LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Medicina 2016

DEFINICIÓN El lupus eritematoso sistemico (es una enfermedad autoinmunitaria en la que los órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios. Ademas resulta de la interacción de múltiples factores que varían en su participación entre individuos con la enfermedad, lo que lo hace extremadamente variable.

ETIOLOGIA 1) FACTORES GENETICOS 2) FACTORES HORMONALES 3) FACTORES AMBIENTALES

FACTORES GENETICOS Enfermedad multigenetica Baja penetrancia Heterogeneidad genética Heterogeneidad alélica Deficiencias de (Clq.r.s; C2; C4) Depuración de células apoptósicas (Glq, MBL) o complejos inmunitarios (FcR 2A y 3A). Presentación de antígeno leucocítico humano HLA]-DR2,3,8

Maduración de linfocitos B (IL-10) Activación del linfocito T (PTPN22) Quimiotaxis (MCP-1) FcR2A/3A, MBL, PDCD1 para nefritis; MCP-1 para artritis y vasculitis. (GENES INFLUYENTES EN MANIFESTACIONES CLINICAS) Regiones cromosoma 16

FACTORES HORMONALES Es presentado en su mayoría por mujeres por lo que se puede relacionar con este tipo de factores En los estrógenos existe un efecto acelerador de la enfermedad que también causa producción de anticuerpos relacionados con H-2. La testosterona tiene un efecto apaciguador en el sistema inmune

PROLACTINA MONOCITOS DISMINUCION IL-2 Receptores a nivel de EN PACIENTES PROLACTINA LINFOCITOS MONOCITOS HIPERPROLACTINEMIA- SIN LUPUS AUTO ANTICUERPOS DE LES DISMINUCION IL-2

SECRECION PROLACTINA 60-KD BIOACTIVA REPOSO-ESTIMULACION PERSONAS CON LES SECRECION PROLACTINA 60-KD BIOACTIVA REPOSO-ESTIMULACION MEJORIA IN VITRO SECRECION IgG EN CELULAS MONONUCLEARES EN COMPARACION CON CONTROLES NORMALES

ETIOPATOGENIA 1. Disfunción células T Disminución del perfil Th1 y un aumento del Th2. Disminución general de las citocinas producidas por células T Disminución de la supresión de las células T sobre las células B 2. Activación células B que producen auto anticuerpos patogénicos. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen hipergammaglobulinemia y característicamente producen un gran numero de auto anticuerpos. 3. Disminución de citocinas

PATOGENIA Tres mecanismos de daño potencial producido por los auto anticuerpos: Daño mediado por complejos inmunes Efecto lesivo directo Efectos funcionales de los auto anticuerpos

SUPERANTÍGENO Grupo de proteínas virales y bacterianas con capacidad de activar simultáneamente grandes números de células T Los superantígenos NO son procesados intracelularmente por las celular presentadoras de antígeno Tienen la capacidad de unirse a las moléculas del CMH II Activan masivamente a Linfocitos T

Superantígeno Endógenos Son codificados dentro del genoma del huésped por retrovirus endógenos Exógenos Son toxinas principalmente bacterianas

Los mejor identificados hasta el momento son… Proteínas estafilocócicas: enterotoxinas de la A a la E Toxina 1 del Síndrome del Shock Tóxico (S. Aureus y S. Pyogenes) Toxina Exfoliativa Exotoxinas pirogénicas estreptocócicas (A a la C) Proteína M estreptocócica Exotoxinas del Clostridium perfringens La de Yersina Enterocolítica La de Cándida albicans Ciertas proteínas virales (gp120 del VIH, Virus del tumor mamario en el ratón, citomegalovirus, proteína de la nucleocáside del V. de la Rabia y V. de Epstein Barr)

Se considera una proteína exógena es un superantígeno cuando.. 1 Tienen la capacidad potencial de activar a las células T con cadenas VR específicas en el receptor de las células T 2 No necesitan ser procesados intracelularmente 3 Se unen al complejo mayor de histocompatibilidad clase II por fuera del surco de unión del antígeno

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS El sistema de nomenclatura y clasificación ha dividido las manifestaciones cutáneas del LE en: Enfermedad cutánea LE Específica (Lupus cutáneo): histopatológicamente especificad del LE. Que a su vez se subdivide en: LE Cutáneo Agudo (LECA) LE Cutáneo Subagudo (LECS) LE Cutáneo Crónico (LECC) Enfermedad cutánea LE-No específica: no son específicas desde el punto de vista histopatológico Este sistema fue ideado por James Guilliam

