diarrea secretora Vibrio cholerae Escherichia coli Clostridium difficile Rotavirus X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

EVACUACIONES LÍQUIDAS FRECUENTES **** ¿QUÉ ocurre en la DIARREA SECRETORA? Microorganismos y toxinas Activan Secreción de Cloro Canales de Cloro ABIERTOS Pérdidas de AGUA y ELECTROLITOS EVACUACIONES LÍQUIDAS FRECUENTES X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

* *** Cl- LUZ V. cholerae Na+ H2O Enterocito 4. Diarrea secretora criptas * *** 4. Diarrea secretora LUZ V. cholerae AMPc: *Aumenta secreción Cl- Pérdida Na+, H20 *Inhibe Abs. Electroneutra NaCl (inhibe NHE) Cl- R.GMP1 Tx. CÓLERA HORMONAS NT VIP Na+ H2O SANGRE X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

* ** Cl- LUZ 4. Diarrea Tx. Cólera secretora Mec. Acción Tx. Cólera . 5 subuni B . 1 subuni A catalítica * ** LUZ Mec. Acción Tx. Cólera V. cholerae Tx. CÓLERA Cl- Gangliósido GM1 receptor Sub B media entrada endosomal Sub A Sub A cataliza ADP ribosilación de PGs PGs activa AC Aumento AMPc activa PKA Fosforila canal Cl- que se abre PKA SubA AMPc AC Prot G http://medchrome.com/basic-science/microbiology/vibrio-cholera-cholera/ SANGRE X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Inhibe actividad GTPasa 4. Diarrea secretora **** V. cholerae Tx. cholerae Receptor GMP1 Sub A Tx se trasloca al interior enterocito Subunidad A cataliza ADP ribosilación subunidad a de PGs Inhibe actividad GTPasa de subunidad a X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Cataliza transferencia de ribosa de ADP 4. Diarrea secretora **** Toxina cólera Subunidad A V. cholerae Cataliza transferencia de ribosa de ADP a la subunidad a de PGs Inhibe la actividad GTPasa de la subunidad a PGs activada persistentemente Aumento AMPc Activa PKA Inhibe Absorción NaCl Fosforilización Canal Cl- NO se absorbe: Na+, Cl-, H20 Abre canal Cl- Pérdida Cl-, Na+, H20 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

**** OK! Afectados! Acción Toxina LUZ Vibrio cholerae AC * Aumenta 4. Diarrea secretora **** Acción Toxina Vibrio cholerae LUZ OK! TOXINA AC (+) * Aumenta secreción Cl- * Inhibe absorción electroneutra NaCl (-) Afectados! Intersticio X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** 4. Diarrea secretora Acción Toxina Vibrio cholerae La toxina se enlaza a un receptor, cataliza ADP ribosilación en subunidad a de PGs Inhibe la actividad GTPasa, la PGs queda activada y genera aumento sostenido de AMPc. ABRE CANAL Cl- INHIBE COTRANSPORTE NaCl PÉRDIDAS MASIVAS AGUA ELECTROLITOS X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

**** * Aumenta secreción a la luz de: 4. Diarrea secretora **** Acción Toxina Vibrio cholerae V. cholerae * Aumenta secreción a la luz de: 1. Cloro 2. Sodio que sigue al cloro 3. Agua que sigue al sodio y cloro * Disminuye absorción de sodio y cloro por inhibición del Cotransporte sodio-cloro Gran pérdida de Cl-, Na+ y agua 5-10 litros/día 1 litro/hora!!!! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

El Vibrio cholerae NO infecta la mucosa!! 4. Diarrea secretora Acción Toxina Vibrio cholerae El Vibrio cholerae NO infecta la mucosa!! V. cholerae tiene dos bacteriófagos: * uno codifica la toxina !!! * otro codifica receptor para el primer fago!!! La Virulencia de la bacteria depende de la interacción entre dos fagos!! Karoolis et al. Nature may 27, 1999 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

