INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN PEDIATRÍA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CLÍNICA INTEGRAL VIII INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN PEDIATRÍA

DEFINICIÓN Es toda infección bacteriana de los tejidos que conforman las estructuras urinarias a cualquier nivel, sobrepasando la capacidad invasiva del individuo afectado.

INTRODUCCIÓN VIAS URINARIAS Son los componentes anatómicos que constituyen el aparato urinario desde la formación, viaje, almacén y expulsión de la orina.

RIÑÓN. CAVIDADES RENALES. *CALICES MENORES. *CALICES MAYORES. VIAS URINARIAS SUPERIORES VIAS URINARIAS INFERIORES RIÑÓN. CAVIDADES RENALES. *CALICES MENORES. *CALICES MAYORES. *PELVIS RENAL. URETEROS VEJIGA URETRA.

VIAS URINARIAS SUPERIORES Se llama vías urinarias superiores a todo el sistema anatómico desde donde se forma y viaja la orina, lo conforman:

RIÑONES Forma de fríjol. Localizado a cada lado de la columna vertebral, en la cavidad abdominal dentro del espacio retroperitoneal. Cada riñón tiene un peso aproximado de 25g en recién nacido,35g al año,92gr a los 12 años y 150g en promedio en la edad adulta. (Talla en cm.)X (0.057) +(82.646)=Tamaño ideal del riñón.

CAVIDADES RENALES CALICES MENORES CALICES MAYORES Ubicadas dentro del riñón Forma “bolsa tubular” Existen ocho. Forma las cálices mayores. Ubicadas dentro del riñón. Formaciones “huecas tubulares” Existen dos a cinco. Forman la pelvicilla renal.

Estructura única (en cada riñón) Forma de embudo PELVICILLA RENAL Estructura única (en cada riñón) Forma de embudo Localiza en la parte posterior del hilio renal El vértice se continúa con el uretero La base con los cálices mayores.

URETEROS Par de conductos ( pelvicilla renal hasta la unión ureterovesical.) De longitud variable (19cm en niños y 30cm en adultos). Su diámetro es de 3mm en niños y 5mm en adultos. Estrechamientos normales: *SUPERIOR. *MEDIO. *INFERIOR.

PRIMER ESTRECHAMIENTO SEGUNDO ESTRECHAMIENTO TERCER ESTRECHAMIENTO

VIAS URINARIAS INFERIORES Se llama vías urinarias inferiores al sistema que almacena y elimina la orina ,lo conforman:

VEJIGA Órgano sirve como receptáculo para la orina. La situación en el lactante y el niño es más alta. Llena ( globosa.). Vacía (tetraedro.) Vértice AS.-Se fija el uraco. Vértice AI .-Corresponde al orificio de la uretra . Ángulos SE .-Correspondientes al punto de llegada de los ureteros. Capacidad fisiológica es de 300-350ml,en tanto que en niños es aproximadamente el 60%.

URETRA. Conducto Por el cual la orina es llevada al exterior después de permanecer en la vejiga.

FEMENINA MASCULINA Es mas corta Vejiga - orificio uretral externo o/ meato uretral. Localizado en región vulvar por detrás del clítoris y la línea media. Es más larga. Se divide en: *Prostática. *Membranosa. *Esponjosa

Las vías urinarias son ESTÉRILES. Mecanismos que mantienen su esterilidad. Acidez de la orina. Flujo libre de orina. Mecanismo de vaciamiento normal. Esfínteres ureterovesicales, y uretral intactos. Barreras inmunitarias. La mucosa.

EPIDEMIOLOGIA Las infecciones de vías urinarias (IVU) se encuentran entre los problemas clínicos más comunes de la práctica pediátrica.

INCIDENCIA La edad. El sexo. Factores culturales educacionales y socioeconómicos. Higiene ambiental. los recursos de infraestructura básica.

IVU - BACTERIURIA BACTERIURIA La presencia de bacterias en orina. Significado patológico UROCULTIVO mayor o igual a 100mil unidades formadoras de colonias bacterianas por milímetro de orina.

