FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS 1

Prof. Fioravanti Vicente R. UCA vrfioravanti@yahoo.com.ar

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

La Incredulidad de Sto. Tomás (en MBE)

Tecnología e Información Sistematizar la búsqueda Criticar la literatura Aplicar los conocimientos al enfermo para lograr los mejores resultados.

La Medicina Basada en la Evidencia (EBM) es: "el uso conciente, explícito y juicioso, de la mejor evidencia vigente para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes". Sackett- 1996 -

Juicio + Experiencia clínica + Sistematización

Disminuir el error

Más que reducir, puede aumentar costos Medicina Basada en la Evidencia Medidas clínicas de mayor efectividad Más que reducir, puede aumentar costos

PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN CONTROL

La MBE es en esencia un proceso que Integra la pericia o maestría clínica con la mejor evidencia y las  expectativas del paciente. Los buenos médicos utilizan a la vez la maestría clínica y la mejor evidencia externa disponible, y ninguna se basta por sí sola. Sin la primera, los riesgos de la práctica son tiranizados por las evidencias externas, porque hasta las evidencias externas calificadas como excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas para un paciente concreto. Sin la segunda, los riesgos de la práctica quedan desfasados en seguida, en detrimento del paciente

Maestría o pericia clínica individual: El dominio creciente del conocimiento y el juicio que cada clínico adquiere a través de la experiencia clínica y de la práctica clínica: Se refleja especialmente en un diagnóstico más efectivo y más eficiente, y en Una identificación más completa y una utilización más sensible de los problemas, derechos y preferencias de cada paciente a la hora de tomar decisiones clínicas sobre su asistencia.

Mejor evidencia clínica Disponible: Iinvestigación clínicamente relevante, a menudo procedente de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la investigación clínica centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluida la exploración física), el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de los regímenes terapéuticos, rehabilitadores o preventivos.

La MBE es una propuesta para realizar una práctica médica en la que el clínico reconoce y acepta las necesidades y deseos de su paciente, busca y encuentra para él la mejor evidencia científica y, en conjunto con él, opta por la mejor decisión para lograr su bienestar

Historia

BASES FILOSÓFICAS Escépticos post revolucionarios París siglo XIX Bichat, Louis y Magendie.

Tratamientos y procedimientos instituidos sin ningún control de resultados

“en serio” de la Medicina 1.953 PRIMER TRABAJO “en serio” de la Medicina

Yo lo doy "a pasto" y nunca tuve problemas...

sobretodo en neonatología. Esta carencia de controles ha sido lamentable verdad, sobretodo en neonatología.

La mejor evidencia depende del tipo de pregunta:

¿POR QUÉ MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA? La mitad de lo que les hemos enseñado no será verdad dentro de 5 años. Lamentablemente no sabemos cual mitad (Sackett 1997) Sackett informa sobre un estudio Canadiense en el cual quedó claro que la decisión de formular antihipertensivos se relacionó más con el tiempo de la graduación que con el número de órganos comprometidos en el paciente. Son nuestros pacientes quienes pagan el precio de nuestra obsolescencia , y es conveniente recordar que estos también son nuestros padres, hermanos, amigos y nosotros mismos.

LA PRACTICA CLINICA SE DETERIORA Se realizó una campaña de screening en 6.000 trabajadores del metal y se detectó a 300 hipertensos no tratados ni controlados. Se evaluó y se confirmó su hipertensión durante los 3 meses siguientes. Entonces se los envió a consulta con 85 médicos locales.

habían recibido tratamiento 6 meses después, sólo 2/3 habían recibido tratamiento Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros-- fueron: El nivel de presión arterial diastólica. La edad del paciente. La existencia de lesiones en “órganos blanco”.

El año de graduación del médico en la Facultad de Medicina. Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros-- fueron: El año de graduación del médico en la Facultad de Medicina.

¿EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA PARA ACTUALIZARSE? La FMC (farmacología médico-clínica) está floreciendo constantemente. Una gran necesidad, y un gran negocio. Generalmente instructiva y orientada hacia el academicismo (?).

Entonces ¿cómo actualizarse? Existen alrededor de 20.000 revistas médicas que publican cerca de 2 millones de artículos al año!. Si un médico pretende estar bien actualizado "a punta de revistas", deberá leer 19 artículos diarios, 365 días al año! (Sacket 1997) Además, no todo lo que las revistas publican tiene sentido científico ni relevancia clínica. En el siguiente cuadro verá la cantidad de artículos verdaderamente útiles .

“NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO” Sackett, 1997 “NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO” Revista No de artículos con resumen No (%) de artículos con sentido científico y relevancia clínica No(%) de artículos seleccionados para el ACPJC New Engl J Med 254 43 (16.9%) 31 (13.4%) JAMA 303 37 (12.2%) 20 (6.6%) Ann Int Med 246 33 (13.4%) 17 (7.3%) Lancet 410 30 (7.3%) 16 (3.9%) BMJ 283 24 (8.5%) 17 (6.0%) El ACP(American College of Physicians) Journal Club (ACPJC)

La MBE ofrece un sistema de aprendizaje autodirigido, en el cual: 1. Convertimos nuestras necesidades de información en preguntas clínicas contestables 2. Buscamos la mejor evidencia para contestarlas 3. Evaluamos críticamente la evidencia 4. Aplicamos los resultados en nuestra práctica clínica, y... 5. Evaluamos nuestro desempeño

Convertir las necesidades de información en preguntas clínicas contestables Un error frecuente: intentar abarcar todo el tema cuando nos proponemos resolver alguna inquietud. Ejemplo: deseamos saber el efecto de los AINES sobre la función renal, tomamos el libro de nefrología, buscamos en "falla renal aguda" y comenzamos nuestra lectura. Resultado: 4 horas después nos hemos actualizado en la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas de la falla renal, etc.., pero sobre AINES, nada. Esta dificultad se soluciona si: CONCRETAMOS LA PREGUNTA y buscamos su respuesta.

2. Buscamos la mejor evidencia para responder nuestra pregunta Son 3 los grupos de publicaciones basadas en la evidencia: Publicaciones secundarias Revisiones sistemáticas Protocolos basados en la evidencia publicados por otros Los resúmenes NO BASADOS en la evidencia no son útiles porque: Expresan opiniones personales, son de baja calidad y no son reproducibles .

Publicaciones Secundarias El ACP(American College of Physicians) Journal Club (ACPJC) y Evidence Based Medicine (EBM) son ejemplos de publicaciones secundarias. Estas revistas tienen un grupo de expertos que evalúan los artículos publicados y seleccionan los que tengan relevancia científica y sentido clínico. Aquellos artículos que reúnen los requisitos de calidad, son resumidos en forma estructurada para su publicación A este resumen, se agrega un comentario de un clínico experto seleccionado por los editores. Es decir, que nos ofrecen La mejor evidencia (el artículo) y la experiencia clínica (comentario).

Revisiones sistemáticas Se trata de un examen sistematizado de TODOS los ensayos existentes, publicados y no publicados para seleccionar aquellos que reúnen todos los requisitos de calidad. Una vez seleccionados, los artículos son sometidos a un proceso de agrupación y resumen (Meta-análisis). Estas publicaciones, cuando son realizadas "con todas las de la ley", constituyen la guía más exacta y más autorizada sobre un tema específico. Uno de los más prestigiosos es la Colaboración Cochrane.

La estrategia propuesta por la MBE para actualizarnos: es un sistema de aprendizaje basado en problemas: "Encontrar la mejor evidencia para manejar un problema clínico". En otros términos, partimos de una duda o pregunta que surge durante la práctica clínica. Entonces: 1. Identifique el problema clínico 2. Conviértalo en una pregunta contestable 3. Seleccione la fuente de  búsqueda 4. Diseñe la estrategia de  búsqueda 5. Evalúe y resuma la evidencia, y 6. Aplique la evidencia con su paciente   .

Las mejores fuentes de evidencia ACP Journal Club y Evidence Based Medicine. Son publicaciones del Colegio Americano de Médicos (American College of Physicians). Se adquieren mediante subscripción y ofrecen un CD de muy fácil consulta La Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library). Es una publicación electrónica que se obtiene mediante subscripción. Contiene 4 bases  de datos. En el volumen 3 de 1999 contiene un poco más de 2.000 meta-análisis, 2.400 resúmenes estructurados y más de 250.000 registros de ensayos aleatorios. MEDLINE. Es la base de datos más grande existente sobre literatura médica. Pertenece a la Biblioteca Nacional de USA (National Library) y es consultable gratuitamente. La búsqueda en MEDLINE es más ardua y solo trae los resúmenes de los artículos

EVALUAR LA EVIDENCIA Azar: ¿cómo se mide ? ¿qué es la P? ¿qué es el Intervalo de confianza? Si la probabilidad de que el hallazgo del estudio sea por AZAR es < 5%, podemos confiar en que éste "es real". En un artículo usted encuentra esto en los resultados, cuando el autor escribe p<0.05 Sesgo: ¿qué es el error sistemático? Como no se pueden descartar, asegúrese que se distribuyeron equitativamente entre los grupos. Para ello CONSTATE que el estudio: a) Realizó una asignación aleatoria de los pacientes a los grupos y b) Aseguró que los clínicos y los pacientes estuvieron "ciegos" al Tto.

