PERITONITIS FÚNGICA Dra. Irene Hendel

La peritonitis fúngica constituye entre el 5 y el 10% de todas las peritonitis en DP, según los países.

La presentación clínica es idéntica a todas las peritonitis bacterianas. Prasad N, Gupta A. Fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2005; 25:207–22. Un líquido cambiante, a veces turbio, a veces transparente, debe hacer pensar en peritonitis fúngica. Los cultivos negativos obligan a descartar hongos. Hasta 20% de los cultivos «negativos» podrían ser micóticos. Particularmente en hongos ambientales hay que repetir cultivos.

Es más probable que ocurra en un período de hasta 6 meses después de la utilización de antibióticos , pero no es un prerrequisito obligatorio y, en ese caso, puede estar más relacionada a levaduras que a filamentosos. Miles R, Hawley CM, McDonald SP, Brown FG, Rosman JB, Wiggins KJ, et al. Predictors and outcomes of fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2009; 76:622–8. Rosa NG, Silva S, Lopes JA, Branco P, de Almeida E, Ribeiro C, et al. Fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients: is previous antibiotic therapy an essential condition? Mycoses 2007; 50:79–81. Predari SC, de Paulis AN, Verón D, Zucchini A, Santoianni JE. Fungal peritonitis in patients on peritoneal dialysis: twenty five years of experience in a teaching hospital in Argentina. Rev Argent Microbiol 2007; 39:213–17. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int 2005; 25:107–31

Las especies de cándidas son predominantes Las especies de cándidas son predominantes. Las no-cándidas eran aproximadamente 8,5 % en 2000, elevándose hasta un 40 % en algunas series últimas. CANDIDAS

La colonización con hongos es resistente a la terapia antifúngica sola, y por lo tanto la extracción del catéter junto con la terapia es el tratamiento estándar. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int 2005; 25:107–31.

La extracción precoz del catéter puede salvar la vida del paciente con peritonitis fúngica. Se entiende por «precoz» en cuanto se observan hifas en el Gram o hongos en el cultivo (OREOPOULOS, BARGMAN y Col, 1998)

Las infecciones con hongos inusuales ó con aquéllos que eran considerados no patógenos, están aumentando.

Los niveles de humedad reflejan la variabilidad estacional bimodal, y hay un incremento de casos en veranos húmedos.

el calor, y la virulencia de los hongos es mayor. Las tasas de peritonitis fúngica son mayores en los trópicos, debido a la humedad y el calor, y la virulencia de los hongos es mayor. Gow NA, Brown AJ, Odds FC. Fungal morphogenesis and host invasion. Curr Opin Microbiol 2002; 5:366–71. Alves FR, Dantas RC, Lugon JR. Higher incidence of catheter-related infections in a tropical climate. Adv Perit Dial 1993; 9:244–7.

Factores predisponentes Diabetes Uso previo de antibióticos Estado de debilitamiento gral./desnutrición. Ancianos debilitados. Enfermedades autoinmunes : Lupus, Enf. De Wegener, Artritis, etc. Uso de medicación inmunosupresora.

Tratamiento Extracción del catéter en forma inmediata a la identificación de hongos en el dializado (1C) Administración del antifúngico apropiado por 2 semanas como mínimo luego de la extracción del catéter (2C). Tratamiento clásico: Anfotericina-B (0,5-1 mg/kg/dia) + flucitosina La anfotericina-B I.P. causa dolor y peritonitis química. La administración IV tiene muy pobre disponibilidad peritoneal. La Flucitosina no se encuentra disponible. Otros medicamentos de elección: fluconazol , equinocandinas (caspofunginas, micafungina, anidulafungina), posaconazol, voriconazol.

La resistencia a los azoles está aumentando. Además Fluconazol tiene actividad solamente para cándidas y para criptococos. Las Equinocandinas están recomendadas para aspergillus y cándida no albicans, o en pacientes que no toleran otros tratamientos anti fúngicos. Caspofungina ha sido exitosa como monoterapia ó en combinación con anfotericina. Posaconazol y voriconazol se han usado con éxito para hongos filamentosos.

debe usarse combinada. Toxicidad ósea y hepática . 500 mg cada 12 hs. ANFOTERICINA B : hasta 90% de adherencia a proteínas en sangre, difunde pobremente al peritoneo. La administración IP produce severo dolor abdominal por irritación. Dosis: 0,5 – 1 mg/kg/dia FLUCITOSINA: buena penetración peritoneal con la administración oral. Rápida resistencia: debe usarse combinada. Toxicidad ósea y hepática . 500 mg cada 12 hs. FLUCONAZOL: 200 mg via oral o I.V. Puede existir resistencia por usos previos. Menor efectividad contra candidas no albicans. CASPOFUNGINA : bien tolerada y muy efectiva en cándidas. VORICONAZOL : gran utilidad por via oral e IV. Incluso hay reportes de que permitirían mantener el catéter. Kleinpeter MA. Successful treatment of Candida infections in peritoneal dialysis patients: case reports and review of the literature. Adv Perit Dial 2004;20:58-61.