FACTORES AMBIENTALES LECA: Exposición a fuentes de radiación UV natural y artificial, fármacos como procainamida, hidralazina, isoniacida, clorpromazina, fenitoina y ciertas infecciones virales como la de los retrovirus Los LECS son muy sencibles a los rayos UV, ha habido reportes en exposición a UVA y UVB. También a fármacos como hidrocloroiazida, procainamida, D-prnicilamina, sulfonilurea, oxiprenolol, griseofulvina, piroxicam, neproxeno, diltiazen, cilazapril y tratamiento PVA Estos paciente tienen gran mejoría al suspender el consumo de cigarrillo

MECANISMOS UV Formación de neo-antígenos/modulación de auto-antígenos, Liberación exagerada de inmunomediadores (IL-1, TNFα, Prostaglandina E, proteasas, radicales de Oxígeno e histaminas en predisposición genética a LE), Alteración de los circuitos de inmunorregulación cutáneos

MECANISMOS UV Radiación UV Apoptosis de Queratinocitos Expresión de autoAgs en superficie celular Anticuerpos Ro/ss-A, La/SS-B y Calreticulina Lisis mediada por Complemento y de la citotoxicidad de células dependiente de los Ac MECANISMOS UV

MECANISMOS RETROVIRUS Alfa- Virus (Sindbis, Rubeola) y otros (Citomegalovirus) Ro/SS-A y AutoAg relacionados

Lupus Eritematoso Cutáneo Agudo LECA Localizado Eritema ubicado en cara en patrón de alas de Mariposa Comienza como máculas o pápulas pequeñas en la cara LECA Generalizado Erupción diseminada morbiliforme o exantemosa a menudo localizada sobre la superficie extensora de los brazos y manos con nudillos

LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO SUBAGUDO LECS Anular Lupus marginado, eritema simetrico centrifugo, eritema anular autoinmune, LE Gyratus repens LECS papuloescamoso LES diseminado, LE diseminado subagudo, LE superficial diseminado, LE psoriasiforme, LEpitiriasiforme

LECS

Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico LE Discoide clásico: comienzan como maculas de color rojo-púrpura, pápulas o placas pequeñas y rápidamente desarrollan una superficie hiperqueratósica que evolucionan de manera típica a placas eritematosas, redondas y bien delimitadas cubierta por una escama que se extiende hacia el interior de los orificios de los foliculos pilosos. Pueden dejar cicatriz. Las lesiones se encuentran con mayor frecuencia en la cara, el cuero cabelludo, los oido, el área en V del escote y la superficie extensora de los brazos

El cuero cabelludo se ve comprometido en el 60% de los pacientes, dándose dos fenómenos: alopecia catrizal irreversible y alopecia no cicatrizal reversible Las lesiones localizadas solo se presentan en la cabeza y el escote Las lesiones generalizadas se presentan tanto por encima como por debajo del cuello Lupus Hipertrófico: Hiperqueratosis sobretodo en superficie extensora de los brazos, la porción superior de la espalda y la cara

Lupus Profundo (enfermedad de Kaposi-Irgang): es rara y caracterizada por lesiones inflamatorias en la dermis profunda y en el tejido subcutáneo Lupus Mucoso: Oral Conjuntival

Lupus tumidus: excesiva acumulación de mucina en la dermis LE Sabañón: : Se presenta como placas violáceas, que aparece sobre articulaciones interfalángicas Lupus Liquenoide o plano: el Liquen plano (erupción pruriginosa) más las características del hipertrófico

CRITERIOS DE SINTOMAS GENERALES

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

manifestaciones musculo esquelética Pequeñas y medianas articulaciones Corta duración, puede ser migratoria No simétrica Mucho dolor con pocas manifestaciones No erosiva, no deformante Las articulaciones mas comprometidas son muñeca rodilla tobillos, codos y hombros.

Mialgias relacionadas con vasculitis sistémica La osteonecrosis ocurre del 10-15% de los casos y es mas comun en la cabeza femoral o humeral, rodillas y hombros.

