Solución HMS HEALTH MANAGEMENT SOLUTIONS Implementación La Segunda ART

Presentación del tema: "Solución HMS HEALTH MANAGEMENT SOLUTIONS Implementación La Segunda ART"— Transcripción de la presentación:

1 Solución HMS HEALTH MANAGEMENT SOLUTIONS Implementación La Segunda ART
D a n i e l N u ñ e z Departamento de TI

2 Desarrollo del Área Prestacional – La Segunda ART
* Fuente : Departamento de TI - Aca Salud Coop. Ltda. De Serv. Med. Asist. Ltda.

3 Desarrollo del Área Prestacional – La Segunda ART
Evolución Prestacional - La Segunda ART Aca Salud Periodo Farm Amb Int Total % de Incr. Amb 1997 30.688 33.777 1998 35.043 33.200 69 1999 34.224 35.550 80 2000 30.919 36.878 121 2001 37.123 46.110 221 2002 33.197 48.962 218 2003 50.229 48.798 225 2004 64.244 49.854 295 2005 73.093 57.433 387 2006 90.634 74.840 589 * Fuente : Departamento de TI - Aca Salud Coop. Ltda. De Serv. Med. Asist. Ltda.

4 Corrección de Prestaciones – La Segunda ART

5 Estado del Arte y Proyecto de Migración
Software Ciclo de vida superior a 10 años Necesidad de conectividad e integración Mejor respuesta a los cambios Mayor modularidad Hardware Equipamiento discontinuado Dificultades para la contratación de soporte Pobre tolerancia a fallos Administración y mantenimiento costoso

6 Requerimientos de la aplicación
Atención 7 x 24 Operatoria Nacional vía Web Flexibilidad de Configuración Contratos con Prestadores Control y Liquidación de Prestaciones Modularidad Auditoria Interna Paradigma SOA Integración con Prestadores / Auditores Autorizaciones en línea

7 Aca Salud – H|M|S Sistema de Gestión Tablero de Autorizaciones
Customización e Implantación de Aplicaciones Sistema de Gestión Tablero de Autorizaciones Control y Liquidación de Prestaciones

8 Desarrollo basado en Tecnología

9 Características de la Aplicación
Portable Escalable Extensible Tecnología Web enable Sistema de permisos y auditoria Servicios Web

10 Funcionalidad General del Aplicativo

11 Características Generales
Historia Clínica del afiliado unificada, analítica y textual Contratos y liquidación a clientes Redes de derivación Nomencladores, medicamentos, diagnósticos, CIE Administración de efectores y prestadores Contratos y liquidación a prestadores Centro Autorizador Auditoría prestacional Operación a través de la Web Integración con Sistemas de Gestión Financiera (ERP)

12 Alcance Funcional - Prestaciones
Nomencladores Vademécums Familias de Prestaciones Diagnósticos Auditoría Afiliados Prestadores Centro Autorizador

13 Alcance Funcional - Prestaciones
Nomencladores Múltiples nomencladores Estructura de codificación configurable Prácticas nomencladas, no nomencladas y moduladas Múltiples listas de valorización básica Composición y distribución porcentual de módulos Homologación de nomencladores externos Conceptos y modificadores Auditoría básica Medicamentos Múltiples vademécum Productos y presentaciones Valorización a nivel de presentación Acciones terapéuticas Componentes (drogas), componente principal (monodroga) Actualización electrónica

14 Alcance Funcional - Prestadores
Profesionales e Instituciones Efectoras Modelos de Convenios Prestaciones y Familias Convenios con Prestadores PADRON de PRESTADORES Liquidación a Prestadores Consumo de Prestaciones Sistema de Gestión Financiera Centro Autorizador