Levaduras y hongos dimórficos responsables de peritonitis en diálisis peritoneal Género Cándida Candida sp. Candida albicans Candida famata Candida glabrata Candida guilliermondii Candida haemuloni Candida lusitaniae Candida parapsilosis Candida pulcherrima Candida sake Candida tropicalis Saccharomyces cerevisiae

Hongos filamentosos responsables de peritonitis en D.P. Hongos hialinos Acremonium sp. Acremonium kiliense Acremonium strictum Aspergillus sp. Aspergillus flavus Aspergillus fumigatus Aspergillus nidulans Aspergillus niger Aspergillus oryzae Aspergillus sydowii Aspergillus terreus Aspergillus thermomutatus Chrysonilia sitophila Fusarium sp. Fusarium oxysporum Fusarium solani Lecythophora mutabilis Paecilomyces sp. Paecilomyces lilacinus Paecilomyces taitungiacus Paecilomyces variotii Penicillium sp. Scedosporium apiospermum Scopulariopsis sp. Trichoderma sp. Trichoderma harzianum Trichoderma longibrachiatum Trichoderma viride Verticillium sp. Hongos dematiáceos Alternaria sp. Alternaria alternata Aureobasidium pullulans Bipolaris hawaiiensis Bipolaris spicifera Chaetomium globosum Cladosporium sp. Curvularia sp. Curvularia geniculata Curvularia inaequalis Curvularia lunata Exophiala dermatitidis Exophiala jeanselmei Hormonema dematioides Lecytophora Madurella mycetomatis Hongos dimórficos Blastobrotys proliferans Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Zigomicetos Cuninghamella sp. Cuninghamella bertholletiae Mucor sp. Rhizopus sp. Rhizopus microsporus

Alta probabilidad de transferencia definitiva a hemodiálisis. Pronóstico Alta probabilidad de transferencia definitiva a hemodiálisis. Las tasas de mortalidad oscilan entre 9 y 44 % . Sólo un tercio de los pacientes podrían retomar la DP. Wang AY, Yu AW, Li PK, Lam PK, Leung CB, Lai KN, et al. Factors predicting outcome of fungal peritonitis in peritoneal dialysis: analysis of a 9-year experience of fungal peritonitis in a single center. Am J Kidney Dis 2000; 36:1183–92.

PROFILAXIS Actualmente lo más aconsejado es administrar nistatina 500.000 UI cada 8 hs. cada vez que el paciente reciba antibióticos por cualquier causa. Ésto ha demostrado disminuir notablemente el número de episodios , en especial a Cándida, no así las no candidiásicas. -Lo WK, Chan CY, Cheng SW, Poon JF, Chan DT, Cheng IK. A prospective randomized control study of oral nystatin prophylaxis for Candida peritonitis complicating continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1996; 28:549–52. - Hubka V, Mencl K, Skorepova M, Lyskova P, Zalabska E. Phaeohyphomycosis and onychomycosis due to Chaetomium spp., including the first report of Chaetomium brasiliense infection. Med Mycol 2011; 49:724–33. También se puede realizar profilaxis con fluconazol 100 mg/dia, considerando los riesgos potenciales del desarrollo de resistencia.

Casos clinicos Paciente femenina de 38 años de edad. Diabetes insulino dependiente desde los 5 años. Hemodiálisis durante 6 años. D.P.C.A. durante 2 años. Recibió tratamiento con cefalotina I.P. durante 15 días debido a infección de orificio de salida por estafilococo . Siete días más tarde nuevamente infección de orificio de salida, con leve extrusión de cuff. Cefalotina I.P. Veinticuatro horas más tarde, líquido turbio, paciente asintomática, conteo celular relativamente bajo, no fiebre, no vómitos, no dolor abdominal, no leucocitosis, no obstrucción intestinal. Comienza tratamiento empírico con cefalotina – ceftazidime. Gram : no se observan gérmenes. Primer cultivo : negativo. El líquido se mantiene turbio pero oscilante, algunos cambios son bastante transparentes. La paciente no experimenta ninguna sintomatología. No está internada. Segundo cultivo ( a las 72 hs.) : negativo. Ante la sospecha de peritonitis fúngica se agrega fluconazol 200 mg. Tercer cultivo (96 Hs): negativo. Se decide retirar el catéter peritoneal. Una hora antes del acto quirúrgico se informa crecimiento de cándida albicans. Continúa tratamiento con fluconazol 200 mg V.O. durante 21 días. No requirió internación excepto para el acto del retiro del catéter. Dos meses más tarde se recoloca un catéter peritoneal y reanuda D.P. con éxito.