CLINICA SINTOMAS CONSTITUCIONALES: Anorexia, adelgazamiento, fiebre SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS: Artromialgias Artritis no erosiva Artropatía crónica tipo Jaccoud Tenosinovitis

CLÍNICA SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS: e) Rotura tendinosa f) Osteonecrosis g) Miositis h) Fibromialgia i) Nódulos subcutáneos

Artritis

Artritis 90% pacientes LES Alteraciones radiológicas poco frecuentes Edema de partes blandas (20 a 25%) Artritis deformante no erosiva Poliarticular Simétrica Episódica Migratoria Sinovitis leve, puede simular AR. Más dolor que sinovitis, no afecta columna Deformidad manos como AR 3% - 8% (artritis de Jaccoud) Debilitamiento y ruptura de tendones (patelar y Aquiles) Debilitamiento de estructuras capsulares Eritema palmar con lesiones vasculíticas

Manifestaciones cardiacas La más común es pericarditis en 30% Pericarditis responde muy bien a AINE o a esteroide a dosis baja Generalmente asintomática. Dolor precordial, disnea, frote. Miocarditis en 15%, se caracteriza por ICC, cardiomegalia, arritmias ↑FC sin fiebre

Alteraciones cardiacas Endocarditis: como enfermedad valvular o endocarditis no infecciosa de Libman-Sacks Relacionada con Ab antifosfolípidos Enfermedad isquémica relacionada con vasculitis

Endocarditis de Libman - Sacks

Alteraciones cardiacas Ateroesclerosis prematura: morbilidad asociada, por múltiples factores de riesgo: dislipidemias, daño al endotelio, nefritis, proteinuria e hipertensión arterial El > factor de riesgo: inflamación crónica Factor agregado: esteroides Factor protector: HCLQ

CLÍNICA MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Carditis lúpica primaria: Pericarditis, miocarditis, infartos de miocardio, valvulopatías. Afección cardiovascular secundaria: cardiopatía isquémica

Manifestaciones clínicas Cardiopulmonares Pericarditis Miocarditis Endocarditis Pleuritis Neumonía intersticial Hemorragia pulmonar

Pleuropulmonar 25 – 75% de los casos Asintomático 60%, sólo PFR anormales: patrón restrictivo, ↓ CVF Pleuritis más fx Neumonitis aguda y crónica Hemorragia pulmonar 5% Infecciones por: p. jiroveci, herpes, legionella, hongos

Pleuritis:

CLÍNICA MANIFESTACIONES PLUEROPULMONARES: Pleuritis Afección del parénquima: Neumonitis lúpica aguda, hemorragia alveolar y neumonitis intersticial crónica Vasos: Hipertensión arterial pulmonar Afección del diafragma

Derrame pleural

Derrame pleural

Neumonitis

Nefritis lúpica Proteinuria > 0.5gr/día Cilindros celulares Filtración glomerular < 50% Anormalidades en la biopsia renal IRCT con diálisis o trasplante

Nefritis lúpica Determinante de pronóstico 75% de los niños con LES Asintomática Manifestación más fx: hematuria microscópica en 79% Proteinuria 55% ↓TFG e hipertensión (50 - 40%) IRA 1.4%

Nefritis lúpica… En 75% de los pacientes con LES Hasta 90% en los primeros 2 años Daño renal puede ser: Glomerulonefritis Nefritis intersticial Angiitis necrozante Vasculitis renal sólo en 10%, más fx como microangiopatía trombótica

Nefritis lúpica…. CLASE TIPO DESCRIPCION I Normal II A. Cambios mínimos B. Mesangial A. Depósitos mesangiales por ME. IFM: Ig y complemento B. Hipercelularidad mesangial, mínima enfermedad tubular o intersticial III Proliferativa focal y segmentaria Proliferación extra e intracapilar en áreas focales. Necrosis, cariorrexis, infiltración PMN en < 50%. Depósitos mesangiales o subendoteliales. Daño tubular o intersticial. IV Proliferativa difusa > 50% de los glomérulos. Abundantes depósitos subendoteliales. Engrosamiento de capilares. V Membranosa Proliferación celular epitelial o endotelial, pero no mesangial. Engrosamiento capilar. Mínimo daño intersticial VI Esclerosis Esclerosis segmentaria o focal de los glomérulos, fibrosis.