“Mimetismo Molecular” Acción Tx bacterianas 4. Diarrea secretora *** Escherichia. coli Clostridium difficile Diarrea del viajero Toxina enlaza receptor de guanilina en enterocito y aumenta secreción Cl- vía GMPc “Mimetismo Molecular” Infecciones hospitalarias Toxina aumenta secreción Cl- vía Ca++ X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** Vs. Gap osmolar fecal (GOF) Normal: 50 - 100 mOs/L Diarrea Osmótica II. SECRECIÓN ELECTROLITOS ** Diarrea Secretora Vs Osmótica Gap osmolar fecal (GOF) = Osmolaridad del plasma – [2 x (Na+ f + K+ f)] = 290 – [2 x (Na+ f + K+ f)] (Na+ fecal) = 30 mEq/L (K+ fecal) = 70 mEq/L Normal: 50 - 100 mOs/L Diarrea Osmótica GOF: > 100 mOs/L Diarrea Secretora GOF: < 50 mOs/L Vs. Se pierden partículas osmóticamente activas no electrolitos Se pierden electrolitos X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** D. SECRETORA D. OSMÓTICA Gap Osmolar Fecal <50 mOs/L Diarrea Secretora Vs Osmótica *** D. SECRETORA D. OSMÓTICA GOF pequeño HCO3- Osmoles No medidos (gap) GOF grande Cl- K+ 70 mEq/L Na+ 70 mEq/L 15 mEq/L 15 mEq/L Gap Osmolar Fecal <50 mOs/L > 100mOs/L X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2015 ULA

II. SECRECIÓN ELECTROLITOS Cloro Potasio Bicarbonato Diarrea Secretora Tratamiento diarrea secretora X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

**** 5. Tratamiento Diarrea Secretora ¿por qué? Almidones resistentes II. SECRECIÓN ELECTROLITOS 5. Tratamiento Diarrea Secretora ¿por qué? Almidones resistentes a amilasa X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

**** 5. Tratamiento Diarrea Secretora Na+ H2O ¡Usar transportes II. SECRECIÓN ELECTROLITOS 5. Tratamiento Diarrea Secretora T. AFECTADOS Secr. de Cl- Abs. Electroneutra NaCl Aumenta Na+ H2O Disminuye Cotransp. Na+-GLU Bomba Na+-K+ T. No afectados ¡Usar transportes CONSERVADOS! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

almidones no absorbibles II. SECRECIÓN ELECTROLITOS *** 5. Tratamiento Diarrea Secretora GLUCOSA Solución ORAL OMS (mmol/L) Glucosa 111 Sodio 90 Cloro 80 Potasio 20 Bicarbonato 30 Na+ Na+ H2O Na+ Más almidones no absorbibles (A. grasos cad. corta) Favorecen abs. sodio X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Solución Rehidratación *** II. SECRECIÓN ELECTROLITOS 5. Tratamiento Diarrea Secretora GLUCOSA GLUCOSA Solución Rehidratación 1 litro agua potable 3 cucharadas azúcar ½ cucharadita sal ½ cucharadita bicarbonato Na+ Na+ H2O Na+ www.mayoclinic.com Ahora se recomienda hacerla la solución hipoosmolar para disminuir volumen evacuaciones Añadir 10-20 mg Zinc para reducir frecuencia y duración diarrea en niños. No esta claro el mecanismo. Pero in vitro inhibe el canal de K laterobasal. Indian J Pharmacol. 2011; 43: 232–235 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