EVALUAR LA EVIDENCIA II Variables de confusión: Tampoco se pueden descartar. Asegure su control a través de: a) Asignación aleatoria, b) Definición precisa de variables y sujetos, c) Análisis estratificado y/o d) Análisis multivariado

Medicina Basada en la Evidencia uso CONSCIENTE, EXPLÍCITO y JUICIOSO, de las MEJORES PRUEBAS

CUIDADO!!! EN TODO EL PROCESO INTERVIENEN LA SUBJETIVIDAD Y LA OBJETIVIDAD

Medicina Basada en la Evidencia Grado 1: Evidencia obtenida de meta-análisis o de ensayos aleatorios - controlados

Medicina Basada en la Evidencia Grado 2: Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo grande aleatorio y controlado.

Medicina Basada en la Evidencia Grado 3: Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo grande bien diseñado, sin aleatorización.

Medicina Basada en la Evidencia Grado 4: Evidencia obtenida de por lo menos un estudio bien diseñado, cuasi experimental.

Medicina Basada en la Evidencia Grado 5: Evidencias de estudios descriptivos bien diseñados (comparativos o caso control).

Medicina Basada en la Evidencia Grado 6: Evidencias de reportes de expertos o de autoridades respectivas.

LA MBE Integra LA PERICIA Con la mejor EVIDENCIA Y las expectativas del PACIENTE

La Práctica sin PERICIA se torna tiranizada por la Evidencia .

La Práctica sin EVIDENCIA se vuelve desactualizada y peligrosa

La Práctica sin escuchar al PACIENTE es impracticable y carece de sentido.

Ejemplos: Il Crepuscolo L’Alba Il Giorno La Notte

En una consulta, un médico advierte a su paciente hipertenso sobre la necesidad de hacer un control más estricto de su dieta

y de agregarle un diurético a la medicación actual,

su presión diastólica ha estado persistentemente alrededor de 100 mm Hg, cuando previamente había sido < = 90 mm Hg.

El paciente argumenta incomodidades derivadas de esta recomendación

Le solicita a su médico información sobre el riesgo que implica "quedarse así".

En lugar de ofenderse,

acepta investigar la literatura disponible

consulta el CD de la "Cochrane Library“, por ejemplo, y encuentra una revisión sistemática sobre el tema:

Según ésta, el riesgo de sufrir un evento cardiovascular a 5 años en pacientes hipertensos, menores de 60 años,

es del 5.6% si la presión diastólica está entre 100 y 110 mm Hg,

y del 4.8%, cuando está entre 90 y 99 mm Hg

En la próxima consulta:

el paciente aduce que una reducción de 0.8% en su riesgo a 5 años,

“no es suficiente como para justificar las restricciones adicionales propuestas”

De acuerdo con lo anterior, médico y paciente optan por continuar el tratamiento actual y controlarlo periódicamente.

Críticas

La MBE es una torre de marfil.

integra al paciente, la evidencia y la experiencia y por tanto, es de fácil implementación.

La MBE son “recetas de cocina”

Cada paciente tiene intereses, valores y deseos diferentes

La MBE se dedica a reducir costos?

La MBE utiliza la mejor evidencia y esta, no siempre es la más barata.

Tampoco se opone a los análisis de costo beneficio, pues en definitiva busca la mejor opción:

Ablación por radiofrecuencia U$S 2.900

Costo elevado de las Estatinas U$S130

… no me hablen de MBE. Los laboratorios pagan para que los trabajos digan lo que ellos quieren.

PODEROSO CABALLERO ES DON DINERO … para todo.

La MBE se limita a ensayos aleatorios y a meta - análisis

la mejor evidencia no necesariamente se refiere a ensayos aleatorios o meta- análisis.

CINCO PASOS DE Sackett Primer Paso: Tomamos las dudas que surgen en el ejercicio diario y las convertimos en preguntas.

CINCO PASOS DE Sackett Segundo Paso: Buscamos la evidencia que pueda dar respuesta a nuestra pregunta.

CINCO PASOS DE Sackett Tercer Paso: Evaluamos críticamente la evidencia encontrada y seleccionamos la que mejor responda a nuestras inquietudes.

CINCO PASOS DE Sackett Cuarto Paso: Integramos la evidencia encontrada con nuestra experiencia, y con los valores y circunstancias del paciente.

CINCO PASOS DE Sackett Quinto Paso: Evaluamos nuestra eficacia en la práctica de los pasos 1- 4 y buscamos mejorarla en la próxima vez.

Nos ofrece un instrumento de autoaprendizaje duradero OTRAS VENTAJAS de la MBE: Nos ofrece un instrumento de autoaprendizaje duradero

OTRAS VENTAJAS de la MBE: Nos da un instrumento de evaluación de las estrategias terapéuticas y diagnósticas

OTRAS VENTAJAS de la MBE: Le da a la fisiopatología el papel que le corresponde: la reserva para aquellos casos en los que no se encuentra evidencia orientada al paciente

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA Daniel Friedland, en su libro "Evidence-Based Medicine. A Framework for Clinical Practice". David L. Sackett "Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM".

Fin

Muchas gracias...