Nefritis lúpica…. Indicadores de Actividad: Indicadores de Cronicidad: Proliferación celular Necrosis Cariorrexis Semilunas celulares Asas de alambre Trombos hialinos Infiltración de leucocitos a glomérulos Infiltración intersticial Indicadores de Cronicidad: Esclerosis glomerular Fibrosis intersticial Semilunas fibrosas Atrofia tubular

Manifestaciones clínicas Renales Sedimento Urinario Síndrome Nefrótico Síndrome Nefritico Nefritis Lúpica Proteinuria Hematuria Cilindros Azoemia El uroanálisis es un estudio simple y elemental de gran valor. Las anormalidades en el sedimento y proteinuria de un gramo son factores predictivos de problema renal.

Manifestaciones clínicas neuropsiquiátricas Trastornos neurológicos de 30 – 60 % Las alteraciones del SNC incluyen alteraciones cognoscitivas y conductuales, convulsiones, síndrome orgánico cerebral, accidente vascular encefálico, síntomas parecidos a una esclerosis múltiple y varias anomalías focales y difusas. Es útil distinguir los síntomas que son por trombosis de los relacionados con otros mecanismos de enfermedad

Es difícil distinguir los síntomas producidos por la enfermedad ( eventos primarios ) y los ocasionados por otras causas como hipertensión arterial. infecciones . fiebre Medicamentos. trastornos metabólicos y electrolíticos (eventos segundarios)

Las manifestaciones neurológicas incluyen el compromiso del sistema nerviosos central , nervios craneales o periféricos; las psiquiátrica incluyen la psicosis y la depresión severa . El reconocimiento de los anticuerpos antineuronales , el anti –p ribosomal y los antifosfolípidos han permitido definir mejor si el compromiso es difuso o focal

La encefalopatía que es una disfunción cerebral difusa es común en el curso de la enfermedad y con frecuencia se asocia con manifestaciones psiquiátricas difíciles de distinguir. Las manifestaciones psiquiátricas ocurren en 10%-30% de los casos la psicosis es la mas importante

Las convulsiones de etiología multifactorial se presentan en 15%-30% de los casos. Los accidentes cerebrovasculares como el infarto cerebral con déficit neurológicos focal ocurren en 5%-15% su etiología puede ser por vasculitis, vasculopatía no inflamatoria trombosis asociada con coagulopatía leucotrombosis ,émbolos de lesiones cardiacas valvulares o hemorragia intraparenquimatosa o subaranoidea

La parálisis o paresia como resultado del compromisos medular ( mielitis transversa) se caracteriza por debilidad y entumecimiento en las extremidades inferiores , dolor lumbar y abdominal reflejos disminuidos o ausentes hipoglucorráquia y con frecuencia es evidente anticuerpos anti-fosfolípidos

Manifestaciones hematológicas Son muy frecuentes y pueden ser la manifestación inicial. La anemia es la mas común; se presenta en mas de la mitad de los pacientes generalmente guarda relación con la actividad de la enfermedad .Se ocasiona por inflamación crónica ,perdida de sangre uremia o hemolisis la mas común es de tipo normocítico normocrómico

La anemia ferropenica es rara y casi siempre se debe a perdidad sanguinea por el tracto gastrointestinal . En nefropatia avanzada generalmente la uremia es la causa. La linfopenia (menor de 1500xmm3) es común en los casos activos de la enfermedad y puede ser ocasionada por anticuerpos linfocitotoxicos

Cerca de la mitad de los pacientes tienen anticuerpos específicos contra ciertas proteínas de la coagulación ; el anticoagulante lúpico esta presente en el 30% de los casos pero en la mayoría de las veces no produce manifestaciones hemorrágicas ,excepto cuando se asocia con trombocitopenia

Manifestaciones oculares Las mas frecuentes son las que se asocian con el sindrome de Sjorgen segundario que se encuentra en 20%-30% de los casos. Las conjuntivitis y las escleritis se presentan en porcentajes menores; también puede haber hemorragias subconjuntival, uveítis o edema periorbitario. Los llamados cuerpos citoides 8% de los pacientes; suelen ser el hallazgo mas característico en la retina

PRUEBAS DE LABORATORIO

Hemograma con fórmula y VSG. Bioquímica con función renal, perfil hepático, muscular, lipídico, glucemia y PCR. Pruebas de coagulación básicas. Orina elemental, con sedimento (hematíes, leucocitos y cilindros) y cuantificación del cociente Proteína/Creatinina. Anticuerpos: FR, ANAs (IFI), anti-DNAn, anti-Sm, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), anti-RNP, anticardiolipina IgG-IgM y anticoagulante lúpico. Niveles de complemento: C3, C4 y CH50. Test de Coombs, si sospecha de hemólisis. Proteinograma e Inmunoglobulinas. Intradermorreacción de Mantoux, serología VHB y VHC, previendo vacunaciones y medicación inmunosupresora posterior. Rx de tórax y ECG.