hidrosolubles 1. Minerales 2. Vitaminas Vits B1, B2, B6 III ABSORCIÓN MINERALES VITAMINAS HIDROSOLUBLES 1. Minerales Calcio y hierro 2. Vitaminas hidrosolubles Vit B12, ácido fólico Vits B1, B2, B6 Niacina, ácido pantoténico Vit C X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** Calcio LUZ 1.MINERALES 30-80% 1. Ingesta Ingesta baja alta Duodeno 2. Canal Ca++ Duodeno Yeyuno-íleon Abs. Activa transcelular Calbindina Abs. Pasiva paracelular Tasa limitante A favor de gradiente En contra de gradiente Bomba Ca++ ATPasa metabolito Vit D (riñón) X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** Acidez gástrica Ca a Ca++ Calcio Disminuyen la absorción de calcio: 1. MINERALES Acidez gástrica Ca a Ca++ ** Calcio TRP26 Canal Ca++ apical Disminuyen la absorción de calcio: Disminución Vit D Disminución PTH Gastrectomía Calbindina Hormona paratiroidea PTH activa Vit D en riñón a 1,25 dihidroxicolecalciferol que aumenta transcripción de transportadores Bomba Ca++ X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** Acidez gástrica Fe+++ a Fe++ Hierro Luz 1. MINERALES duodeno Sangre Ferrireductasa m. apical Transportador bimetal Mucho hierro Se almacena y se pierde al descamarse enterocitos Poco hierro Pasa a la sangre Ferritina Depósito Ferroportina Exceso: depósitos tóxicos hemocromatosis Déficit: anemia microcítica hipocrómica Sangre Transferrina X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** ÍLEON Vitamina B12 Cobalamina Macromolécula no digerible HIDROSOLUBLES DIETA Vitamina B12 Cobalamina ESTÓMAGO Ácido Macromolécula no digerible poco soluble en grasa ¡Necesita transporte! Tripsina pH alcalino DUODENO ÍLEON Es sintetizada solo por bacterias y archaeas X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** Vitamina B12 Vit B12-proteína FI Estómago Duodeno Íleon 2. VIT. HIDROSOLUBLES Vit B12-proteína Vitamina B12 Vit B12 FI Estómago Duodeno FI-Vit B12 Íleon FI-Vit B12 Receptor FI-Vit B12 Enterocito Vit B12-TCII Circulación TCII: transcobalamina II X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** Ausencia de Vit B12 Vitamina B12 Falta de Ingesta Falta de III ABS. MINERALES VIT. HIDROSOLUBLES ** Ausencia de Vit B12 Vitamina B12 Falta de Ingesta Falta de Factor Intrínseco S. Asa Ciega (bacterias) Enf. Celíaca Gastrectomía Enf. Autoinmune contra c. parietales “Anemia perniciosa” ovalocitos Neutrófilos polisegmentados Lengua depapilada Anemia megaloblástica X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Cotransporte Na+ - Vits. HIDROSOLUBLES ** Vit. B1, B2, B6 Niacina Biotina Vit C Cotransporte Na+ - Vits. yeyuno * ¿Qué otras cosas se absorben en íleon distal? íleon Vit. C sangre X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Ácido fólico Coenzima para Síntesis ADN LUZ EPITELIO SANGRE 2. VIT. HIDROSOLUBLES Ácido fólico Coenzima para Síntesis ADN LUZ EPITELIO SANGRE Pteroil glutamato hidroxilasa Enz. M. apical X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

**** ABSORCIÓN INTESTINAL H2O Na+ Cl- HCO3- K+ Ca++ Fe++ DUODENO YEYUNO YEYUNO ÍLEON ÍLEON COLON COLON H2O Na+ Cl- HCO3- K+ Ca++ Fe++ X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

* * ** ABSORCIÓN SECRECIÓN Absorción SODIO Secreción CLORO Intestinal ABSORCIÓN AGUA: todo intestino SODIO: todo intestino CLORO: todo pero más en yeyuno BICARBONATO: duodeno, yeyuno SECRECIÓN CLORO: íleon, colon POTASIO: íleon, colon BICARBONATO: duodeno, íleon, colon Absorción SODIO lo más importante para ¡Absorción de AGUA!! Secreción CLORO lo más importante para ¡Secreción de AGUA!! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

**** ¿Dónde es mayor la Absorción? ¿Y la Secreción? Intestino Sup. DUODENO Ac. Grasos cadena larga Vit liposolubles e hidrosolubles Minerales Ca++ y Fe++ Nutrientes Electrolitos Vitaminas Minerales 1. Intestino Medio YEYUNO Monosacáridos Aminoácidos 2. ¿Y la Secreción? RN Intestino Inf. ÍLEON Vit B12, Vit C Sales Biliares Anticuerpos IgA RN 3. HCO3-: duodeno, íleon, colon K+: íleon, colon Cl-: yeyuno, íleon, colon Colon Na+ 4. X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

IV MALABSORCIÓN INTESTINAL Causas Enf. Celíaca, Patogenia Enf. Celíaca, Diagnóstico Enf. Celíaca,Tratamiento X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

¡¡NO se puede vivir SIN intestino delgado!!! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Enf. Celíaca o Sprue 1. CAUSAS Reducción ÁREA DE ABSORCIÓN IV MALABSORCIÓN INTESTINAL 1. CAUSAS Reducción ÁREA DE ABSORCIÓN Cirugía resección parcial Alt. GENÉTICAS Bioquímicas Enf. Celíaca o Sprue Alt. TRANSPORTE Transportador SGLT1 Defectos genéticos transportadores Na+/H+, Cl-/HCO3- Alt. DIGESTIÓN Déficits enzimáticos: Lactasa Falla pancreática Falla ciclo SB Exceso de acidez X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

