EMPRESAS OBJETIVO Empresas que por su convención están obligadas a ofrecer los servicios de salud a sus trabajadores y/o beneficiarios. EPS adaptadas:

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2 EMPRESAS OBJETIVO Empresas que por su convención están obligadas a ofrecer los servicios de salud a sus trabajadores y/o beneficiarios. EPS adaptadas: servicio auto asegurado. Empresas voluntariamente brindan beneficio de salud a sus trabajadores y/o beneficiarios.

3 INTERMEDIACIÓN SALUD OBJETIVO GENERAL
Garantizar el cumplimiento de las obligaciones convencionales de nuestras empresas clientes, a un costo razonable, contribuyendo al mejoramiento de la calidad de vida de los trabajadores, pensionados y sus familias. EMPRESA ASEGURADORA SINDICATO TRABAJADORES

4 N° DE BENEFICIARIOS POR GRUPO ETARIO
INTERMEDIACIÓN SALUD REVISIÓN ACTUAL DEL SERVICIO MÉDICO P CONVENCIÓN N° DE BENEFICIARIOS POR GRUPO ETARIO CONDICIONES DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS COSTO POR SERVICIO ESTADISTICAS ALTO COSTO Y PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN OPORTUNIDAD DE SERVICIO PLANEAR RED MEDICA O PRESTATARIOS INFRAESTRUCTURA COPAGOS ANÁLISIS DEL ACTUAL MODELO DE SERVICIO FRENTE A LOS MODELOS EXISTENTES EN EL MERCADO.

5 H INTERMEDIACIÓN SALUD HACER PRESENTACIÓN DE MODELOS DE SERVICIO
MODELO ACTUAL CON INTERVENTORIA HACER MODELO DE ASEGURAMIENTO EPS PLAN COMPLEMENTARIO POLIZA HYC H MEDICINA PREPAGADA

6 INTERMEDIACIÓN SALUD HACER
FUNCIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD: AFILIACIÓN Y/O DESAFILIACIÓN DE TRABAJADORES A EPS Y SERVICIO MÉDICO HACER TRAMITE DE CARNETIZACIÓN DE USUARIOS (RECEPCIÓN Y ENTREGA) CAPACITACIÓN A TRABAJADORES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y PROGRAMA DE SALUD SELECCIONADO. VERIFICACIÓN DE CONVALIDACIÓN DE ANTIGÜEDAD PARA NUEVO MODELO. TRAMITE DE AUTORIZACIONES PARA PROCEDIMIENTOS Y CASOS ESPECIALES ANTE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS. ATENCIÓN 24 HORAS A TRAVÉS DE LA LÍNEA DE SERVICIO AL CLIENTE CMYM PARA SOLUCIÓN DE CONSULTAS Y CASOS CRÍTICOS.. . .

7 DESARROLLO INTERMEDIACIÓN SALUD COBERTURAS , PROCEDIMIENTO Y TOPES
DISEÑO DE UN PLAN DE SALUD DE ACUERDO A LAS NECESIDADES DE LA EMPRESA. HACER ELABORACIÓN DEL PLIEGO LICITATORIO REQUISITOS DEL CLIENTE COBERTURAS , PROCEDIMIENTO Y TOPES DISTRIBUCIÓN GEOGRAFICA INFRAESTRUCTURA TECNOLOGICA Y ADMINISTRATIVA H COSTO DEL PROGRAMA DE SALUD RED MEDICA Y HOSPITALARIA PRESENTACIÓN DE OFERTAS DEL MERCADO

8 DESARROLLO INTERMEDIACIÓN SALUD
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS ANTE LAS CLÍNICAS EN CASO DE INCONVENIENTES EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO. CMYM FIRMARA CONVENIOS CON LAS CLÍNICAS CON LAS CUALES EL SERVICIO DE SALUD TENGA , PARA AUTORIZAR EL SERVICIO A CUALQUIER HORA TODOS LOS DÍAS DEL AÑO. HACER ATENCIÓN DE CONSULTAS Y TRAMITE DE AUTORIZACIONES DE REEMBOLSOS. NEGOCIACIÓN DE VADEMECUM JORNADA DE SALUD AL TRABAJADOR Y SUS FAMILIAS. ASIGNACIÓN DE RECURSO HUMANO PARA TRAMITES ADMINISTRATIVOS TRAMITE DE RENOVACIÓN

9 DESARROLLO INTERMEDIACIÓN SALUD
ASIGNACIÓN CENTRO MEDICO PUERTA DE ENTRADA PARA: + AFILIACIONES + ORDENES DE AUTORIZACIÓN +VERIFICACION Y CONVALIDACION DE DERECHOS HACER ACOMPAÑAMIENTO Y DIVULGACION DE LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ATENCIÓN PERSONALIZADA DE QUEJAS Y RECLAMOS DEL USUARIO. H ASESORIA JURIDICA PARA DERECHOS DE PETICIÓN Y TUTELAS

10 DESARROLLO INTERMEDIACIÓN SALUD
ANÁLISIS ESTADISTICO MENSUAL VERIFICAR AUDITORIA DE MEDICAMENTOS SEGÚN CONVENIO Y ENTES DE CONTROL COMITES DE SEGUIMIENTO : ASEGURADORA EMPRESA SINDICATO SEGUIMIENTO A LA ENTREGA DE AUTORIZACIONES V SEGUIMIENTO A INDICADORES