EDAD PORCENTAJE FEMENINO MASCULINO Neonatos 2% + - Lactantes 1% = Preescolar 5% Escolar 8%

CASIFICACION DE IVU IVU ALTAS IVU BAJAS -GLOMERULONEFRITIS. -PIELONEFRITIS. -CISTITIS. -URETRITIS.

ETIOPATOGENIA

Edad y género Flora intestinal, 93% gramnegativos, 6% cocos grampositivos y 1% por levaduras, virus, protozoarios y parásitos. 80% Escherichia coli Otros Klebsiella y Proteus mirabilis

Hospital General de México: Periodo neonatal 1% de los varones y en 2% de las mujeres. Prematuros la bacteriuria asintomática es de 3%. En 0.1% a 0.9% en los niños y 2% a 5% en las niñas en edad escolar.

Factores predisponentes Factores del huésped: Patología urinaria congénita. Displasias, hipospadias y enfermedades quísticas. Patología urinaria adquirida. a) Renal. -Traumatismo (lesiones, cirugía, biopsia). -Obstrucción (hidronefrosis, intrarrenal)

Factores predisponentes - Metabólica (acidosis tubular, nefropatía hipokalémica, nefrocalcinosis) -Tóxica (nefropatía intersticial secundaria a drogas). -Inmunología (glomerulonefritis, síndrome nefrético Cateterismo

I. Alteración estructural -Congénitas (valvas, estenosis del meato) b) Extrarrenal I. Alteración estructural -Congénitas (valvas, estenosis del meato) -Adquiridas (cálculos, estreñimiento, embarazo) II. Alteración funcional -Reflujo uretrovesical -Reflujo vesicoureteral -Vejiga neurógena

Reflujo vesicoureteral Se puede presentar en tos, interrupción voluntaria de la micción, retardo en vaciamiento vesical, o bien por disfunción del cuello vesical o de la uretra. Entre 5 y 7% de las niñas menores de 15 años tendrán una infección urinaria.

Factores bacterianos Capacidad adhesiva PARENQUIMA RENAL PILIS Epitelio celular PARENQUIMA RENAL

Células inflamatorias Modificación permanente de la función renal Radicales O2, OH y H2O2 y enzimas lisosómicas Daño a tejidos y formación de cicatrices

Reflujo intrarrenal de bacterias Agregación de granulocitos Endotoxinas bacterianas Obstrucción capilar Quimiotaxis (granulocitos) Muerte bacteriana Isquemia renal Fagocitosis de bacterias Reperfusión Liberación de superóxido Muerte de las células tubulares Inflamación intesrticial CICATRIZ RENAL

CLASIFICACIÓN PIELONEFRITIS CRÓNICA PIELONEFRITIS AGUDA Cicatrización pielonefrítica CISTITIS BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Cultivo de orina positivo en un niño sin manifestaciones de infección y es exclusivo en niños.

CUADRO CLÍNICO

IVU asintomática 60 % de los casos Más frecuente en mayores de 5 años, en recidivas y en infección crónica

IVU sintomática Manifestaciones de acuerdo con el grupo de edad, el tiempo de evolución y la localización

Recién nacido Manifestaciones inespecíficas o referidas a otros sistemas: Distermia rechazo al alimento Irritabilidad Letargia Ictericia vómito

Exploración física Hepatoesplenomegalia, Tumoración abdominal Sintomatología de sepsis Fiebre persistente o recurrente sin causa aparente, Hiporexia Irritabilidad Letargia Vómito Diarrea

Lactancia Fiebre persistente o recurrente sin causa aparente, Hiporexia Irritabilidad Letargia Vómito Diarrea

Detención del crecimiento y desarrollo Palidez o cianosis Ictericia Cambios en calibre y fuerza del chorro urinario Goteo urinario Constante humedad del pañal Orina fétida.

Exploración Física Edema palpebral Dolor Tumoración abdominal

Preescolares y Escolares Manifestaciones clínicas más evidentes: Disuria Polaquiuria Urgencia urinaria Enuresis secundaria Dolor lumbar Dolor abdominal y/o de flancos Náusea Vómito Fiebre y escalofrío.

