Estamos a punto de empezar…

Servicio de Medicina, Hospital Padre Hurtado Sepsis y Shock séptico Int. David Silva Brito Dr. Fernando Osorio Servicio de Medicina, Hospital Padre Hurtado

Definiciones SRIS SEPSIS SEPSIS GRAVE SHOCK SÉPTICO

Definiciones SRIS: cuadro clínico caraterizado por los siguientes elementos: Temperatura > 38 grados o < 36 grados Frecuencia cardiaca mayor a 90 x` Frecuencia respiratoria > 90 x` PaCO2 > 32 Lecocitosis > 12000/mm3 o leucopenia < 4000/mm3 o más de 10% de inmaduros. No solo presentes en inflamación. Es un mecanismo defensivo, que también puede ser deletéreo.

SRIS Activación de monocitos Intermediarios proinflamatorios (IL 1,2,6,8 TNF e Interferón gamma) Efecto de los intermediarios Vasodilatación Aumento de la permeabilidad capilar Alt de la regulación de a microcirculación Activación de la coagulación Respuesta moduladora

Sepsis Sepsis => Def: SRIS causado por una infección Frecuente en unidades de paciente crítico Alta mortalidad Es una urgencia infectológica Criterios diagnósticos de sepsis:

Sepsis severa => sepsis que conlleva compromiso de órganos (falla orgánica) Falla orgánica => disfunción de un órgano que necesita ser mantenida por alguna medida terapéutica.

Disfunción orgánica Cardiovascular: < 90 mmHg de Sistólica o < 70 mmHg de TAM por lo menos durante una hora a pesar de una adecuada resucitación con fluidos. El uso de vasopresores para mantener valores por encima de los mencionados. Renal: Flujo urinario < de 0.5 mL/kg por hora a pesar de una adecuada expansión de volumen Respiratoria: PAFI < 250 en presencia de otras disfunciones o un PAFI < 200 en ausencia de otras disfunciones Hematológica: Recuento de plaquetas < 80.000/ mm3o que hubieran descendido > 50 % en los tres días precedentes Metabólica: Acidosis metabólica inexplicable con un pH < 7.30 o un exceso de base negativo > de 5 mmol/L en asociación con un nivel de lactato arterial 1.5 veces mayor que el límite superior normal.

Disfuncion orgánica Renal => perfusión renal Hepática => coagulación, glicemias Neurológico => sostén, sintomatología Coagulación => vit K Sostén nutricional enteral 25-30 cal/kg/día 1.3-2.0 gr/kg/día H de C: 30-70% del total de calorías no proteicas Lípidos: 15-30%

Shock séptico Shock séptico => Def: shock asociado a sepsis… sepsis con hipotensión refractaria => uso de vasoconstrictores. Grave condición de un paciente. Debe ser de rápida resolución Criterios diagnósticos de shock séptico Cuadro infeccioso de base. Signos y síntomas de SRIS. Signos y síntomas de disfunción orgánica.

Manejo de sepsis y shock séptico Tratamiento de la infección Tratamiento de las alteraciones hemodinámicas, metabólicas y de disfunción orgánica.

1) Tratamiento de la infección Emergencia infectológica Rapidez en la indicación de antibióticos Elección del antibiótico adecuado Considerar gérmenes de mayor incidencia y la sensibilidad de estos a los antibióticos. Diagnóstico del foco séptico y drenaje.

2) Sostén hemodinámico Vasodilatación arterial y venosa Depresión miocárdica Aumento de las concentraciones de NO. Terapia: Expansores plasmáticos Drogas vasoactivas Inotrópicos Oxigenoterapia

Objetivos de resucitación hemodinámica Normalizar PA (PAM > 70 torr) Diuresis > 0.5 ml/kg/hr Recuperar los signos de hipoperfusón. Corregir acidosis metabólica Disminuir la deuda de oxígeno.

Uso de expansores y drogas vasoactivas Uso de expansores => eje del tratamiento Considerar comorbilidad del paciente. Administración de cristaloides de forma rápida (60-120 min)

Noradrenalina desde 0.08 ug/kg/min a 2ug/kg/min. Uso de inotropicos: usados cuando la reposicion de volumen no mejora el estado hemodinámico. Dopamina desde 5 ug/kg/min a 25 Noradrenalina desde 0.08 ug/kg/min a 2ug/kg/min. Adrenalina

Utilidad de la PVC ante hipotension Útil para determinar el rol de la expansión de volumen. Presiones elevadas (>12 cm H2O) indican uso directo de vasoconstrictores Presiones bajas indica utilidad de expansores. Evaluar en el marco del estado clínico del paciente.

Algoritmo de manejo Administrar fluidos. Uso de noradrenalina a dosis mínima útil. Si PAM es < 70 torr, usar adrenalina. Si se estabiliza paciente, uso de dobutamina.

¿Cuando usar un Swan – Ganz? Cuando luego de la resucitación y compensación inicial aparezca: Persistencia de oliguria o acidosis. Dopamina > 01-15 ug/kg/min o noradrenalina > 0.15-0.20 ug/kg/min Nuevos episodios de hipotensión. Hipotensión nueva con cardiopatía previa. Distrés respiratorio agudo.

El catéter de Swan -ganz permite adecuar el manejo hemodinámico con conocimiento de las presiones en el corazón derecho. Uso de expansores Uso de drogas inotrópicas

Uso de corticoides Se describe insuficiencia suprarrenal relativa Disminuye mortalidad con insuf suprarrenal relativa (hidrocortisona 200-300 mg/día c/12-8 hrs)

Manejo de reacción inflamatoria Gammaglobulinas policlonales Proteína C recombinante activada

Bibliografia 1_ Guías de Palizas y Hernandez sobre sepsis y Shock séptico 2_ Apuntes PUC. Shock Séptico

Fin… …suerte en el examen!!!

Agradecimientos por su atención Dr Fernando Osorio Interna Gabriela Cantó Interna Úrsula Fiedler Interna Oriana Yarur Interna Marcia Hernandez Interno Ricardo Gonzalez Interno Rubén Miranda