Sepsis Dr José Candia Reunión Bibliográfica Tercera Cátedra de Clínica Médica.

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1 Sepsis Dr José Candia Reunión Bibliográfica Tercera Cátedra de Clínica Médica

2 1991 Sepsis es un Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica del huésped (SIRS) a una infección Sepsis grave: Sepsis complicada por la disfunción de órganos Shock séptico: Hipotensión persistente a pesar de una reanimación adecuada de líquidos, inducida por sepsis 2001 se ampliaron los criterios de diagnostico

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14 El proceso de desarrollo de nuevas definiciones Reconociendo la necesidad de reexaminar las definiciones actuales, la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad de Cuidados Críticos convocó un grupo de trabajo de 19 especialistas en cuidados críticos, enfermedades infecciosas, quirúrgicas, y pulmonares en Enero de 2014.

15 Un consenso de expertos, basados en el conocimiento actual de los cambios inducidos por sepsis en la función de órganos, morfología, biología celular, bioquímica, inmunología, y la circulación (Denominados colectivamente como biopatología), forjó un acuerdo sobre una definición actualizada.

16 El grupo de trabajo buscó diferenciar la sepsis de una infección no complicada y actualizar las definiciones de sepsis y shock séptico de manera a que sean coherentes con una mejor comprensión de la biopatología. Problemas resueltos por el grupo de trabajo

17 La sepsis es ahora reconocida por involucrar la activación temprana de tanto las respuestas pro y antiinflamatorias, junto con los principales modificaciones en las vías no inmunológicos tales como cardiovascular, neuronal, autonómica, hormonal, bioenergética, metabólica y de coagulación, todos los cuales tienen importancia pronostica. Oportunidades y desafíos identificados

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19 Una mejor comprensión de la patología subyacente ha sido acompañada por el reconocimiento de que muchos términos existentes (por ejemplo, sepsis, sepsis grave) se usan indistintamente, mientras que otros son redundantes (por ejemplo, síndrome de sepsis) o demasiado estrecha (por ejemplo, septicemia) El uso actual de 2 o más criterios de SIRS para identificar la sepsis fue considerado, por unanimidad, de poca ayuda. Definición de las variables

20 Disfunción de órganos: La severidad de la disfunción de órganos se ha evaluado con varios sistemas de puntuación que cuantifican anomalías según los hallazgos clínicos, datos de laboratorio o intervenciones terapéuticas. La puntuación predominante en uso actual es el SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).

21 Las variables de laboratorio, es decir, Pao2, recuento de plaquetas, creatinina, y el nivel de bilirrubina, son necesarios para el cálculo completo. Además, la selección de variables y valores de corte fueron desarrollados por consenso, y SOFA no es muy conocida fuera de la comunidad de cuidados críticos.

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23 Shock séptico: Múltiples definiciones para el shock séptico están actualmente en uso. Una revisión sistemática de la puesta en funcionamiento de las definiciones actuales destaca la heterogeneidad significativa en la mortalidad reportada.

24 Definición de sepsis: Disfunción de órganos, potencialmente mortal, causado por una respuesta desregulada del huésped a la infección Resultados

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26 Se analizaron grandes bases de datos de pacientes hospitalizados con infección presunta para evaluar la correlación entre las puntuaciones actuales de la inflamación (SIRS) o disfunción de órganos (por ejemplo, SOFA, Logistic Organ Dysfunction System), y delinear su correlación con los resultados posteriores (validez predictiva). Criterios clínicos para identificar pacientes con sepsis

27 Se recomienda el uso de un cambio en la línea de base de la puntuación total SOFA de 2 puntos o más para representar la disfunción de órganos La puntuación SOFA de base debe ser asumida como cero a menos que se sepa que el paciente tiene una disfunción de órganos pre existente (aguda o crónica) antes de la aparición de la infección. Los pacientes con un SOFA mayor a 2 tienen una mortalidad del 10% de la población hospitalaria general

28 Un modelo clínico desarrollado estrictamente con multivariables de regresión logística identificó que 2 de 3 variables clínicas, Glasgow Coma Score con puntuación en la escala de 13 o menos, la presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos, y la frecuencia respiratoria 22 / min o mayor ofreció validez predictiva similar a la de la partitura SOFA fuera de la UCI. Este nuevo modelo denominado qSOFA (Quick SOFA) que incorpora el estado mental, la frecuencia respiratoria y PAS, provee unos criterios clínicos simples para identificar pacientes adultos con sospecha de infección y mal pronostico Screening de pacientes con probables casos de sepsis

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31 Subconjunto de la sepsis en el que las anomalías circulatorias subyacentes y del metabolismo celular son suficientes para aumentar sustancialmente la mortalidad Definición de Shock séptico

32 Hipotensión Criterios para identificar Shock séptico Hiperlactacidemia PAM <65 mmHg lactato >2 mmoles/L

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35 Existen desafíos inherentes al definir la sepsis y el shock séptico. Primero y ante todo, la sepsis es un término amplio aplicado a un proceso comprendido de manera incompleta. No existen por lo tanto criterios clínicos, biológicos, imagenológicos o de laboratorio que sean simples, exentos de ambigüedad, y que puedan identificar invariablemente a un paciente séptico. El grupo de trabajo reconoció la imposibilidad de alcanzar un consenso total en todos los puntos. Controversias y limitaciones

36 Los análisis retrospectivos indicaron que el qSOFA puede ser una herramienta clínica útil especialmente para médicos y demás personal de blanco Ni el qSOFA ni el SOFA deben ser utilizadas como definición estricta de sepsis. La ausencia de estos criterios no debe retrasar la investigación ni el tratamiento de un cuadro infeccioso

37 Estas definiciones actualizadas y criterios clínicos deben aclarar los descriptores utilizados durante mucho tiempo y facilitar el reconocimiento temprano y una gestión más oportuna de los pacientes con sepsis o en riesgo de desarrollarla. Este proceso, sin embargo, sigue siendo un trabajo en progreso. Conclusiones

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39 Gracias