Pruebas diagnosticas para descartar la afectación de un órgano, en función de la sintomatología y/o evolución clínica: Ecocardiograma basal para valoración de afección valvular y cálculo de la presión arterial pulmonar. Pruebas de función respiratoria que incluyan difusión del monóxido de carbono si hay sospecha de afección pulmonar; en caso de alteración, TACAR de tórax. Biopsia renal si se sospecha glomerulonefritis lúpica. Biopsia cutánea en caso de lesión dudosa. Perfil tiroideo: TSH basal y niveles de T4 y T3 libres; en algunas ocasiones. se determinarán anticuerpos antimicrosomales, anti-TPO, ecografía y/o gammagrafía tiroideas.

Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (CCP) y radiografía simple de manos en pacientes que presenten artritis simétrica, aditiva, de pequeñas articulaciones. En los casos de artritis de instauración 1-2 meses antes, o si responde mal al tratamiento, o se sospecha AR, valorar estudio ultrasonográfico y/o RMN de manos. Anticuerpos AMA, anti-LKM, anti-músculo liso, cuando exista elevación de enzimas de colestasis y/o citolisis; además de ecografía abdominal, estudio de coagulación. En algunas ocasiones se valorará biopsia hepática. RMN cerebral y electroencefalograma (ocasionalmente punción lumbar y estudio de LCR) en pacientes con manifestaciones del sistema nervioso central. Electroneurograma o electromiograma cuando se sospeche afectación de sistema nervioso periférico o muscular. Determinación de vitamina D y densitometría ósea.

DIAGNOSTICO

El diagnostico de LES se realiza en base a la historia clínica (anamnesis, examen físico, etc.) y complementarlo con las pruebas antes mencionadas.

Se diagnostica un paciente con LES cuando cumple con 4 o mas criterios, pero si tiene menos no se puede descartar la enfermedad en presencia de marcadores inmunológicos definidos. Los AAN son el hallazgo son el hallazgo serológico más trascendente para afirmar o negar la impresión clínica pero no son totalmente específicos. Los AAN son inmunoglobulinas fundamentalmente de tipo IgG o IgM que reaccionan con diferentes antígenos nucleares y dan origen a los diversos patrones observados mediante técnicas de inmunoflorescencia directa.

Anticuerpos en LES ADNn: Ac. Marcador específico de LES. 40-70% en enfermedad activa y nefropatía lúpica. Patrón de IFI homogéneo con refuerzo periférico. Sm: Ac. Marcador específico de LES.15-30% de todos los casos. Patrón de IFI moteado grueso nucleoplásmico. U1RNP: 30-40% de todos los casos de lupus. Se asocia a fenómeno de Raynaud y enfermedad mixta de tejido conectivo (EMTC). Patrón de IFI moteado grueso nucleoplásmico. Ro/SS-A: 24-60%. Se asocia a LCSA (70-90%), fotosensibilidad, lupus neonatal (>90%), deficiencias de C2 y C4 (90%) y en la mayoría de los pacientes con síndrome de Sjögren (SS) asociado a LES. Patrón de IFI moteado fino, a veces ANAs negativos.

La/ SS-B: 9-35%; síndrome de lupus neonatal (75%) La/ SS-B: 9-35%; síndrome de lupus neonatal (75%). Patrón de IFI moteado fino. Histonas: 95% en Lupus inducido por fármacos; 50-70% resto lupus; bajo título en AR (5-14%); Patrón de IFI homogéneo nucleoplásmico. Ribosomal P: Dudosa asociación con psicosis; 10% de todos los casos de lupus. Patrón de IFI denso citoplasmático. Antifosfolípido: (anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-beta2 glicoproteína I): 25-30%; asociados a trombosis, pérdidas fetales recurrentes, trombocitopenia, livedo reticularis y anemia hemolítica.

Los anticuerpos contra el ADN nativo y contra el Sm son los más específicos del LES. El primero constituye el criterio aislado mas importante en el diagnostico; se encuentra en 50 a 75 % de los pacientes activos, por lo general cuando existe un compromiso renal y asociado con hipocomplementaria pero su ausencia no descarta el diagnostico. El anti- U1RNP se encuentra en 30 a 40% de los pacientes y se asocia con baja incidencia de nefropatía. El anti- Sm considerado como bastante especifico del LES, se presenta en menos de la tercera parte de los casos.