15 Alcance Funcional - Prestadores
Efectores y Prestadores Administración de efectores y prestadores Profesionales, Instituciones, Colegios Datos catastrales, administrativos y financieros Consultorios Nómina de profesionales para instituciones Registro de especialidades Convenios con Prestadores Modelos de Convenios con Prestadores Repositorio de cláusulas modelo Listas de valorización Cláusulas especiales Valorización Contratación variable (por plan de cobertura, empresa …)

16 Liquidación a Prestadores
Consumos On-Line Grabación y Verificación Prestaciones y Planes Controles y Auditoría Posterior Centro Autorizador LIQUIDACIÓN A PRESTADORES Convenios con Prestadores Sistema de Gestión Financiera

17 Alcance Funcional – Liquidación a Prestadores
Grabación de prestaciones Verificación de datos Chequeo de autorizaciones Control de prestaciones sin autorización previa Carga masiva a través de soporte magnético Lotes de grabación Valorización de las prestaciones según contrato Auditoría ex-post Débitos, novedades Administración y aplicación de esquemas impositivos Tipos de comprobantes internos y externos Definición de conceptos de liquidación Preliquidación, verificación y auditoria posterior de Consumos ON-LINE

18 Centro Autorizador Centro Autorizador
Origen de la Solicitud de Prestaciones Delegación o Centro de Autorización Solicitud o Evento Prestador Afiliados Convenios Centro Autorizador Transacciones Transacciones Autorizadas

19 Centro Autorizador – Alcance Funcional
Validación, autorización y valorización de transacciones prestacionales Múltiples tipos de transacción Prestaciones médicas Medicamentos Eventos médicos Múltiples escenarios de autorización Consumos ON-LINE (POS, Browser, Integración de Aplicaciones) Autorizaciones previas Autorizaciones ex-post Reintegros

20 Centro Autorizador – Alcance Funcional
Esquema tradicional Delegación o Centro de Autorizaciones Esquema puro Prestador Simplificación del circuito administrativo para el prestador y para el afiliado Múltiples tecnologías de comunicación: POS, Web (Internet o Intranet), Cliente/Servidor Alta disponibilidad para solicitar y/o autorizar consumos Independencia de horarios de atención Simplificación del circuito administrativo Escalabilidad

21 Auditoria Prestacional
POS PHP Int. Aplic. XML Transacciones a Autorizar Reglas de Auditoría Centro Autorizador Transacciones Rechazadas Base de Conocimiento Auditores Transacciones Autorizadas

22 Auditoria Prestacional – Reglas de Auditoria
Reglas del sistema Reglas de usuario Configuración de reglas Reglas a aplicar según características de las transacciones Reglas a aplicar según actores intervinientes Aplicación de reglas en forma centralizada y uniforme Decisiones consistentes Análisis de reglas de negocios a partir de base de conocimientos Historia de consumos del afiliado Autorizaciones y rechazos anteriores Nomencladores y vademécum Planes de cobertura Convenios con Prestadores Informes de alerta

23 Auditoria Prestacional – Reglas de Auditoria
Auditoría en línea Independencia del lugar físico Por niveles Incremental Automática (Robot Auditor) Perfiles de auditores Codificación de rechazos Bandejas de auditoria previa y ex-post Herramientas de soporte a la toma de decisiones Historia Clínica analítica, textual y tipificada Registro histórico de consumos Historia del acto a auditar

24 Auditoria Prestacional – Reglas de Auditoria
Normas de auditoría En función de lapsos y períodos de tiempo Según el contexto de la transacción, sexo, edad y antigüedad del afiliado Diagnósticos relacionados Notas de auditoría tipificadas Tipificadas Niveles de seguridad y visibilidad Registro de auditoría en terreno Administración de informes de alertas de auditoría Definición de informes en relación a afiliados, prestadores, eventos médicos, prestaciones y diagnósticos Seguimiento de informes

25 ARQUITECTURA DE LA APLICACIÓN

26 Departamento de TI – Aca Salud
Muchas gracias D A N I E L N U Ñ E Z Departamento de TI – Aca Salud