11 DESARROLLO INTERMEDIACIÓN SALUD
VISITA A TRABAJADORES CON HOSPITALIZACIONES PROLONGADAS POR PARTE DEL MÉDICO VERIFICACIÓN Y ANALISIS DE POLICONSULTANTES Y PREVENCIÓN DE FRAUDE ENLACE FAMILIA TRABAJADOR EN CASOS ESPECIALES (PROGRAMA PREVENCIÓN RIESGO PSICOSOCIAL) REVISIÓN Y APROBACION DE FACTURAS DE LA COMPAÑÍA ASEGURADORA SEGUIMIENTO A PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

12 DESARROLLO INTERMEDIACIÓN SALUD
ACTUAR PLANES DE MEJORA AJUSTE AL PLAN DE SALUD REDIRECCIONAMIENTO DE LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

13 COMPARACIÓN MODELOS DE SALUD
MODELO ACTUAL MODELOS DE ASEGURAMIENTO EXISTENTES EN EL MERCADO 1. EN EL MODELO ACTUAL HAY INCERTIDUMBRE CON RESPECTO AL COSTO DEL SERVICIO MÉDICO. 1. MODELO DE ASEGURAMIENTO CON CERTEZA DE COSTO DEL SERVICIO MÉDICO. 2. SERVICIO ACTUAL PARA EL TRABAJADOR CON COSTO SIN LIMITES. 2. TOPES MINIMOS Y MAXIMOS EN EL COSTO. 3. RED LIMITADA Y REEMBOLSO. 3. INFRAESTRUCTURA PROPIA CON COBERTURA EN TODO EL PAIS. 4. NO HAY MODELO DE REASEGURAMIENTO 4. REASEGURAMIENTO PARA EL PROGRAMA 5. LA ANTIGÜEDAD NO ES HOMOLOGADA POR EL SGSS 5. LA ANTIGÜEDAD SI ES HOMOLOGADA POR EL SGSS 6. LOS MEDICAMENTOS SON ASUMIDOS POR LA EMPRESA SEAN POS O NO POS. 6. SE DERIVAN LOS MEDICAMENTOS POS A LA EPS Y LOS AMBULATORIOS LOS ASUME LA EMPRESA.

14 OTROS PLUS - BIENESTAR

15 INTERVENTORIA EN SALUD
OBJETIVO GENERAL: Garantizar el cumplimiento de los compromisos adquiridos en la convención para el servicio médico sea prestado con calidad y oportunidad logrando la satisfacción de la población afiliada.

16 RECURSO HUMANO PARA LA INTERVENTORÍA EN SALUD
MEDICO AUDITOR COORDINADOR DE SERVICIO COORDINADOR OPERACIONAL ENFERMERAS JEFES AUDITORAS RECURSO HUMANO LINEA 24 HORAS

17 PLATAFORMA DE ENTRADA PARA ACCESO DE LOS SERVICIOS.
CENTRO MÉDICO EN BOGOTÁ CON MÉDICOS GENERALES DE CMYM QUE DIRECCIONAN LOS USUARIOS A LA RED. GENERACIÓN Y CONTROL DE ORDENES, AUTORIZACIONES ATENCIÓN AL USUARIO INTERACCIÓN Y TRAMITES ANTE ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD.

18 AUDITORIA MEDICA DURANTE EL PROCESO DE ATENCIÓN CONCURRENTES
MOMENTOS DE LAS AUDITORIAS MÉDICAS RETROSPECTIVAS ES LA REALIZADA CON POSTERIDAD EN LA ATENCIÓN SE HACE SOBRE DOCUMENTOS

19 AUDITORIA MEDICA PROCESO DE REVISIÓN DE CUENTAS MÉDICAS
CUENTAS DE COBRO LISTADO CONSOLIDADO FACTURAS INVIDIDUALES SOPORTES RESPECTIVOS DOCUMENTOS ASPECTOS TÉCNICO CIENTIFICOS A TENER EN CUENTA EN FACTURACIÓN COMPLETA: REFLEJA EL PROCESO DE ATENCIÓN INCOMPLETA: NO REFLEJA EL PROCESO DE ATENCIÓN INADECUADA: PRESENTA INCONSISTENCIAS, NO REFLEJA LO ACTUADO, ES INCOHERENTE. HISTORIA CLINICA

20 APOYO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
AUDITORIA MEDICA ASPECTOS TECNICO CIENTIFICOS A TENER EN CUENTA EN FACTURACIÓN NECESARIA O INNECESARIA PROGRAMADA O DE URGENCIAS POR DERIVACIÓN DE OTRA INSTITUCIÓN ADMISIONES ADECUADA INSUFICIENTE EXCESIVA ESTADÍA PROCEDIMIENTOS APOYO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ADECUADO - INADECUADO INSUFICIENTE EXCESIVO INADECUADO NINGUNA PREVISIBLES IMPREVISIBLE COMPLICACIONES COMITÉS TÉCNICO CIENTIFICOS PARA ESTUDIO DE CASOS

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22 EXPERIENCIA