Las mtts cerebrales constituyen la principal neoplasia maligna intracraneal (9% a 17% de los pacientes con cáncer). El pronostico es generalmente muy pobre, con una media de sobrevida de 1 a 2 meses en pacientes tratados solo con corticosteroides y 2 a 6 meses cuando son tratados con Radioterapia Holocraneal (WBRT). Históricamente, la WBRT ha sido el estándar en pacientes con metástasis cerebrales múltiples, mientras que la Radiocirugía estereotáctica (SRS) generalmente se reservo para pacientes con lesiones solitarias. La WBRT ofrece a largo plazo un control sub optimo de la enfermedad ya que hasta el 55% de los pacientes mueren a causa de la progresión de la enfermedad cerebral, el control local podría mejorar con las altas dosis ofrecidas por la SRS. SRS: Múltiples campos de radiación enfocados y conformados que se entrecruzan en un target, permitiendo la entrega de una alta dosis al volumen blanco y una mínima cantidad a los tejidos circundantes normales. Generalmente se aplica en fracción única, pero puede administraste también en múltiples fracciones (por lo general hasta un máximo de cinco fracciones) en una vez al día. Normalmente sólo se aplica para metástasis cerebrales de 4 cm de diámetro máximo, y la prescripción de dosis generalmente oscilan entre 15 Gy a 24 Gy. Actualmente tiene aplicación en una variedad de escenarios clínicos, incluyéndose como BOOST en WBRT, como tratamiento definitivo en los pacientes con un número limitado de metástasis cerebrales, y en el entorno pre o postoperatorio.

WBRT + SRS (Boost)

Una serie de ensayos clínicos llegaron a la conclusión de que la WBRT resulta en una peor calidad de vida en pacientes con hasta tres metástasis cerebrales. Como resultado de ello, se hizo mas frecuente la SRS sola como modalidad de tratamiento primario, reservándose la WBRT como terapia de rescate Deterioro neurocognitivo significativamente mayor en WBRT + SRS a los 4 meses. CRITICA!

16.7 vs 10.6 meses

Principal preocupación: Coste de cambiar a la radiocirugía estereotáctica debido a la necesidad más frecuente de vigilancia y salvamento de recidivas cerebrales.

WBRT Daño radio-inducido de stem cells neurales de la zona subgranular del hipocampo seria responsable de la alteración en la memoria declarativa (capacidad de evocar recuerdos de forma consciente) Como minimizarlo?

La cirugía suele preferirse en pacientes con metástasis cerebral única, especialmente ante la necesidad de un alivio inmediato del efecto de masa, tiene la capacidad de tratar metástasis mayores a 4 cm o aquellas que lindan con las estructuras críticas. La SRS tiene la ventaja de ser una técnica no invasiva, con la capacidad para tratar múltiples tumores de forma simultánea. NO SE CONSIDERAN MODALIDADES DE TRATAMIENTO QUE COMPITAN ENTRE SI.

Vean tatuado en mi vientre el continente europeo y no les muestro Italia, porque quedaría feo… Les Luthiers

Sin diferencia en toxicidad.

Se necesitan de estudios clínicos aleatorizados para comparar la eficacia de las terapias sistémicas en su asociación a SRS +/-WBRT

Potenciales Desventajas Mas fácil de definir volumen de tratamiento, con menor necrosis asociada a radiación Potenciales Ventajas Brennan et al, 20% de los pacientes inicialmente destinados a SRS postoperatoria no lo hicieron por complicaciones quirúrgicas o progresión de la enfermedad Patchell et al, hasta el 11% de los pacientes con presuntas mtts cerebrales no presentan histología de estas post cirugía. Además, las complicaciones de la SRS podrían alterar una resección quirúrgica exitosa. Potenciales Desventajas Brennan et al, publicaron el primer ensayo prospectivo de fase II que evalúa la SRS postoperatoria en pacientes con 1 o 2 metástasis cerebrales. De los 49 pacientes incluidos, 39 fueron sometidos a SRS a un total de 40 lechos quirúrgicos. En 15% de los lechos se desarrolló una recidiva local y los tumores mayores a 3 cm y con compromiso meníngeo tuvieron mayores tasas de fracaso local.