Paciente femenina de 37 años. Hemodiálisis durante seis. D. P. C Paciente femenina de 37 años. Hemodiálisis durante seis. D.P.C.A durante dos. Desde el inicio de D.P.C.A. presentó peritonitis reiteradas y recidivantes a variados gérmenes y algunas con cultivos negativos. En total tuvo 7 episodios. Todas leves, sin requerimiento de internación y con rápida resolución con la antibioticoterapia convencional. Debido a la reiteración de los episodios de peritonitis en una paciente impecable, se efectúa estudio abdominal y ginecológico, diagnosticándose un carcinoma de células claras en riñón derecho, no diseminado, con cápsula libre de infiltración. Se realiza nefrectomía. Posteriormente estuvo 5 meses sin peritonitis. Nuevamente presenta 2 episodios sucesivos, con cultivos negativos, que curaron rápidamente con los antibióticos convencionales. El tercero ,dos meses después, se presenta con líquido turbio oscilante en su aspecto, asintomático, con cultivo negativo, poca celularidad. Gram negativo. Al tercer día comienza con dolor en fosa ilíaca derecha. Nuevos cultivos siguen siendo negativos. Ante la sospecha clínica de micosis se comienza con fluconazol 200 mg v.o. La paciente continúa con muy buen estado gral., ambulatoria, sin fiebre, taquicardia, vómitos ni obstrucción intestinal. Pero presenta dolor en fosa ilíaca derecha. Se descarta ecográficamente apendicitis aguda. Se efectúan nuevos cultivos. Se decide la extracción del catéter al 6º día. Se envía a cultivo. Y en él se encuentra cándida albicans. La paciente pasa a hemodiálisis, con tratamiento oral de fluconazol 200 mg e itraconazol 100 mg durante 21 días. A los 30 días de retirado el catéter se recoloca otro y 36 días después retoma D.P.C.A. Veintitrés dias posteriores presenta líquido turbio, sin dolor abdominal, en excelente estado gral. Se envían a cultivo 2 muestras diferentes y sucesivas de líquido abdominal y se comienza empíricamente con fluconazol 200 mg más cefalotina y ceftazidime. Los dos líquidos muestran cándida. Se retira el catéter a las 24 hs. de comienzo del cuadro. Continúa tratamiento con fluconazol mas icotronazol v.o. No retomó diálisis peritoneal. Dos años más tarde se detecta Ca de mama.

Paciente de 45 años. Cuatro de hemodiálisis. Cinco de DP. No diabético Paciente de 45 años. Cuatro de hemodiálisis. Cinco de DP. No diabético. No enfermedades inmunosupresoras. Tres episodios de peritonitis con buena evolución. Cuarto episodio inicia con intensísimo dolor y compromiso del estado gral. Requiere internación. Es tratado por vía IP con terapia de ataque convencional . El líquido peritoneal inicialmente mejora , al igual que el cuadro clínico, pero al quinto día nuevamente dolor y turbidez. El cultivo demuestra cándidas . Se retira el catéter. El paciente continúa en mal estado gral., con fiebre, anorexia, dolor abdominal, pérdida acelerada de peso. Ecografías muestran líquido libre en cavidad. Se efectúa laparotomía exploratoria y para lavado amplio de cavidad. Se deja drenaje. El paciente continúa con severo dolor abdominal y deterioro del estado gral. Los primeros dos cultivos de los líquidos del drenaje siguen dando cándida. El tercer cultivo da negativo, pero el paciente continúa con severo dolor, diarrea, distensión, fiebre, anorexia absoluta, gran pérdida de peso. En el día 29, una segunda TAC con contraste demuestra apelotonamiento de asas intestinales hacia el centro de la cavidad abdominal y engrosamiento peritoneal. Ante la sospecha franca de peritonitis esclerosante hiperaguda y con la anuencia del servicio de infectología, se inicia hidrocortisona 100 mg cada 8 hs via EV. Al día siguiente el paciente no presenta dolor, la diarrea disminuye mucho, la fiebre desaparece y recomienza a ingerir alimentos. Se retiran los drenajes, que ya no eliminan líquido. A las 48 hs el paciente se encuentra prácticamente asintomático. A las 72 hs es dado de alta continuando tratamiento con prednisona oral 40 mg /dia . Recupera peso. Continúa en hemodiálisis. La dosis de prednisona se va disminuyendo a razón de 10 mg por mes, quedando fija en 20 hasta cumplir un total de 6 meses. Luego se vuelve a disminuir hasta suspender. El paciente continuó en hemodiálisis sin complicaciones hasta que fue transplantado 2 años más tarde, sin complicaciones. En el acto quirúrgico del transplante llamó la atención la consistencia del peritoneo