Carlos Aravena

Introducción En general FESS tiene baja morbilidad, sin embargo existen serias complicaciones por la proximidad con el nervio óptico, arteria carótida y cerebro. Se han desarrollado varios equipos de IGS durante los últimos 10 años, basados en tecnología de detección electromagnética o infrarroja, ambos con precisión milimétrica El cirujano debe conocer el funcionamiento de estos equipos así como sus imitaciones

Historia 1eros equipos fueron desarrollados para los Neurocirujanos en los años 70 80-90: localización acústica o por triangulación por ultrasonido o brazos articulados logrando una precisión de 2 mm Durante los 90 se desarrollaron equipos específicamente para FESS. A fines de los 90 se desarrollan los equipos infrarrojos y electromagnéticos 1.-Desarrollados para cirugia esterotaxica . Este sistema de localización usaba referencias adheridas firmemente al pacte lo que lo hacia engorroso para la FEES. 3.- usaban marcadores radiopacos que se ubicaban en la cara del pcte y un puntero con un brazo articulado (no se debian mover los marcadores durante la qx) luego desarrollan un sistema de localización infraroja. 4.- evitan la necesidad de brazos articulados

Principios IGS electromagnético y óptico Es posible la detección de los instrumentos en tiempo real en una reconstrucción de imágenes en 3D basados en imágenes de CT pre cargadas

Electromagnético La ubicación espacial se realiza derivado de un campo electromagnético, que incluye el campo quirúrgico, en el cual la posición del instrumento es determinada, gracias a que está conectado a un soporte electromagnético

Óptico La posición espacial es determinada por cámaras infrarrojas. Sistema activo y pasivo La localización se realiza realizando una triangulación de unos marcadores electro luminosos o reflectantes que son fijados a la cabeza del paciente , habitualmente como un casco. En el electromagnético no se altera la posición de nada dentro del quirófano, sin embargo, en los ópticos , nada debe interponerse entre los instrumentos y las cámaras 1.- que pueden determinar la ubicación de un instrumento equipado con un “emisor infrarrojo” (sistema activo ) o con sensores que reflejan una emisión infrarroja emitida por una fuente adherida a la cámara (sistema pasiva) 3.- El computador realiza una correlación entre los puntos anatómicos virtuales reales. Conclusión, 2 sistemas muy distintos , que permiten un constante ubicación espacial en tiempo real, a través de instrumentos , en imágenes en 3d durante toda la cirugia

Calibración Instrumental Proceso por el cual el sistema de navegación hace coincidir los puntos de referencia marcados por el cirujano con el CT registrado en el navegador Imagen pre op esencial debe ser tomada con protocolo especial con cortes milimetricos Los primeros equipos usaban punteros rectilíneos que hacía difícil su manipulación en la fosa nasal Ahora se han adaptado distintos instrumentos: aspiradores rectos y angulados, fórceps coagulador y microdebridador Los puntos deben ser fijos y reproducibles, como el trago, canto externo y el techo nasal Pueden existir diferencias de mas de 2 mm entre la imagen tomada en el pre op y el paciente anestesiado ( por la relajacion, hidratacion etc..)

Rol del IGS en FESS La principal contribución es la posibilidad de visualizar las cavidades paranasales en 3D El riesgo de complicaciones mayores en FESS es bajo (0-3%) pero potencialmente graves: ceguera, visión doble, lesión de cerebro, fistula de LCE, epistaxis y muerte. Las indicaciones son discutidas, sin embargo existe otras que no se discuten, como FESS cercana a la base de cráneo, de la orbita o de la carótida. Otras indicaciones: enfermedad con extensa inflamación, cirugía de revisión, seno frontal, etmoides posterior y esfenoides, tumores nasosinusales y FESS asociada a deformidad facial congénita o postraumática La información en 3D es el resultado del TC pre op asociado a la profundidad que da la endoscopia , lo que minimiza el error de localización

IGS en cirugía de etmoides IGS tiene especial uso en cirugía primaria de poliposis extensa, sinusitis fúngica alérgica, papiloma invertido o tumores malignos, cuando los puntos de referencia ( cornete medio, pared de la orbita o base de cráneo) están “escondidos” por los polipos o por un tumor de gran tamaño o en caso de hemorragia intraoperatoria en tejido inflamado En cirugía de revisión de etmoides, si en la cirugía previa se han eliminado los puntos de referencia por : sinequias, hiperostosis, ausencia de cornete medio, disrupción de lamina papirácea La cirugía de revisión parece ser mas completa y potencialmente más funcional al realizarla con IGS Trabajo: sin complicaciones en 85 pctes sometidos a qx de etmoides de revisión con igs vs otro autor con 142 qx de etmoidesde revision sin IGS: reportan un 9.9% de exposición de peri orbita o de via lagrimal , concluyen que la IGS ofrece una mejor localización de los landmarks y mayor tranquilidad al cirujano Falla funcional Qx 1 aria etmoides: 2-24 %, Falla funcional revisión con IGS: 11% ( similar a la anterior ) Falla funcional revisión sin IGS: significativamente mayor

IGS en seno frontal El receso del frontal tiene una anatomía variable, según las estructuras anatómicas que lo conforman. La re permeabilización endoscópica del seno frontal esta indicada en sinusitis frontal resistente a tratamiento para permitir una ventilación y un drenaje eficiente. Falla de la FESS obliteración del seno por vía externa. IGS puede ser usada en estas 2 situaciones En patología del receso frontal, este puede ser fácilmente localizado por IGS luego de una etmoidectomía anterior, sirve para diferenciar las celdillas supraorbitarias del ostium del seno frontal. 1.- Especial uso en frontal por su compleja anatomía 1.- localización depende de la pnuematizacion de la bulla , del agger nasi y el cornete medio, que en su conjunto conforman el drenaje del seno frontal (receso) 4.- Ayuda a dar confianza al cirujano, ayudando a la localización del ducto nasofrontal y evitar falsas vías. Estudio 800 qx de seno frontal encontró un alto porcentaje de repermeabilizacion asociado al uso de IGS La apertura de los senos maxilares, etmoidales y esfenoidales no se benefician del uso de la IGS

