Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca Lecciones aprendidas de 1000 colecistectomías consecutivas. Antònia Crespí, Juan Manuel Romero, Anabel De La Llave, MªPau Carbonell, Jose Mª Muñóz, F.Javier Mulet, J. Carles Vicens, J.Andrés Cifuentes Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca

Introducción La prevalencia de colelitiasis sintomática y su presentación en forma de colecistitis conlleva muchas consultas e ingresos hospitalarios hasta su resolución mediante la colecistectomía, que es una de las intervenciones quirúrgicas que con más frecuencia se realiza en nuestros hospitales. Aún existen cuestiones controvertidas, como: ¿Qué carga genera en el sistema sanitario la colelitiasis sintomática? ¿Todos los pacientes han de ser intervenidos directamente por vía laparoscópica? ¿Cuando sería el mejor momento para intervenirlos? Jerusalen C, Simón MA. Cálculos biliares y sus compliaciones Páncreas y Vías Biliares. AEG. Romero. J, et al. Análisis de los factores relacionados con la satisfacción de los pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica por patología biliar no complicada. Protocolo del estudio.

Objetivos Evaluar los resultados clínicos de los pacientes sometidos a colecistectomía en el Hospital Son Llàtzer. Analizar si los resultados se ciñen a los estándares publicados en la literatura. Detectar las posibles deficiencias y áreas de mejora. Identificar y analizar variables asociadas a las lesiones de la vía biliar.

Material y métodos Análisis comparativo de las 1000 últimas colecistectomías consecutivas realizadas hasta diciembre del 2015. Se recogieron variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias de los pacientes afectos de patología biliar. Se compararon los resultados obtenidos de las colecistectomías realizadas de forma urgente y electiva. Se consideró como patología biliar complicada: colecistitis aguda, pancreatitis aguda, colangitis aguda, coledocolitiasis, sepsis biliar, vesícula escleroatrófica o en porcelana, cirrosis o que hubiesen precisado instrumentación de la vía biliar.

Variables preoperatorias Variables preoperatorias 2012 2015 300 anuales 1000 colecistectomías 120 urgentes 880 Electivas Variables preoperatorias Global (n = 1000) Mujeres (n = 599) Hombres (n = 401) p Sintomatología 938 (93,8%) 557 (93%) 381 (95%) 0,193 Consultas a Urgencias 673 (67,3%) 371 (61,9%) 302 (75,3%) 0,001 Nº urgencias totales 1,11 (s:1,17) (0-9) 1,04 (s:1,19) 1,21 (s:1,13) 0,020 Nº ingresos totales 1,56 (s:0,75) (1-6) 1,48% 1,66 (s:0,72) (1-4) <0,001 Patología biliar complicada 507 (50,7%) 254 (42,4%) 253 (63,1%) Variables preoperatorias Global (n = 1000) Mujeres (n = 599) Hombres (n = 401) p Sintomatología 938 (93,8%) 557 (93%) 381 (95%) 0,193 Consultas a Urgencias 673 (67,3%) 371 (61,9%) 302 (75,3%) 0,001 Nº urgencias totales 1,11 (s:1,17) (0-9) 1,04 (s:1,19) 1,21 (s:1,13) 0,020 Nº ingresos totales 1,56 (s:0,75) (1-6) 1,48% 1,66 (s:0,72) (1-4) <0,001 Patología biliar complicada 507 (50,7%) 254 (42,4%) 253 (63,1%) Variables Dermográficas Global (n = 1000) Mujeres (n = 599) Hombres (n = 401) p Edad (años) 57,33 (s:16,81) 55,71 (s:17,3) 59,76 (s:15,76) <0,001 IMC (Kg/m2) 28,92 (s:5,46) 29,24 (s:5,92) 28,43 (s:4,65) 0,028 ASA II 647 (64,7%) 64,9% 64,3% 0,845 Variables Dermográficas Global (n = 1000) Mujeres (n = 599) Hombres (n = 401) p Edad (años) 57,33 (s:16,81) 55,71 (s:17,3) 59,76 (s:15,76) <0,001 IMC (Kg/m2) 28,92 (s:5,46) 29,24 (s:5,92) 28,43 (s:4,65) 0,028 ASA II 647 (64,7%) 64,9% 64,3% 0,845

