García Caballero. Prof. Asociado USC Psiquiatra Hospital de Día Complexo Hospitalario Universitario de Ourense

Alteraciones en el Reconocimiento Emocional en la Esquizofrenia Introducción Definición de Cognición Social Alteraciones en el Reconocimiento Emocional en la Esquizofrenia Emociones Faciales Prosodia Imitación Neuronas espejo ToM Rehabilitación II. E-motionaltraining Instrumento Resultados Versión 2

Procesamiento emocional Cognición social: definición Procesamiento emocional Percepción social Teoría de la mente COGNICIÓN SOCIAL operaciones mentales que subyacen a las interacciones sociales, que incluyen procesos implicados en percibir, interpretar y generar respuestas a las intenciones, planes y conductas de otros”. Greeene 2008 comprende: Percepción de las emociones, tanto en rostros como en las voces de las personas. Percepción social, es decir, la interpretación de una serie de claves sobre lo que sucede en un contexto social determinado y aplicar el conocimiento social para desarrollar la conducta más adecuada para dicho contexto. Teoría de la Mente (ToM), entendida como la capacidad que tenemos para darnos cuenta de que los otros tienen ideas e intenciones diferentes de las nuestras y que nos permite comportarnos con estas personas de una manera adecuada. Estilo atributivo, entendido como la tendencia que tienen los individuos a explicar los sucesos que les pasan en la vida y que en muchas ocasiones lleva a considerar los sucesos negativos como provocados por la mala intención de otros. Estilo atributivo 3

Alteraciones en el Reconocimiento Emocional en la Esquizofrenia Ekman hizo estudios comparados entre distintas culturas, empezando por USA pero también en Brasil, en Europa o en Japón. Pero siempre tenía la crítica de que los participantes podían estar influidos por la cultura de masas, por las representaciones convencionales de las emociones y por tanto el grado de acuerdo podía ser nurture y no nature. Para comprobarlo hizo una serie de experimentos entre los Fore de Nueva Guinea a finales de los 60 demostrando que era Darwin y no Margaret Mead quien tenía razón y que existían un número de expresiones que podíamos considerar universales. Desarrollando en los años siguientes junto con Friesen el test de percepcion de emociones de 60 fotos (1976) y posteriormente el Facial Action Coding System(1978) 4

Reconocimiento de Emociones Faciales Los pacientes con esquizofrenia presentan alteraciones marcadas en el reconocimiento de emociones faciales (Morrison et al., 1988; Hall, et al., 2004; Brüne, 2005; Trémeau, 2006; Sprong et al., 2007) Estas alteraciones están presentes en Primeros Episodios y son estables 12 meses después (Addington & Piskulic, 2013; Barkl et al., 2014) Se propone como mecanismo el escaneado anómalo de caras (Streit et al., 1997) y recientemente la relación con sistemas de Ns. Espejo (Mehta et al., 2014) Esta alteración es más llamativa para emociones faciales negativas (Cohn et al., 1999; Kohler et al., 2003; Bediou et al., 2007). Es independiente de la fase, de la gravedad, o del tratamiento farmacológico (Fakra et al., 2009; Kucharska- Pietura et al., 2012)

Reconocimiento emocional en esquizofrenia Ocurre también en familiares (Leppänen et al., 2006) Se asociado a peor Funcionamiento social (Fett et al., 2011), menores relaciones sociales y peor calidad de vida (Tobias & Vinogradov, 2000; Brekke et al., 2005; Tsoi et al., 2008) La rehabilitación es posible (Wölwer et al., 2005; Marsch et al., 2012) y mejora el escaneo visual (Marsch et al., 2012; Drusch et al., 2014)

Prosodia Hoekert et al. (2007) metanálisis demuestra la existencia de alteraciones prosódicas vs controles de magnitud similar a la alteración cognitiva independientes de la edad, duración de la enfermedad o medicación

Mímica Alteraciones en la imitación facial (Park et al., 2008; Schwartz et al., 2006) Alteraciones en el Contagio Emocional (Falkenberg et al., 2008) Varcin et al. (2010) estudia electromiografía facial mientras los sujetos veían rostros alegres o tristes demuestra la existencia de mímica facial atípica. Es posible que estas alteraciones del contagio emocional, la gestualidad espontánea (adaptadores, ilustradores y reguladores), el contacto visual y la prosodia estén en la base del Praecox Gefuhl de Rumke (Lavelle et al., 2013) 8

Mirror Neurons. Rizzolatti & Gallese (1996)