Adolescentes y Adultos: La infección urinaria con implicación renal puede ser aguda o crónica

Infección urinaria aguda Fiebre con escalofrío Náuseas Vómito Dolor lumbar Dolor abdominal o de flancos Disuria Polaquiuria Poliuria Nicturia

Infección urinaria crónica Febrícula Fatiga Hiporexia Pérdida de peso Cefalea Dolor lumbar Anemia Hipertensión Oliguria Nicturia

Formas de recurrencia Recaída Ocurre generalmente cuando la bacteriuria es renal Se produce habitualmente dentro de la primera semana después de la suspensión del tratamiento.

Reinfección Recurrencia de la infección por un microorganismo de diferente serotipo al que causó la infección previa Se presenta semanas o meses después del tratamiento de la infección previa La gran mayoría de recurrencias de infecciones urinarias en pediatría son reinfecciones causadas por un microorganismo idéntico a los de la flora intestinal

Clasificación de IVU Complicadas No complicadas

  Criterios Complicadas No complicadas Edad Menos de 3 meses Más de 3 meses Síntomas generales + - Anomalías urológicas Fiebre Dolor de costado Masa abdominal o en los flancos Patógeno no común Hiperazoemia Leucocitosis Indicación radiográfica de obstrucción

Vías urinarias bajas (uretra y vejiga): El cuadro clínico de una IVU puede ser de uretritis, cistitis, pielitis o pielonefritis. Vías urinarias bajas (uretra y vejiga): Disuria polaquiuria y tenesmo vesical

Vías urinarias altas (pielitis, pielonefritis): Dolor lumbar o abdominal Localizado en los cuadrantes superiores Malestar general Fiebre

DIAGNÓSTICO.

DIAGNOSTICO. Hallazgos clínicos Manifestaciones clínicas Laboratorio Gabinete EGO Frotis de exudado Urocultivo Antibiograma Ultrasonograma Gammagrafia PIV CUGV Urografia excretora

RECOLECCION URINARIA Pacientes cooperadores Tres muestras Aseo genital MICCIÓN VOLUNTARIA: Pacientes cooperadores Tres muestras Aseo genital Toma de chorro medio

RECOLECCION URINARIA Seguimiento rutinario BOLSA DE PLÁSTICO Seguimiento rutinario Vaciamiento vesical incontrolado Tres muestras Fácil contaminación PUNCIÓN SUPRAPÚBICA Cualquier edad Vv involuntario

RECOLECCION URINARIA Severidad de la enf. Lesiones perineales y/o uretrales Resultados dudosos CATETERISMO VESICAL No efectuar lesiones uretrales Determina orina residual Favorece infecciones y traumas

DIAGNOSTICO. EGO. MACROSCOPICO MICROSCOPICO QUIMICO

DIAGNOSTICO. MACROSCOPICO COLOR: PAJIZO OLOR: MODERADO ASPECTO: TRANSPARENTE

DIAGNOSTICO. MICROSCOPICO DENSIDAD: 1.025 A 1.030 BACTERIAS: NINGUNA LEUCOCITOS: 0 a 3 PROTEINAS: NINGUNA ERITROCITOS: 0 a 3 CILINDROS: NINGUNO CEL EPITELIALES: ESCASAS CRISTALES: NINGUNO LEVADURAS: NINGUNA

DIAGNOSTICO. QUIMICO GLUCOSA BILIRRUBINA CETONAS SANGRE pH PROTEINAS UROBILINOGENO NITRITOS LEUCOCITOS DENSIDAD QUIMICO

INTERPRETACION| Color inflamación infección Olor fétido (E.C) MACROSCOPICO Color inflamación infección Olor fétido (E.C) Transparencia turbia (GR, GB, Bact)

INTERPRETACION| Densidad: hipostenuria: GMN y PN isostenuria: MICROSCOPICO Densidad: hipostenuria: GMN y PN isostenuria: Afeccion grave pH: alcalino: IBVU acido: TB

INTERPRETACION| Proteinas GMN aguda o crónica Celulas infección, inflamación, GMN, PN,TB GR=Hematuria GB=Inflamación Leucocitos+Cilindros=IVUA Cistitis Pielonefritis