Las concentraciones reducidas del complemento total (CH50), C3 y C4, generalmente se correlacionan con periodos de actividad. Los anticuerpos antifosfolipidos se encuentran aproximadamente en la tercera parte de los pacientes pero solamente un pequeño porcentaje desarrolla manifestaciones clínicas. El factor reumatoide y las crioglobulinas son positivos en un pequeño porcentaje de los pacientes.

Nuevos Criterios de LES 2012 SLICC Nuevos Criterios de LES 2012

Criterios clínicos 2012 SLICC 1.- Lupus cutáneo agudo incluye: rash malar Lupus buloso Necrolisis epidermica toxica del LES Rash maculopapular Rash lupico fotosensible o § Lupus cutáneo subagudo

Criterios clínicos de LES § 2.- lupus cutáneo crónico Lupus discoide Lupus hipertrófico (verrugoso) Paniculitis lupica Lupus mucosas Lupus pernio Lupus discoide / liquen plano overlap Lupus “tumidus”

Criterios clínicos § 3.- ulceras orales(en ausencia de otras causas) – Paladar – Bucal – Lengua – Nasal § 4.- alopecia no cicatricial § 5.- sinovitis (dos o mas articulaciones dolorosas o con derrame o inflamadas y 30 minutos de rigidez

Criterios clínicos § 6.- serositis § 7.-Renal - pleuritis típica por mas de un día, derrame pleural frote pleural -dolor pericardico típico por mas de un día o derrame pericardico o frote pericardico o pericarditis (ECG) § 7.-Renal Relación proteinuria/ creatininuria ≥500 mg/24 hrs o Cilindros hemáticos/celulares

Criterios clínicos de LES 8.- Neurológico ­ - convulsiones - Psicosis - Mononeuritis múltiple (sin otra causa) - Mielitis - Neuropatía periférica o craneal (sin otras causas) - Estado confusional agudo (sin otras causas) 9.- Anemia hemolítica 10.- Leucopenia (< 4000 mm al menos una vez y en ausencia de otra causas) o linfopenia (< 1000 mm al menos una vez) 11.- Trombocitopenia (<100.000 mm al menos una vez y en ausencia de otras causas)

Criterio inmunológico 1.- AAN sobre rango normal 2.- Anti DNA sobre rango normal 3.- Anti Sm 4.- APL, cualquiera de los siguientes Anticoagulante lupico Falso RPR positivo Títulos de anticuerpo medios o altos para anticardiolipinas (IgA, IgG, IgM) Anti β2 glicoproteina I (IgA, IgM,IgG)

Criterio inmunológico § 5.- complementos bajos C3 bajos C4 bajos CH50 bajos § 6.- Coombs directo + en ausencia de anemia hemolítica Diagnostico: al menos 4 criterios, al menos uno clínico y otro inmunológico o bien, Biopsia renal con GNF lupica y uno inmunológico (AAN + y/o aDNA +

TRATAMIENTO

AINES se usan cuando existe actividad leve de la enfermedad, se indican en el manejo sintomático de diferentes procesos musculo esqueléticos como artralgias, artritis y mialgias; también en presencia de serositis leve y manifestaciones constitucionales como fiebre, cefalea y fatigabilidad. No son aconsejables en pacientes lupicos con hipercoagulabilidad o con alto riesgo para eventos tromboticos y en compromiso renal.

PARACETAMOL Acción analgésica con nula actividad antiinflamatoria. La Asociación Americana de Reumatología recomienda el paracetamol como tratamiento de elección para la osteoartritis de la cadera o de la rodilla. El paracetamol en dosis de 4 g por día por vía oral es igual de efectivo que el ibuprofeno en dosis de 1,2 a 2.4 g. Efectos colaterales: el paracetamol o acetaminofen es un hepatotoxico que se manifiesta por necrosis hepática, hemorragias, ictericia y encefalopatías. Otro efecto colateral es que puede inducir necrosis tubular y nefropatías. También se presentan hemolisis y anemia hemolítica.