Ns Espejo en el humano Rizzolatti (2008) resume las funciones descubiertas: Imitación Comprensión de las intenciones Empatía Evolución del lenguaje Recordemos las poblaciones en localizacion parietal, en la anosognosia pacientes con acvs hemisfericos derechos, no pueden mover el miembro paralizad y 1/20 no lo reconocen de forma completa, de forma interesante en estos pacientes más graves la alteración de la percepción del déficit no se limita a ellos sino que al ver el miembro paralizado de otra persona tampoco lo reconocen!!! Ramachandran lo que resulta miy tentadro para el estudio del insight en las psicosis 10

Broken Mirrors 11 Reconocimiento de emociones Empatía ToM Falsa creencia Juego simbólico Faux pas Atribución Metáforas Mentiras Ramachandran nota que en el autismo los déficit clínicos podrían responder a la alteración de los sistemas de neuronas espejo ¿cómo demostrarlo? En neurofisiología existe una onda cerebral la onda Mu que e suprime cuando se realiza un acto voluntario, pero también cuando una persona ve realizarlo como era de esperar en los pacientes autistas la onda mu no suprime al ver a otra persona realizando la acción (Ramachandran 2006). Estos resultados han sido debatidos experimentalmente pero abren posibilidades obvias apra el estudio de la esquizofrenia 11

Cuando realizamos una acción la onda Mu se suprime 12

Cuando vemos realizar una acción la onda mu se suprime pero NO EN LOS AUTISTAS: ES UNA DE LAS PRIMERAS DEMOSTRACIONES DE ALTERACIÓN DE MN EN EL AUTISMO 13

Alteraciones en el Reconocimiento Emocional en la Esquizofrenia Introducción Definición de Cognición Social Alteraciones en el Reconocimiento Emocional en la Esquizofrenia Emociones Faciales Prosodia Imitación Neuronas espejo ToM Rehabilitación II. E-motionaltraining Instrumento Resultados Versión 2

Alteraciones de la ToM en esquizofrenia En los 90s Chris Frith aplica los descubrimientos que se estaban realizando en autismo a la esquizofrenia demostrando la existencia de déficits específicos de ToM El metaanálisis de Sprong et al. (2007) (N=1500), confirma la existencia de un deterioro significativo y robusto de ToM en la esquizofrenia Independiente de Factores Cognitivos/ Función Ejecutiva

Las alteraciones de la ToM son hetereogéneas y dependen de la fase, subtipo de enfermedad y variedad de ToM Fase: ¿Rasgo o estado? Rasgo: Pacientes en remisión mejoran sus habilidades de ToM (Corcoran & Frith, 2003; Frith & Corcoran, 1996; Pickup & Frith, 2001). ToM mejora con la medicación (Mizrahi et al., 2007; Savina et al., 2007) Estado: Pacientes en remisión (Bora et al., 2008; Inoue et al., 2006) Familiares de primer grado (Irani et al., 2006; Mazza et al., 2008) Personas con rasgos esquizotípicos (Langdon & Coltheart, 2004)

2. Subtipo de enfermedad 3. Del tipo de ToM Desorganizada/ negativa vs Paranoide Hipomentalización vs. Hipermentalización. (Corcoran et al., 1995; Frith & Corcoran, 1996; Abu-Akel & Bailey, 2000) 3. Del tipo de ToM eToM vs cToM. (Shamay- Tsoory et al., 2007) > eToM: ironía/ Faux Pas vs cToM falsa creencia 4. Hetereogeneidad de tareas: falta de sensibilidad para la detección (Cfr. Pinkham et al., 2013)

¿Es relevante? La CS repercute más que la Neurocognición en el Funcionamiento Social (Bigelow et a., 1996; Brüne., 2005; Penn et al., 2006) La ToM es el dominio de CS más asociado al Funcionamiento Social (Fett et al.,2011) La ToM es rehabilitable (con mejores resultados que la neurocognición) (Roberts et al., 2009; Combs et al., 2009)

Alteraciones en el Reconocimiento Emocional en la Esquizofrenia Introducción Definición de Cognición Social Alteraciones en el Reconocimiento Emocional en la Esquizofrenia Emociones Faciales Prosodia Imitación Neuronas espejo ToM Rehabilitación II. E-motionaltraining Instrumento Resultados Versión 2

Rehabilitación de CS Programas Focales Programas Globales Integrated Psychological Therapy (IPT) (Roder et al., 1988) Integrated Neurocognitive Therapy (Roder & Mueller, 2006) Social Cognition Interaction Training (SCIT) (Penn et al., 2005) Social Cognitive Skills Training (Horan et al., 2009) Metacognitive Training (MCT) (Moritz et al., 2003)

Cons Grupales Requieren entrenamiento equipo (cfr. Asociaciones) Compra de material Sesiones entre 12- 45 (frecuencia diaria- semanal 1 hora) Limitación de la accesibilidad