INTERPRETACION| Cel epiteliales degeneración tubular Cilindros: Hialinos=Inflamación, traumatismo Epiteliales=IVUB Gruesos finos=IRA, PN Granulosos céreos=Nefropatia crónica Eritrociticos=Afección PR sp GMN Leucociticos=Nefritis lúpica, Inf. piógena

INTERPRETACION| Levaduras+parásitos=IVGU o cont. Ext OTROS COMPONENTES. Levaduras+parásitos=IVGU o cont. Ext EXAMEN QUIMICO Nitritos=Bacteriuria (sp 90%) poliuria, estafilococos, enterococos, PS Leucocituria=Inflamación Sangre Densidad=Infecc. UC+PR

INTERPRETACION| Pac con signos y síntomas infecciosos UROCULTIVO INDICACIONES: Pac con signos y síntomas infecciosos Pac insuf renal o HAS PRECAUCIONES Limpieza de la zona genital. No admn AM 72 hrs antes Transporte rápido. INTERPRETACIÓN 100,000 UFC

DIAGNOSTICO. Bacterias cubiertas por Ac Titulación de Ac séricos VSG OTROS ESTUDIOS. Bacterias cubiertas por Ac Titulación de Ac séricos VSG Hemocultivo Proteína C reactiva

PARÁMETROS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS: DIAGNOSTICO. PARÁMETROS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS: · Fiebre elevada sin foco > 38,5º. · VSG > 35 mm. · Proteína C reactiva >20 mg/dl o · Baja osmolaridad urinaria.

IMAGENOLOGIA INDICACIONES: .IVU 1a vez. .Anomalías genitourinarias. .Niñas con cinco años de edad IVU: Vaciamiento anormal Pobre desarrollo físico. HAS Examen genital, abdominal anormal. CC pielonefritis. Refract. A Tx

IMAGENOLOGIA obstrucción anomalias (VUI) Contorno renal Tamaño renal ULTRASONOGRAMA: obstrucción anomalias (VUI) Contorno renal Tamaño renal ANTES Y DESPUES DEL VACIAMIENTO RIÑON, URETERO Y VEJIGA

IMAGENOLOGIA Función renal Integridad del parénquima GAMMAGRAFÍA Función renal Integridad del parénquima Obstrucción funcional ADMS funcion tubular cicatrización renal

PIELOGRAFÍA INTRAVENOSA IMAGENOLOGIA PIELOGRAFÍA INTRAVENOSA USG no concluyente VUS +Rx simple abdominal Cicatrización parenquimatosa Función de Nefrona Trastornos parenquimatosos CG

CISTOURETROGRAMA DE VACIAMIENTO IMAGENOLOGIA CISTOURETROGRAMA DE VACIAMIENTO IVU+Alt. Estructural IVU febril Reflujo VU Contorno vesical Deteccion Valoración Diagnóstico

IMAGENOLOGIA Uropatia obstructiva Reflujo vesico-ureteral UROGRAFÍA EXCRETORA. Uropatia obstructiva Reflujo vesico-ureteral RN, lactantes y niños retrasarla 1 M desp de inf. Micción en gotas Hipertrofia vesical Masa abdominal

IMAGENOLOGIA CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL Sondeo uretra post, cuello vesical,vejiga, unión VU,ureteros Antes, durante y desp de micción.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Tuberculosis. Vulvitis. Vaginitis. Riñón hipoplásico o displásico Nefritis interstitial no bacteriana. Neoplasias. Fiebre de origen oscuro o de evolución prolongada.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Erradicación de la infección: Debe utilizarse un antibiótico durante un lapso de 10 a 14 días con acción sobre el germen aislado. Susceptibilidad Efecto tóxico Costo del medicamento Funcionamiento renal

TRATAMIENTO Practicar un urocultivo a las 72 horas de iniciado el tratamiento, que normará la conducta subsecuente junto con la respuesta clínica. Realizarse un nuevo urocultivo de control 3 a 5 días después de suspender el tratamiento;

TRATAMIENTO Debe vigilarse cada 1 a 4 meses durante 3 años. Una vez iniciado el tratamiento, debe cambiarse de antimicrobiano si a las 72 horas el cultivo persiste positivo o no hay mejoría clínica.

