AUDITORIA DE FACTURACION

La Auditoría Médica operativa se ubica conceptualmente como parte de la Auditoría técnico-administrativa y tiene como finalidad entender en el análisis, evaluación, trámite, liquidación y/o reintegro, de las prestaciones y/o facturaciones, relacionadas con la calidad y cantidad de las prestaciones médicas. Tiene como finalidad comprobar la corrección de las prestaciones brindadas y su análisis cuali-cuantitativo por medio de la facturación. Su misión consiste en mejorar la eficiencia y calidad de la atención médica proporcionada y contribuir a incrementar su rendimiento.

NORMAS GENERALES DE FACTURACION

4- Prescripción médica original Número de asociado Apellido y nombre Detalle de prestaciones Diagnóstico Fecha de prescripción Fecha de realización Firma y sello del profesional Firma de conformidad del afiliado y aclaración

Prestaciones en internación Resumen por paciente con información completa: Pensión Cirugía ( honorarios profesionales, gastos, medicamentos y descartables) Medicamentos y descartables (nombre comercial, cantidad y presentación) Estudios complementarios (laboratorio, radiología, ecografía, TAC, RNM, Ecodoppler, etc.) Prácticas efectuadas (kinesiología, espirometría,Holter,endoscopía, transfusiones, etc)

Verificación afiliatoria Cobertura Requiere autorización SI NO AFILIADO Prestador contratado Verificación afiliatoria Cobertura Requiere autorización SI NO No autoriza Autoriza REALIZA PRESTACION Prepara Documentación de respaldo

Entregan Documentación de Respaldo CONSULTORIOS EXTERNOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ADMISION-EGRESOS Entregan Documentación de Respaldo FACTURACION FINANCIADOR ( Mesa de Entradas-Recepción)

Control administrativo Control Profesional Ajuste- desglose NO SI Desgloses Dictamen Hoja de Ajustes Conformación Dictamen Area administrativa Conformación Area administrativa Pago Prestadores Pago

Area administrativa financiera Original del Resumen y la planilla de control con la documentación respaldatoria LIQUIDADORES Area administrativa financiera Se Archiva PAGO

TRIPLICADO del resumen, Planilla y la documentación de apoyo DUPLICADO del resumen, de planilla control con los ajustes y sus fundamentos PRESTADOR TRIPLICADO del resumen, Planilla y la documentación de apoyo ESTADISTICA ARCHIVO

Evaluación de Ordenes de Prácticas Nombre Apellido, edad y número de afiliado Fecha de prestación Prestación realizada Diagnóstico Lugar de realización ( en internación, consultorio o domicilio) Firma de conformidad del afiliado y aclaración Firma y sello aclaratorio del profesional Verificar la autorización del bono y su vigencia

Orden de prestación original, debidamente completada No debe omitirse la autorización previa señalada según Normas Informe respaldatorio correspondiente

HISTORIA CLINICA Evaluar: Anamnesis Examen Físico Diagnóstico presuntivo Diagnósticos diferenciales Plan Diagnóstico Plan terapéutico Evolución diaria

Estudios complementarios: Verificar que exista correlación entre lo solicitado y los diagnósticos presuntivo y diferenciales determinar si hay sobreprestación si hay subprestación verificar que los informes respaldatorios, consten en la H. Clínica Constatar que los estudios hayan sido solictados y realizados en los tiempos adecuados.

Tratamiento Médico Evaluar que el tratamiento indicado guarde correlación con el diagnóstico presuntivo Si existe sobreprestación o subprestación Que las indicaciones sean actualizadas diariamente Que exista correlación entre lo prescripto y lo registrado en hojas de enfermería. Que todo lo facturado se encuentre registrado en las hojas de indicaciones y de enfermería

Tratamiento Quirúrgico Evaluar que el tratamiento quirúrgico indicado sea acorde a la patología. Existe correlación entre el d. presuntivo y el intraoperatorio. Tipo de cirugía, protocolos quirúrgico y anestésico. Materiales empleados. Preoperatorio y postoperatorio adecuados. Complicaciones quirúrgicas Verificar que lo facturado se ajuste al procedimiento realizado Si se efectuó más de una intervención, constatar que se apliquen las normas de facturación del NN

Estudios Anatomopatológicos Constatar que existe correlación entre el diagnóstico clínico-quirúrgico y el resultado de anatomía patológica. Se tomaron las biopsias y se envió toda pieza operatoria resecada, de acuerdo al parte quirúrgico. Verificar que el informe de apoyo correspondiente se halle en la H. clínica Que lo facturado se ajuste a las Normas del Nomenclador Nacional.

Evaluación Final Determinar la justificación de la internación, así como del/los procedimientos realizados. Verificar que los mismos sean acordes a las Normas o consenso sobre la patología. Si existieron complicaciones, determinar su tipo. Constatar que los estudios diagnósticos y los procedimientos fueron realizados en los plazos adecuados. Que el tiempo de estadía se corresponde con los estándares o habituales. Condición del paciente al alta.