DICLOFENACO Es un inhibidor de la vía de la COX-2. El diclofenaco viene en forma de tabletas de liberación inmediata y tabletas de liberación prolongada (acción prolongada) para administración por vía oral. Por lo general, las tabletas de liberación inmediata se toman de 2 a 4 veces al día. Las tabletas de liberación prolongada se toman generalmente una vez al día. Vienen en tabletas de 50, 75 y 100 mg y ampollas de diclofenaco sódico de 75 mg. Efectos colaterales: a nivel gástrico produce nauseas, vómitos, diarrea, calambres abdominales, ulcera gástrica, hemorragia, etc. A nivel del SNC cefaleas, mareos y vértigo. A nivel de la piel erupciones cutáneas. A nivel renal edema. A nivel hepático causa aumento de las transaminasas sericas. A nivel hematológico causa anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia.

IBUPROFENO actividad inhibitoria de la prostaglandín sintetasa. Adultos: Uso como antiinflamatorio: la dosis recomendada es de 1.200-1.800 mg/día administrados en varias dosis. Algunos pacientes pueden ser mantenidos con 800-1.200 mg. La dosis total diaria no debería exceder de 2.400 mg. Uso como analgésico y antipirético: la dosis recomendada es de 400-600 mg cada 4-6 horas dependiendo de la intensidad del cuadro y de la respuesta al tratamiento. La dosis usual es de 400-600 mg, cada 4-6 horas, dependiendo de la intensidad de los síntomas. Niños: El uso de ibuprofeno no es adecuado en niños menores de 12 años. Ancianos. No se requieren modificaciones especiales en la posología. Efectos colaterales: nauseas, vómitos, diarrea, dispepsia, ulceras, hemorragias de vías digestivas. A nivel renal se ah demostrado que causa nefrotoxicidad. A nivel del SNC causa neuritis óptica, cefaleas, parestesias. A nivel hematológico neutropenia, trombocitopenia y dermatológicas causa fotosensibilidad.

ANTIMALARICOS estos tienen efecto inmunomodulador puesto que disminuyen el procesamiento antigénico y actúan también sobre macrófagos y células dendríticas en el proceso de presentación antigénica. Son de gran utilidad en las manifestaciones no serias en pacientes que no responden a terapias con AINES o glucocorticoides ósea se usan para controlar la fatiga, manifestaciones musculo esqueléticas, mucocutaneas, algunos casos de pleuritis, caída de cabello, serositis leve, ulceras orales, minimizar los riesgos aterogenicos de los glucocorticoides o anticuerpos antifosfolipidos y en algunos casos como ahorradores de glucocorticoides. Se ah demostrado que estos agentes previenen la reactivación de la enfermedad, tiene efectos benéficos sobre el perfil lipidico y tiene actividad antitrombotica.

HIDROXICLOROQUINA Dosis de 200 a 400 mg (5 a 6 mg/ kg/ día). Esta es la más usada. efectos secundarios de la hidroxicloroquina son poco frecuentes con dosis inferiores a los 6 mg/ kg/ día. Los efectos secundarios son vómitos, cefaleas, mareo, pérdida del apetito, erupciones cutáneas, epigastralgia, entre otras.

CLOROQUINA Dosis de 125 a 250 por día (3 a 4 mg/ kg/ día) esta es la más usada en Colombia. El efecto secundario más frecuente es la retinopatía y depende de la dosis y la duración del tratamiento, en algunos pacientes producen crisis convulsivas, alopecia, pigmentaciones mucosas, etc.

PRIMAQUINA Se usa cuando no se obtiene repuesta terapéutica con los dos primeros pero es muy raro se utiliza en dosis de 100 mg/ día. Efectos secundarios como nauseas, vómitos, calambres abdominales, epigastralgia, leucopenia, anemia hemolítica, entre otras.

GLUCOCORTICOIDES Estos se usan en las manifestaciones que no producen riesgo vital pero que no se pueden controlar con tratamientos menos agresivos (AINES y Antimalaricos), como la artritis y la serositis. Generalmente de usan por vía oral a dosis bajas (<10 mg/día), moderadas (0,5 mg/kg/día o 15 a 30 mg/día), normalmente se da una dosis matutina al día pero cuando hay una gran actividad se da 4 veces al día. El ajuste de la dosis esta comprometida por unos factores; importante que el descenso no puede ser más del 25% ya que puede ocasionar un síndrome del retiro.

Las indicaciones para emplear dosis altas son: compromiso del SNC, anemia hemolítica grave, trombocitopenia severa, compromiso pulmonar y cardiacos graves, crisis lupicas, vasculitis y alguna forma de compromiso renal como la glomerulonefritis proliferativa. En el tratamiento se debe hacer un seguimiento de la presión ocular, densidad mineral ósea, glucemia y el control de la presión arterial.