TRATAMIENTO En caso de persistencia de la infección debe practicarse sensibilidad antibiótica del germen aislado y utilizar el medicamento específico. Medidas complementarias: Acidificación urinaria con ácido ascórbico (250 a 500mg 3 veces por día) con la finalidad de disminuir el pH de la orina a 5 o menos e impedir la multiplicación bacteriana.

TRATAMIENTO Buena hidratación. Vaciamiento vesical frecuente. Higiene adecuada. Hospitalización de enfermos graves. En la infección por E. coli no complicada se recomienda el uso de sulfisoxazol o nitrofurantoína por 10 a 14 días.

TRATAMIENTO Antimicrobianos Dosis niños Dosis adultos Elección para: Dicloxacilina 100-200 mg/kg/día 2-4 g/día Estafilococo Ampicilina 100 mg/kg/día 4-6 g/día Proteus mirabilis Cefalosporinas Gentamicina 3-7 mg/kg/día 160-240 mg/día Proteus morgani, Vulgaris, rettgeri, Pseudomonas Amikacina 15 mg/kg/día 500 mg/día Klebsiella, E.coli, Serratia Sulfisoxazol 4-6 mg/día Enterobacterias TMP/SMZ 10-50 mg/kg/día Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/día Ac.Clavulánico/ Amoxicilina 50 mg/kg/día 1-2 g/día Bacterias productoras de betalactamasa

TRATAMIENTO Tratamiento empírico inicial en pacientes menores de 4 meses: asociación de ampicilina mas un aminoglucósido por vía parenteral hasta lograr la negativización de cultivos y la mejoría clínica. Duración del tratamiento es de 10 días como mínimo; en caso de pielonefritis los antibióticos deben aplicarse por vía parenteral durante 10 días por lo menos.

TRATAMIENTO En mayores de 4 meses se recomienda otro esquema: Pielonefritis Ampicilina 100 mg/kg/día en 3-4 dosis IV o IM + aminoglucósido 3 dosis Ampicílina + cefotaxima 100-150 mg/kg 3 dosis IV TMP/SMZ 8-40 mg/kg/día en 2 dosis VO

TRATAMIENTO Cistitis Sulfisoxazol 120-150 mg/kg/día 4 dosis VO Amoxicilina 50 mg/kg/día 2-3 dosis VO Cefalexina 50 mg/kg/día 2-3 dosis VO TMP/8MZ 8/40 mg/kg/día 2 dosis VO La duración de la terapia convencionalmente es de 7 a 10 días. En infección de vías urinarias in complicaciones, 3 a 7 días.

TRATAMIENTO Tratamiento corto: Una sola dosis de amoxicilina, ó 3 aplicaciones de 50 mg/kg/día TMP/SMZ en dosis de 10 mg/kg/día en 2 aplicaciones durante 4 días Gentamicina de 5 mg/kg en dosis única.

TRATAMIENTO Infecciones urinarias bajas. No haya malformaciones congénitas en el sistema urinario. Vigilancia del niño por medio de urocultivos No usarlo en infección de vías urinarias recurrente. No usarlo en menores de 6 años. No indicarlo en pacientes con enfermedad renal asociada.

TRATAMIENTO Prevención de recurrencias: Nitrofurantoína es el medicamento ideal para profilaxia de recurrencias a largo plazo Actividad antibacteriana se limita a vías urinarias No altera significativamente la flora intestinal No permite el desarrollo de organismos resistentes en las vías urinarias Toxicidad es mínima.

TRATAMIENTO 2 a 3 mg/kg/día en menores de 20kg 3 a 5 mg/kg/día en mayores de 20kg En dosis única nocturna con la finalidad de lograr concentraciones elevadas en orina durante el tiempo en que la bacteria tiene gran oportunidad de colonizar

PRONÓSTICO El pronóstico general de las IVU es bueno. Los pacientes que reciben tratamiento adecuado rara vez progresan hacia la insuficiencia renal, salvo que tengan malformaciones urinarias no corregibles. La tasa de recidivas de los pacientes con IVU es del 50%, pero son más frecuentes en los que presentan anomalías urológicas.

GRACIAS