7 Instrumentación de la vía biliar 3 Coledocolitiasis 3 Colangitis 2012 2015 300 anuales 1000 colecistectomías 120 urgentes 880 Electivas Asintomática (n = 31) Sintomática (n = 938) 251 Colecistitis aguda 63 Pancreatitis 7 Instrumentación de la vía biliar 3 Coledocolitiasis 3 Colangitis 1 Sepsis biliar 1 Cirrosis + 178 combinaciones No complicada (n = 431) Complicada (n =507) Colelitiasis (n = 969) No colelitiasis (n = 31)

300 anuales Nº visitas a Urgencias Hombres n = 401 Mujeres n = 599 2012 2015 300 anuales 1000 colecistectomías Nº visitas a Urgencias Hombres n = 401 Mujeres n = 599 Consultas a Urgencias Totales 99 (24,68%) 228 (38,06%) 1 191 (47,63%) 222 (37,01%) 413 x 1= 413 2 67 (16,70%) 90 (15,02%) 157 x 2 = 314 3 26 (6,48%) 35 (5,84%) 61 x 3 = 183 4 12 (2,99%) 10 (1,66%) 22 x 4 = 88 5 4 (0,99%) 9 (1,50%) 13 x 5 = 65 6 1 (0,24%) 1 (0,16%) 2 x 6 = 12 7 - 2 (0,33%) 2 x 7 = 14 8 9 2 x 9 = 18 Total 1107 Nº visitas a Urgencias Hombres n = 401 Mujeres n = 599 Consultas a Urgencias Totales 99 (24,68%) 228 (38,06%) 1 191 (47,63%) 222 (37,01%) 413 x 1= 413 2 67 (16,70%) 90 (15,02%) 157 x 2 = 314 3 26 (6,48%) 35 (5,84%) 61 x 3 = 183 4 12 (2,99%) 10 (1,66%) 22 x 4 = 88 5 4 (0,99%) 9 (1,50%) 13 x 5 = 65 6 1 (0,24%) 1 (0,16%) 2 x 6 = 12 7 - 2 (0,33%) 2 x 7 = 14 8 9 2 x 9 = 18 Total 1107 673 pacientes habían consultado al menos 1 vez al Servicio de Urgencias

2012 2015 300 anuales 1000 colecistectomías Nº ingresos Hombres n = 401 Mujeres n = 599 Ingresos totales antes de IQ 1 189 (47,13%) 374 (62,43%) 563 2 164 (40,89%) 179 (29,88%) 243 x 2= 486 3 42 (10,47%) 28 (4,67%) 70 x 3 = 210 4 6 (1,49%) 15 (2,50%) 21 x 4 = 84 5 - 2 (0,33%) 2 x 5 = 10 6 1(0,16%) 1 x 6 = 6 Total 1359 Nº ingresos Hombres n = 401 Mujeres n = 599 Ingresos totales antes de IQ 1 189 (47,13%) 374 (62,43%) 563 2 164 (40,89%) 179 (29,88%) 243 x 2= 486 3 42 (10,47%) 28 (4,67%) 70 x 3 = 210 4 6 (1,49%) 15 (2,50%) 21 x 4 = 84 5 - 2 (0,33%) 2 x 5 = 10 6 1(0,16%) 1 x 6 = 6 Total 1359 Si todos los pacientes se hubiesen operado durante el 1er ingreso nos habríamos evitado 359 ingresos

88 pacientes se operaron de urgencias sin estar en LEIQ 2012 2015 300 anuales 1000 Colecistectomías IQ  145,56 días (s 165,90) Tiempo de espera antes de la IQ 88 pacientes se operaron de urgencias sin estar en LEIQ IQ Urgente 32 pacientes  91,3 días (s: 106,64) IQ Electiva 880 pacientes  162 días (s 168,54) < 6 meses IQ <6meses IQ >6 meses Nº visitas a Urgencias 1,17 (s 1,19) 0,76 (s 1,11) Nº ingresos 1,68 (s 0,76) 1,39 (s 0,71) IQ 285 pacientes (32,4%) >6meses

