Enfermedad de cambios mínimos Viviana Navarro

Generalidades Enfermedad glomerular asociada a sd nefrótico que es usualmente sensible a esteroides. "Mínimos" se refiere a cambios ultraestructurales que se ven únicamente por ME y no necesariamente traducen benignidad. "Transicional" asociación bien comprobada con GEFS Síndrome nefrótico severo + LRA Sd nefrótico en niños: 70% Predominante en hombres 2-7 /100000 por año 10-15% en adultos Recurrencias en 80% de los casos, con buena respuesta a esteroides (niños) Cronicidad es común Diferenciar en realacion con resp tratamiento GEFS y nefropatia IgM

Generalidades Mortalidad alta previamente por: infecciones y trombosis 30% a los 2 años Histológica No lesiones glomerulares en la ML, IF negativa, fusión de los pedicelos a la MBG sin evidencia de depósitos electrodensos en ME Anos atras

Factores asociados

Clasificación Confirmación biopsia Muy frecuente < 18 años Responden a esteroides Resistente a esteroides No requiere Bx (SOLO fallo esteroides)

Patogénesis 1974. Alteración en inmunidad celular (cel T) Ausencia de Ig y complemento en biopsias Alteración sistema inmune Aumento en niveles de IL-2, IL-13 Citoquinas cambio en la carga negativa a nivel de heparan sulfato glicosaminoglicanos a nivel de la MBG Inmunidad innata Inmunidad adaptativa Disrrupción del DF por cambiós producidos en el podocito No respuesta humoral . En sarampion y en linfoma Il-3 en pacientes con LH y con alergia

Fusión del pedicelos

CD80 Co-estimuladora de CPA Alteración en el DF (podocito) Podocito expresa CD80 al exponerse a LPS y toxinas ( aminonucleósidos) Favorece su expresión IL-13, LPS con activación de TLR-4 lo cual se ha asociado con cambio conformación del podocito Anormalidad en los Treg por inhibición expresión de CTLA-4 Aumento en la excresion urinaria en los pacientes con recaída No se ha visto que ocurra en GEFS No se ha logrado demostrar una excresion urinaria tan alta en otras patologias glomerulares

Clínica Edema significativo de rápido inicio Diarrea, Hipoalbuminuria, hiperlipidemia PA elevadas en niños 14-20% LRA en adultos 20-25% en especial en pacientes de edad avanzada, HTA, severa hipoalbuminemia y proteinuria Adulto: alta incidencia de reacídas Rara progresión a ERC Hipovolmeia y activacion del eje RAA

Diagnóstico diferencial Evidencia histológica de hipercelularidad mesangial en ECM se relaciona con resistencia a esteroides Correlación entre paso evolutivo de ECM a GEFS Dx diferencial: GEFS y nefropatía por IgM

Evolución clínica Curso de remisión-recaída más frecuente niños Recaídas hasta 50% casos asociado disminución esteroides Sin recaídas 6 meses post disminución esteroides evolucionan bien en remisión 75% a 3 años y hasta 80% a los 10 años

Tratamiento

Generalidades Disminución ingesta de sal Precaución con el uso de diuréticos Tx hiperlipidemia Profilaxis de trombosis (proteinuria > 10 g/24h y/o albúmina menor 2.5)

Recaídas frecuentes y esteroides dependientes

Tx adicional

Nuevas terapéuticas

Rituximab Estudios pequeños han demostrado que el uso de rituximab se asocia con remisión en pacientes con múltiples recaídas y dependientes de esteroides

Rituximab Estabilización del citoesqueleto del podocito Prevención de apoptosis Modulación de la función podocitaria Acción directa sobre los Treg

Pacientes esteroide dependientes y ECM 29 meses seguimiento 17 pacientes

Se ha demostrado que Rituximab es efectivo y seguro para mantener remisión y prevención de recaidas sin utilización de otros medicamentos por 9-12 meses. Estudios comparativos con ciclofosfamida y ICN

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