ENFERMEDAD RENAL CRONICA,CLASIFICACION Y DETERMINACION DEL FG Matias bina, instituto de urologia y nefrologia, rio iv

Enfermedad Renal Crónica Daño Estructural o Funcional > 3 meses Alteración del FG Sedimento activo Proteinuria Alteración en imágenes Aún sin alteración en el filtrado hay daño cardiovascular

Enfermedad Renal Crónica Problema de salud Pública TSR 28788 pacientes Presupuesto de aps de la ciudad de córdoba: 500 millones (para 1,5 millones de habitantes) Incidencia anual en aumento >6% 2 mil Millones/año Prevalencia DUPLICADA En la última década -INCUCAI 2015-

Enfermedad Renal Crónica 17% de la población 1 paciente en Estadío V 100 En Estadios II, III, IV Según el registro de ERC del Incucai, al 2012 el 17% de la población< 20 años padecía algún tipo de ERC (la prevalencia de diabetes en argentina es 8,5%). Seguro hoy ustedes atendieron algún paciente con ERC. Por cada paciente en TSR hay 100 en estadios II, III, IV… qué es lo mas probable que les suceda??? Que no se diagnostique… que se enferme o muera de causas cardiovasculares. INCUCAI 2014

Por cada diabético que diagnosticamos… Se pierde 1. Por cada hipertenso que diagnosticamos… Se pierden 3. Por cada Enfermo Renal Crónico que diagnosticamos… Se pierden 50.

Heart Outcomes and Prevention Evaluation (HOPE) La incidencia de muerte de cualquier causa es muy superior a la incidencia de necesidad de TSR inclusive en estadios avanzados de ERC Heart Outcomes and Prevention Evaluation (HOPE)

Hypertension Optimal Treatment (HOT) Factores de riesgo CV Hypertension Optimal Treatment (HOT) Incidencia de eventos cardiovasculares por 1.000 pacientes/año según la presencia (columnas negras) o ausencia (columnas grises) de determinados factores de riesgo en los pacientes incluidos en el estudio HOT. El riesgo relativo ocasionado por la presencia de insuficiencia renal fue superior al conferido por factores de riesgo cardiovascular clásicos como el sexo masculino, el tabaquismo, la diabetes, la hipercolesterolemia e, incluso, el antecedente personal de enfermedad coronaria. antecedente personal de enfermedad coronaria. HOT, Hypertension Optimal Treatment. Zanchetti y cols

PORQUE VALORAR LA FUNCION RENAL DIAGNOSTICAR Y ESTADIFICAR ERC ESTRATIFICAR GRUPOS DE RIESGO IMPLEMENTAR MEDIDAS DE PREVENCION Y/O TRATAMIENTO DERIVAR EN FORMA TEMPRANA AL NEFROLOGO

CUANDO DERIVAR AL NEFROLOGO???

MEDIR VS ESTIMAR LA FUNCION RENAL

CLEARENCE CAPACIDAD DE DEPURAR UNA SUSTANCIA PLASMATICA EN UN LIMITE DE TIEMPO. Lo ideal es una sustancia atoxica,que filtre libremente, no secretada ni reabsorbida en los tubulos renales, y no presenta cambios con la excrecion.

Inulina ideal….. Radioisótopos ideal y gold standard Sustancias disponibles de formación endógena, que se filtren y no se modifiquen por los túbulos

ESTIMAR FUNCION RENAL CREATININA CLEARENCE DE CREATININA FORMULAS CISTATINA C

• La concentración sérica de creatinina es la medida habitualmente utilizada para evaluar la función renal, sin embargo está afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, múltiples interferencias analíticas e importantes problemas de estandarización. • La concentración sérica de creatinina presenta variaciones importantes en función de: •Edad •Sexo •Etnia •Masa muscular •Tipo de dieta La relación entre la concentración sérica de creatinina y el FG no es lineal sino hiperbólica, lo que se traduce en una baja sensibilidad diagnóstica en la detección de ERC.: Se precisan descensos del FG de al menos el 50% para que la concentración sérica de creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia. . La evaluación de la función renal no debe basarse únicamente en los resultados de la concentración sérica de creatinina (nivel de evidencia A). Factores de variabilidad biológica y las interferencias analiticas La concentración depende de… Para que la creatinina se eleve por encima del valor de referencia tiene que caer el 50% delFG…. BAJA SENSIBILIDAD

Porque no usar solo creatinina?

CLEARNCE DE CREATININA CON ORINA DE 24 HS Creatinina u x volumen u / creatinina p Procedimiento engorroso para el paciente, errores frecuentes en la recoleccion, secrecion tubular que aumenta con el daño.

Ecuación MDRD: Rendimiento Puede subestimar el FG en ERC estadio 1 Puede sobrestimar el FG en ERC estadios 4-5 4 Estudios en pacientes con ERC: diferencias medias encontradas: -5,5 ml/min hasta +0.9 ml/min/1.73m2 Comparación del filtrado estimado estimado por MDRD con el gold standart (radioisótopos). las diferencias son de 5 ml alrededor del GS. Los datos se dispersan en el estadío I y V Levey et al., Ann Int Med, 1999 22 22

Documento SAN, CUBRA, FAB- 2010 Recomendación La estimación de Filtrado Glomerular debe realizarse en función de fórmulas en base a la creatinina sérica. La sociedad Argentina de Nefrología (SAN) y la Soc. Internacional de Nefrología (ISN) recomiendan informar FG en función de MDRD 4 y sólo cuando éste sea < 60 ml/min. Documento SAN, CUBRA, FAB- 2010

Detección precoz de Enfermedad Renal Crónica Early detection of Chronic Kidney Disease. Multidisciplinary document Para la detección de ERC se recomienda: 1) Estimar la VFG utilizando la ecuación MDRD-4 asociada a Crp (fuerza de recomendación C). 2) Informar valores de más de 60 mL/min/1,73 m2 sólo como “mayor de 60” y los valores menores de 60, como el número exacto obtenido; 3) Excluir en sistemas con cálculos automáticos las situaciones que limitan el uso de la ecuación

RECOMENDACIONES Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias: • Peso corporal extremo: índice de masa corporal (IMC) inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2. • Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina) • Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis). • Insuficiencia renal aguda. • Embarazo. • Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis. • Estudio de potenciales donantes de riñón. • Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación por vía renal. En estos casos se recomienda la utilización de otros métodos para estimar el FG, como el aclaramiento de creatinina convencional (orina de 24 horas) o métodos isotópicos.

las nuevas guías KDIGO 20126 sugieren la medida de cistatina C en adultos con FG entre 45 y 59 ml/min/1,73 m2, sin otros marcadores de lesión renal, si se requiere una confirmación diagnóstica de ERC. Se debería usar entonces la ecuación CKD- EPI para cistatina C recientemente publicada6.  

CONCLUSION - La Enfermedad Renal es un importante factor de riesgo cardiovascular. - La detecciòn oportuna modifica la progresiòn de la enfermedad. - La determinaciòn de FG debe realizarse con fòrmulas (MDRD- CKD EPI) y creatinina estandarizada. - Es importante conocer en que situaciones no se deberian utilizar las formulas. - A la determinaciòn de FG debe siempre agregarse la determinaciòn de proteìnas en orina.

MUCHAS GRACIAS !!!!!!