Abordaje laparoscópico Estancia hospitalaria (días) 2012 2015 1000 colecistectomías Global (n = 1000) Urgente (n = 120) Electivo (n = 880) p Abordaje laparoscópico 983 (98,3%) 115 (95,8%) 868 (98,6%) 0,043 Conversión 31 (3,1%) 8 (6,7%) 23 (2,6%) 0,025 Duración IQ (minutos) 61,63 (s 32,51) 78,83 (s 44,26) 59,28 (s 29,84) <0,001 Morbilidad al ingreso Clavien 0 878 (87,8%) 93(77,5%) 785 (89,2%) Clavien I-II 94 (9,4%) 15 (12,5%) 79 (9%) 0,215 Clavien III-IV 25 (2,5%) 11 (9,2%) 14 (1,6%) Clavien V 3 (0,3%) 1 (0,8%) 2 (0,2%) 0,319 Estancia hospitalaria (días) 2,14 (s 3,56) (1-50) 5,04 (s 7,55) (1-56) 1,75 (s 2,32) (0-41)

Abordaje laparoscópico Estancia hospitalaria (días) 2012 2015 1000 colecistectomías Global (n = 1000) Urgente (n = 120) Electivo (n = 880) p Abordaje laparoscópico 983 (98,3%) 115 (95,8%) 868 (98,6%) 0,043 Conversión 31 (3,1%) 8 (6,7%) 23 (2,6%) 0,025 Duración IQ (minutos) 61,63 (s 32,51) 78,83 (s 44,26) 59,28 (s 29,84) <0,001 Morbilidad al ingreso Clavien 0 878 (87,8%) 93(77,5%) 785 (89,2%) Clavien I-II 94 (9,4%) 15 (12,5%) 79 (9%) 0,215 Clavien III-IV 25 (2,5%) 11 (9,2%) 14 (1,6%) Clavien V 3 (0,3%) 1 (0,8%) 2 (0,2%) 0,319 Estancia hospitalaria (días) 2,14 (s 3,56) (1-50) 5,04 (s 7,55) (1-56) 1,75 (s 2,32) (0-41)

Reingreso o visitas a urgencias 2012 2015 1000 colecistectomías Global (n = 997) Urgente (n = 119) Electivo (n = 878) p Reingreso o visitas a urgencias 95 (9,5%) 16 (13,4%) 79 (9%) 0,121 Morbilidad tras alta Clavien 0 852 (85,5%) 96 (80,7%) 756 (86,1%) 0,115 Clavien I-II 114 (11,4%) 18 (15,1%) 96 (10,9%) 0,177 Clavien III-IV 30 (3%) 4 (3,4%) 26 (3%) 0,774 Clavien V 1 (0,1%) 1 (0,8%) 0 (0%) 0,119 LVB 16 (1,6%) 4 (3,3%) 12 (1,4%) 0,107 Morbilidad global (Clavien III-IV) 54(5,4%) 14 (11,7%) 40 (4,5%) 0,001 Mortalidad global 4 (0,4%) 2 (1,7%) 2 (0,2%) 0,073

Abordaje laparoscópico Estancia hospitalaria (días) ¿Realmente las colecistectomías de urgencias se complican más que las colecistectomías electivas?? 2012 Subanálisis 2015 Global (n = 1000) Urgente (n = 120) Electivo (n = 880) p Abordaje laparoscópico 495 (97,6%) 97 (95,1%) 398 (98,3%) 0,072 Conversión 29 (5,7%) 8 (7,8%) 21 (5,2%) 0,302 Duración IQ (minutos) 70,65 (s 37,20) 83,43 (s 45,85) 67,43 (s 33,99) <0,001 Morbilidad al ingreso Clavien 0 435 (85,8%) 77 (75,5%) 358 (88,4%) Clavien I-II 49 (9,7%) 14 (13,7%) 35 (8,6%) 0,120 Clavien III-IV 21 (4,1%) 10 (9,8%) 14 (2,7%) <0,004 Clavien V 2 (0,4%) 1 (0,1%) 1 (0,2%) 0,362 Estancia hospitalaria (días) 2,86 (s 4,71) (1-56) 5,64 (s 8,04) (1-56) 2,16 (s 3,04) (0-41)