IGS en Draf III Cirugía difícil por lo estrecho de la zona, por el limitado ángulo de visión y por alteraciones anatómicas producto de las cirugías previas. Ventajas IGS : En cortes sagitales, permite una adecuada visualización del beak del frontal Tranquilidad al cirujano con respecto a la base de cráneo, la orbita y la piel Asegura la apertura del seno frontal, incluido las celdillas supraorbitoetmoidales Resultados funcionales no son significatvamente distintos con o sin IGS (83.1% vs 74,3%) sin embargo hay una tendencia a mejores resultados con IGS Luego de la falla de la FESS esta indicado su desfuncionalización, los resultados funcionales son muy buenos, pero las complicaciones perioperatorias son altas (20%) : exposición y daño dural, fistula LCE, daño de la papiracea y extrusión de al grasa intraorbitaria. 1.- Es un desafío para los rinólogos por la alta frecuencia de re estenosis del ducto nasofrontal luego de la sinusotomía 1.- Técnica que consiste en nasalizar el seno frontal, con la exceresis del piso de ambos senos frontales, del septum interseno y parte del tabique superior Un grupo ha utilizado 4.- Tecnica: incisión supraorbitaria oara insetar el endoscopio. Y con un aspirados introducir la grasa al seno, los autores reportan menos morbilidad que con la técnica tradicional externa. OJO muy poco casos

IGS en cirugía externa IGS en fistulas LCE La cirugía de desfuncionalización del seno frontal con IGS, es mas efectiva que la clásica , en el análisis del tamaño del seno y especialmente de los bordes posteriores y laterales El cierre endoscópico de las fistulas espontaneas o post traumáticas ha dado buenos resultados los últimos 20 años IGS puede ser útil en localizar fistulas en localizaciones peligrosas: próximas al receso óptico carotideo en el esfenoides o en zonas de difícil acceso como el seno frontal 1.- estudio caso control encuentra menos complicaciones con el uso de igs 2.-Estudio que muestra que la IGS evita la inyeccion intratecal de fluresceina o el drenaje lumbar

IGS en tumores En tumores benignos ayuda a determinar la posición de estructuras escondidas y destruidas por el tumor : papirácea, lamina cribiforme, base de cráneo, AEA, nervio óptico, arteria carótida y ayuda a la resección completa en zonas de difícil acceso como el seno frontal El manejo endoscópico de tumores malignos aun es controversial, no existen reportes del uso de IGS en esta situación.

IGS: complicaciones en FESS y resultados Lanza et al : metaanalisis 105 artículos 1990-2006 para evaluar la contribución del IGS en reducir las complicaciones severas ( orbitarias y cerebrales) o moderadas ( hemorragia post op ) en la FESS y si la IGS mejora los resultados El análisis sugiere una reducción en el riesgo de las complicaciones o sin diferencias significativas, sin la posibilidad de demostrarlo incluso en grandes series. Demostrar una disminución significativa del riesgo de raras complicaciones (1-2%) requeriría analizar una cohorte de unos 3000 pctes por grupo, El riesgo de complicaciones orbitarias y cerebrales es aun menor ( 0.25%) y requeriría de una muestra de 35000 pctes para demostrar una disminución del riesgo a la mitad NO hay estudios randomizados sobre el beneficio de la IGS en la FESS Pregunta 1 : la mayoria de los estudios son series de unos cientos de pctes, con diversas indicaciones , el analisis sugiere una reduccion en el riesgo de las complicaciones o sin diferencias significativas, sin la posibilidad de demostralo incluso en grandes series. Pregunta 1: como señala Lanza demostrar una significativa reducción en el risgo de raras complicaciones (1-2%) requeriría analizar 3000 pctes por grupo. El riesgo de complicaciones orbitarias y cerebrales es aun menor ( 0.25%) y requeriría un amuestra de 35000 pctes para demostrar una disminucion del riesgo a la mitad Pregunta 2: si la IGS mejora los resultados clínicos, permanece sin contestar, ya que no hay estudios randomizados sobre el beneficio de la IGS en la FEES. -, ya que implicaría no usar la IGS en un grupo que si tendría indicación, lo que no es ético

Nueva generación IGS: tiempo real y reconstrucción Actualmente los equipos usan imágenes precargadas y no pueden ser actualizadas durante la cirugía Uncinectomia, abertura celdillas etmoidales y exceresis de moco o tumor, pueden alterar la posición de los puntos de referencia Kennedy et al. Publica TC intraoperatorio , imágenes obtenidas en 40 seg y luego subida en unos minutos al equipo de IGS, esto impacta , en la estrategia quirúrgica, en el 30% de los pactes. Esto es una opción prometedora en la exceresis de tumores

Conclusión IGS es de gran utilidad en la cirugía de CPN El cirujano experimentado puede comprobar en cualquier momento la localización del endoscopio , sin embargo el IGS da una tranquilidad en este tipo de cirugías las que pueden ser estresante y difíciles. IGS no es más una ayuda para la localización y es complementaria pero no sustituye la endoscopia El conocimiento de la anatomía y del procedimiento siguen siendo lo mas importante. sin embargo con IGS puede ser mas fácil