Necrosis por radiación p 0.01 Enf. leptomeningea p 0.01

Con SRS se ha reportado respuesta objetiva en tumor distante no irradiado: “efecto abscopal”. Uno de los factores que contribuyen a este efecto puede ser liberación de neoantígenos tumorales, lo que resulta en una respuesta sistémica inmune mediada. Cuando se entrega a los pacientes apropiados, la SRS puede resultar en un excelente control del tumor con efectos adversos mínimos. El abandono rutinario de WBRT potencialmente podría disminuir el riesgo de deterioro funcional neurológico. Futuros estudios prospectivos que exploren nuevas fronteras de la SRS son cruciales para mejorar los resultados para los pacientes con metástasis cerebrales.

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Se estima que el 30-40% de los cánceres rectales se producen en pacientes mayores a 75 años. El tratamiento en pacientes con enfermedad localmente avanzada (T3-T4 o N+) M0 es la radioterapia (RT) o quimio radioterapia (CRT), seguida de cirugía.

17.1 % 8.7 % 9.6 % 7.6 %

Se evaluaron retrospectivamente pacientes de 75 años o más con adenocarcinoma de recto localmente avanzado que recibieron CRT preoperatoria entre enero de 1993 y diciembre de 2011. La estadificación se baso en examen clínico, TAC, VCC y RMN (a partir de 2004). Radioterapia: CTV, incluía recto, ganglios presacros, ilíacos internos, y la fosa isquio-rectal si se planeó una resección abdominoperineal, con un margen de 1 cm. Dosis: 45 Gy durante 5 semanas (1,8 Gy / fracción). Quimioterapia: 5-FU/leucovorina; Capecitabina; Capecitabina/oxaliplatino. La cirugía fue planeada 6-12 semanas después del final de la CRT.

91% de los ptes completaron la radioterapia. CRT 91% de los ptes completaron la radioterapia. Entre los 41 pacientes que no recibieron oxaliplatino 85,4% completaron las dosis previstas de quimioterapia, y entre los 15 pacientes que recibieron oxaliplatino, el 46,7%. Toxicidad En 78,6% de los casos, las toxicidades agudas modificaron las dosis o retrasaron la quimioterapia. Toxicidades hematológicas y no hematológicas G3 durante la CRT fueron 1,8 y 12,5%, respectivamente. La principal toxicidad fue la diarrea con el 7,1% en G3. Entre los 41 pacientes que no recibieron oxaliplatino y los 15 pacientes que recibieron oxaliplatino, 7,3% y 33,3% respectivamente desarrollaron toxicidades G3. Cirugia Un paciente rechazó la cirugía. Tres recibieron cirugía paliativa, 27 tuvieron una resección abdominoperineal, y 25 preservación del esfínter. 19 ptes presentaron complicaciones post operatorias 88.5% Resecciones R0. y PCR de 11.5% (3.7% de los ptes que recibieron dosis completa y 20% de los que recibieron una reducción del 25% de la dosis).

OS Discusión La tasa de cumplimiento de la RT (91,1%) es similar a la encontrada en los pacientes más jóvenes (92 a 97,1%), mientras que la tasa de cumplimiento de CT concomitante es menor (41,1 vs 78,1 a 89%). Esta diferencia se explica por la disminución de la dosis inicial previsto de la CT en 27 pacientes (48,2%) debido a su edad avanzada o alteración de su estado general. Si se reconsidera el cumplimiento con respecto a la dosis inicial prescrita y no en relación con la dosis recomendada, la tasa de cumplimiento a la CT concomitante fue del 75%, que está cerca de las tasas encontradas en pacientes jóvenes.

Toxicidades G2 y G3 fueron 42,9 y 14,3%, respectivamente, similares a los observados en los pacientes más jóvenes. EORTC 22921 encontró toxicidades G2 en el 22-38% de los casos y G3 en el 14% de los casos. Los cinco pacientes que suspendieron de manera temprana la radiación habían recibido 5-FU/oxaliplatino, y representan el 20% de los pacientes tratados con oxaliplatino. El uso de la quimiorradioterapia basada en oxaliplatino por lo tanto no aparece recomendado en pacientes de edad avanzada, sobre todo porque en los pacientes más jóvenes la adición de oxaliplatino no mostró ningún beneficio en control local, PFS y OS. La tasa de ypCR fue del 11,5%, similar a la encontrada en el ensayo EORTC 22921 (13,7%). La reducción de dosis de CT a priori no da lugar a una disminución en la tasa de esterilización del tumor. Dosis más bajas de CT concomitante podría ayudar a lograr una tasa comparable de la esterilización del tumor al tiempo que reduce la toxicidad, lo que seria especialmente interesante en esta población mayor frágil.

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