¿Realmente las colecistectomías de urgencias se complican más que las colecistectomías electivas?? 2012 Subanálisis 2015 Global (n = 1000) Urgente (n = 120) Electivo (n = 880) p Abordaje laparoscópico 495 (97,6%) 97 (95,1%) 398 (98,3%) 0,072 Conversión 29 (5,7%) 8 (7,8%) 21 (5,2%) 0,302 Duración IQ (minutos) 70,65 (s 37,20) 83,43 (s 45,85) 67,43 (s 33,99) <0,001 Morbilidad al ingreso Clavien 0 435 (85,8%) 77 (75,5%) 358 (88,4%) Clavien I-II 49 (9,7%) 14 (13,7%) 35 (8,6%) 0,120 Clavien III-IV 21 (4,1%) 10 (9,8%) 14 (2,7%) <0,004 Clavien V 2 (0,4%) 1 (0,1%) 1 (0,2%) 0,362 Estancia hospitalaria (días) 2,86 (s 4,71) (1-56) 5,64 (s 8,04) (1-56) 2,16 (s 3,04) (0-41) Global (n = 997) Urgente (n = 119) Electivo (n = 878) p Reingreso o visitas a urgencias 66 (13,1%) 16 (15,8%) 50 (12,4%) 0,355 Morbilidad tras alta Clavien 0 419 (83%) 80 (79,2%) 339 (83,9%) 0,261 Clavien I-II 62 (12,3%) 46 (11,4%) 0,222 Clavien III-IV 23 (4,6%) 4 (4%) 19 (4,7%) 1 Clavien V 1 (0,2%) 1 (1%) 0 (0%) 0,2 LVB 12 (2,4%) 4 (3,9%) 8 (2%) 0,272 Morbilidad global (Clavien III-IV) 43 (8,5%) 13 (12,7%) 30 (7,4%) 0,084 Mortalidad global 3 (0,6%) 2 (2%) 0,105

¿Realmente las colecistectomías de urgencias se complican más que las colecistectomías electivas?? 2012 Subanálisis 2015 Global (n = 1000) Urgente (n = 120) Electivo (n = 880) p Abordaje laparoscópico 495 (97,6%) 97 (95,1%) 398 (98,3%) 0,072 Conversión 29 (5,7%) 8 (7,8%) 21 (5,2%) 0,302 Duración IQ (minutos) 70,65 (s 37,20) 83,43 (s 45,85) 67,43 (s 33,99) <0,001 Morbilidad al ingreso Clavien 0 435 (85,8%) 77 (75,5%) 358 (88,4%) Clavien I-II 49 (9,7%) 14 (13,7%) 35 (8,6%) 0,120 Clavien III-IV 21 (4,1%) 10 (9,8%) 14 (2,7%) <0,004 Clavien V 2 (0,4%) 1 (0,1%) 1 (0,2%) 0,362 Estancia hospitalaria (días) 2,86 (s 4,71) (1-56) 5,64 (s 8,04) (1-56) 2,16 (s 3,04) (0-41) Global (n = 997) Urgente (n = 119) Electivo (n = 878) p Reingreso o visitas a urgencias 66 (13,1%) 16 (15,8%) 50 (12,4%) 0,355 Morbilidad tras alta Clavien 0 419 (83%) 80 (79,2%) 339 (83,9%) 0,261 Clavien I-II 62 (12,3%) 46 (11,4%) 0,222 Clavien III-IV 23 (4,6%) 4 (4%) 19 (4,7%) 1 Clavien V 1 (0,2%) 1 (1%) 0 (0%) 0,2 LVB 12 (2,4%) 4 (3,9%) 8 (2%) 0,272 Morbilidad global (Clavien III-IV) 43 (8,5%) 13 (12,7%) 30 (7,4%) 0,084 Mortalidad global 3 (0,6%) 2 (2%) 0,105

12 patología biliar complicada 6 pacientes >2 visitas a urgencias 2012 2015 300 anuales 1000 colecistectomías n9 n2 Edad media: 65años IMC medio: 29kg/m2 62,5% ASA II 12,5% ASAIII 10 Mujeres 12 patología biliar complicada 16 LVBP n5 6 Hombres 6 pacientes >2 visitas a urgencias Duración media 111,9 min Reconversión 35,7% 9,4 días Estancia media 2 Exitus durante el ingreso 1 exitus post-alta 6 cierres primarios 2 Hepatico-yeyunostomías - 8 Dx. Intraoperatorio 12 Electivas 4 Urgencias 1 cierre primario 1 Hepatico-yeyunostomías 5 Endoprotesis mediante CPRE 1 Actitud expectante con drenaje - 8 Dx. Postoperatorio Morbilidad global 62,5% Mortalidad global 18,8%

Conclusiones La patología biliar genera una elevada carga en el sistema sanitario que puede reducirse optimizando el manejo de la misma. No hay argumentos para seguir defendiendo el diferir el tratamiento quirúrgico de la patología biliar complicada. No hemos conseguido detectar variables asociadas a mayor riesgo de LVB.

Gràcies