Computer- based MRIGE (Mind Reading: An Interactive Guide to Emotions) (Lindenmayer et al., 2012) Soskitrain (Rus-Calafell et al. 2014) programa de realidad virtual para rehabilitación de HH.SS. Contiene un módulo de emociones Social Ville (Nahum et al., 2014; Rose et al., 2015) Programa Online dirigido a mejorar la velocidad de procesamiento y las HH. Sociales Básicas Programa de Entrenamiento en CS (PECS) (Gil Sanz et al., 2009; Gil-Sanz et al., 2014) aplicable en grupo 24 sesiones Neuropersonal Trainer-Mental Health (TNP-SM) (Fernandez-Gonzalo et al., 2015) (Clínica Guttmann)

Computer- based Pros Cons > Accesible Grupal/ individual Buenos resultados en Emociones Faciales No diseñados para autoentrenamiento (excepto Social Ville) Formato poco ecológico Precio Resultados no concluyentes en ToM

I. Introducción Emociones ToM II. E-motionaltraining Concepto Definición de Cognición Social Emociones Reconocimiento de emociones faciales Prosodia Imitación Neuronas espejo ToM Tests II. E-motionaltraining Concepto Instrumento Resultados Versión 2

¿Qué es e-Motional Training®? Cuando te das de alta por primera vez se cubren una serie de datos sociodemográficos y clinicos que nos permiten después hacer el análisis de cada caso, hay dos módulos uno dedicado a emociones que tiene una serie de tutoriales y otro original denominado ¿la fiesta? Que presenta una pelicula de dibujos animados Instrumento online para rehabilitación de CS en TMG 26

Objetivo Creación de una serie de ejercicios: Ecológicos, atractivos, sin estímulos irrelevantes ni distracciones, minimizando la carga cognitiva Dificultad creciente Feed- Back inmediato y continuo Ejercicios de ToM, Percepción social y Estilo Atribucional: Historia Basada en los instrumentos de lápiz y papel con feedback metacognitivo si el paciente falla

Emociones

e-Motional Training®

e-Motional Training®

Resultados estudio piloto

Estudio Piloto Estudio pre- post intervención N= 19 (10 casos/ 9 controles) TAU+ e-Motionaltraining vs TAU Variables: Ekman 60 Faces Test, ToM (Hinting Task, Faux Pas, Happé), Estilo Atributivo (Ambiguous Intentions Hostility Questionnaire ) V. Sociodemográficas, tratamiento antipsicótico, N de hospitalizaciones, Tiempo de evolución desde diagnóstico, WAIS, PANSS

NOV 2015 ENERO 2016 IMPLANTACION SERGAS Y COMERCIALIZACIÓN Creación e-Motional Training® =5 años Concepción Diseño Producción Pilotaje= 12 meses Pretest Intervención Postest Selección Análisis ENERO 2015 ECA ESQUIZOFRENIA N= 60 ----- Notas de la reunión (18/1/15 01:35) ----- EL PROCESO DE CREACIÓN HA DURADO MÁS DE 5 AÑOS, ACABA DE COMENZAR EL ENSAYO CLÍNICO QUE CONCLUIRÁ EN JULIO. Y ESTÁ EN MARCHA LA PRODUCCIÓN DE LA VERSIÓN 2 DEL PROGRAMA QUE ESTARÁ TERMINADA EN NOV DE ESTE AÑO MOMENTO EN EL QUE PODRÁ COMENZAR SU COMERCIALIZACIÓN. NOV 2015 E-motionaltraining V2 ENERO 2016 IMPLANTACION SERGAS Y COMERCIALIZACIÓN 36

2.0

Mímica

La Sorpresa https://www.youtube.com/watch?v=NJv-7GRd970

Second Chance: Graphic Adventure ToM adventure, with moral dilemmas and social skills training. https://youtu.be/WBLfpZG187E

Future of e-Motional Training® Conversion Rate Business analysis Poptec EU Grant RCT V2 Jan 2016 Feb 2016 March 2016 September 2016 TBI, Border-Line, Autism… PARTNERS SERGAS Launch onto Market = via Pharma RCT results English Version

PSICOLOGIA: M. VAZQUEZ, Y. MAROÑO GUIÓN: DIEGO AMEIXEIRAS INFORMATICA: J.L. MTNEZ ORGE ANÁLISIS: S. GARCIA, M. ALVAREZ DIRECCIÓN: SIMONE SAIBENE COGNICIÓN. SOC: G. LAHERA PSIQUIATRIA: F. DIAZ, CARMEN ARMAS TESTS: X. ESTEVEZ, M. CABANA

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