PREDNISONA Dosis de 60 a 30 mg diarios que se pueden disminuir de 5 a 10 mg por semana; de los 30 a 15, disminuir a 2,5 mg cada mes; luego se puede disminuir más no suprimir completamente. La mayoría de los pacientes necesitan dosis de mantenimiento de 5- 10 mg/día para evitar recurrencias. Los efectos adversos van desde cefaleas, vómitos, erupciones cutáneas, crecimiento anormal del vello, miopatía, osteoporosis, fracturas y necrosis óseas y deterioro de la cicatrización.

METILPREDNISOLONA Se administran vía IV usualmente en dosis de 100 a 1.000 mg/ día, por tres a cinco dosis, solo se usan en casos de gran actividad y severidad. Los efectos adversos son similares a los de la prednisona.

CITOTOXICOS se usan en manifestaciones graves o cuando no se logra el control adecuado de la enfermedad o si se presentan complicaciones serias con los glucocorticoides. Estos son inmunosupresores.

AZATRIOPINA Es el más usado como agente ahorrador de glucocorticoides, principalmente en pacientes corticodependientes o que tienen repetidas exacerbaciones de la enfermedad además de ser el fármaco de primera elección en situaciones de embarazo; dosis de 1.5 a 2.5 mg/kg/día. Efectos colaterales tienen un grado de toxicidad sobre la medula ósea y pueden ser hepatotoxico a dosis superiores a los 2,5 mg/ kg/día. Además aumente la susceptibilidad a las infecciones bacterianas, virales y micoticas.

CICLOFOSFAMIDA Estos son efectivos cuando existe un compromiso renal, del SNC, trombocitopenia refractaria y compromiso pulmonar intersticial. Adultos: Las dosis de 1.8-2.0 mg/kg/día han sido consistentemente efectivas, mientras que dosis < 1.0 mg/kg/día no siempre ha sido eficaces. En algunos estudios, se recomiendan dosis de ciclofosfamida de 50-100 mg/día (max: 2.5 mg/kg/día). También se puede administrar por vía IV esta es menos toxica además se puede combinar con metilprednisolona para mejorar la función renal. Los efectos colaterales son cistitis, carcinoma de vejiga en el caso de administrarse vía oral, pancitopenia, leucopenia, etc.

METOTREXATE Se ha usado como agente ahorrados de glucocorticoides principalmente en pacientes con artritis y con compromisos cutáneos refractario a los antimalaricos y glucocorticoides. Viene en tabletas de 2.5 mg. Y la dosis usual de comienzo es de 2 a 3 tabletas (5 a 7.5 mg) a tomar sólo un día a la semana. Si es necesario el médico irá aumentando la dosis a través del tiempo, con una dosis máxima de 20 mg. una vez por semana. Los efectos adversos más comunes son dolor de estómago, náuseas, vómitos, pérdida del apetito, diarrea y úlceras bucales. Además puede aumentar la predisposición a infecciones.

CICLOSPORINA A Es efectiva en algunos casos, principalmente en pacientes con formas severas, resistentes a glucocorticoides y en quienes no se pueden emplear agentes citotoxicos por neutropenia marcada. Es efectivo también en nefritis lupica, principalmente la glomerulonefritis membranosa. Hay que tener cuidado por su nefrotoxicidad. Su dosis es 3 a 5 mg/kg/dia. Los efectos adversos son hiperplasia gingival, convulsiones, úlcera péptica, pancreatitis, fiebre, vómito, diarrea, confusión, dificultades respiratorias, confusión y hormigueo, prurito, hipertensión arterial, retención de potasio y posiblemente hiperkalemia, disfunciones de riñón y de hígado (nefrotoxicidad y hepatotoxicidad), y obviamente un incremento en la vulnerabilidad a hongos y virus oportunistas (infección) por la inmunosupresión que el medicamento desencadena.

MICOFENOLATO MOFETIL Aprobado para la prevención del rechazo de trasplantes, cada vez genera más entusiasmo para el tratamiento de la nefritis lupica. Este bloque la proliferación de las células B y T, inhibiendo así la formación de autonticuerpos. Es uno de los mejores para terapia de mantenimiento la dosis oscila entre 1 a 3 gr/ día. Los principales efectos adversos son molestias gastrointestinales como nauseas, vómitos y diarrea.