En individuos susceptibles *** 2. Enf. Celíaca o Sprue Patogenia 1. Respuestas Inmunes al Proteína: Trigo Cebada Centeno Avena ¡Pero NO en maíz ni arroz! GLUTEN 2. En individuos susceptibles HLA DQ2- DQ8 Gliadenina TRATAMIENTO Péptidos antigénicos Eliminar Granos con gluten Respuesta inmune inflamación ATROFIA MUCOSA INTESTINAL Absorción normal MALABSORCIÓN X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

C. Dendríticas con HLA DQ2-8 *** IV. MALABSORCIÓN INTESTINAL AMBIENTE Gluten dieta Digestión gluten 2. Enf. Celíaca Patogenia + Péptido G 33MER Aumento permedabilidad Lámina propia Enz tTGasa GENÉTICA C. Dendríticas con HLA DQ2-8 captan G 33MER Presentación antígenos a linfocitos T Activación linfocitos Señal ataque ENFERMEDAD Destrucción vellosidades X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

3. Enf.Celíaca Síntomas y signos Diagnóstico DEFICIT DE GRASA Diarrea/flatulencia ESTEATORREA Dolor abdominal Pérdida de ácidos grasos (heces) DEFICIT AA Y CH Pérdida de peso/ debilidad Disminución de proteínas, edema Creatorrea DEFICIT VITAMINAS – MINERALES Hidrosolubles, Anemia megaloblástica (Vit B12) Liposolubles, Hemorragias (Vit K) Pérdida de calcio: osteoporosis Pérdida de hierro: anemia ferropénica X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Glositis atrófica 3. Enf.Celíaca Síntomas y signos Diagnóstico IV. MALABSORCIÓN INTESTINAL 3. Enf.Celíaca Síntomas y signos Diagnóstico Glositis atrófica N Engl J Med 2007;356:2547 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Atrofia mucosa intestinal, Pérdida de vellosidades y epitelio!!! IV MALABSORCIÓN INTESTINAL Laboratorio 3. Enf. Celíaca Diagnóstico Test de absorción Curvas planas de absorción de glucosa, d-xilosa, ac. grasos Sangre Disminución de proteínas y calcio Anemia Heces Pérdida de ac. grasos, TG, jabones BIOPSIA Atrofia mucosa intestinal, Pérdida de vellosidades y epitelio!!! X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

** Atrofia mucosa Destrucción Vellosidades Infiltración linfocitos IV. MALABSORCIÓN INTESTINAL 3. Enf. Celíaca Diagnóstico Atrofia mucosa Destrucción Vellosidades Infiltración linfocitos Normal Atrofia mucosa X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*** Dieta sin gluten Biopsia: Atrofia Mucosa intestinal 4. Enf. Celíaca Tratamiento N N Biopsia: Atrofia Mucosa intestinal E E N E estomatitis Curvas planas absorción Abs Prot. Abs Ac. Grasos osteoporosis Anemias macro y microcítica Grasa heces TG, a. grasos jabones delgadez tetania hipocalcemia E E distensión abdominal deshidratación N N equímosis Ac. grasos en heces Esteatorrea Sprue tropical Dieta sin gluten edema Grasa (heces) Enf. celíaca X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

*tTG asa: transglutaminasa tisular 1. Gluten péptidos 4. Enf. Celíaca Tratamiento 1. Enteropeptidasa Bacteriana 2. Inhibidores de tTGasa 3. Moduladores de c. Dendríticas 4. Modificación genética del trigo Infección Estrés químico o mecánico Posibles intervenciones terapéuticas Aumento permeabilidad Células Inflamatorias Fibroblastos, Epiteliales Deamidación de Gluten tTGasa* 4. 2. Gluten deamidado Destrucción mucosa C. dendrítica HLA DQ2-8 3. Cel. T Producción de anticuerpos al gluten y a tTGasa Cel. “B” *tTG asa: transglutaminasa tisular Science 297: 2218, 2002 X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA

Colon Fisiología del Aparato Digestivo Introducción Regulación neurohumoral Boca-esófago Estómago Páncreas Hígado Intestino delgado Digestión Absorción nutrientes Absorción agua, vitaminas y minerales Colon X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2017 ULA