Encefalopatía hepática refractaria post TIPS resuelta con stent coaxial colocado mediante técnica de sheath control Sami el Assar de la Fuente Alvaro Cabrera Peña Ricardo Reyes Perez Hospital Universitario Dr. Negrín Las Palmas de Gran Canaria

CASO CLINICO Mujer de 68 años con buena situación basal y funciones superiores conservadas. Antecedentes de HTA. DM2. DLP. Cirrosis hepática criptogenética vs esteatohepatitis no alcohólica (Child-Pugh B9, MELD 11) con hipertensión portal. Episodio de HDA varicial en 2013 tratada con ligadura endoscópica de varices y tratamiento con betabloqueantes. Ascitis refractaria a diuréticos tratada mediante TIPS (11.08.2016). Desde la colocación del TIPS ha presentado dos episodios de encefalopatía que han requerido ingreso manteniéndose con una encefalopatía basal con desorientación temporal, alteración ciclo sueño-vigilia, apraxia y bradipsiquia que limitan de forma importante de su calidad de vida. Asumiendo que un cierre completo del TIPS implicaría la reaparición de la ascitis y paracentesis periódicas, se decidió disminuir el flujo del TIPS. Dos meses y medio despues se realiza reducción del calibre del TIPS empleando con un stetn coaxial y empleando la técnica de Sheath Control

IMÁGENES Fig 1. Portografia directa trans-TIPS que muestra permeabilidad del eje esplenoportal y de la derivación. No se aprecian varices gastroesofágicas. No se aprecia relleno de las ramas portales intrahepáticas.

REDUCCION DEL TIPS: TÉCNICA SHEATH CONTROL Se inserto coaxialmente por dentro del TIPS (Viatorr® - Gore 10mm x 8cm) un segundo stent balón expandible y recubierto de PTFE, Lifestream® (Bard Peripheral Vascular, Inc.) de 10mm x 58mm. Para posicionar y centrar dentro del TIPS este segundo stetn se expusieron por fuera del extremo distal del introductor (12Fr Check-Flo Flexor® CooK) los 20 mm distales del stetn permaneciendo el resto del mismo dentro del introductor. Se inflo el balón expandiendo la porción expuesta del stetn. Con el apoyo del introductor sobre el stent se retira el balón y se introduce un segundo balón de 5 mm con el que se dilata la porción central previa retirada del introductor. Por ultimo la parte proximal del stent se sobredilata con un tercer balón de 12 mm completando la configuración del reloj de arena. El calibre del TIPS queda reducido y el stetn recubierto balón expansible queda anclado dentro del Viatorr original. El resultado hemodinámico satisfactorio se demuestra por un gradiente portosistémico pre-reducción de 4mmhg que asciende a 11mm Hg despues del procedimiento.

Control final. Imagen en reloj de arena causando disminución del calibre y del flujo en el TIPS. Reaparición de relleno sobre vasos colaterales y también sobre ramas portales intrahepáticas.

Imagen ampliada sobre una Rx de Tórax de control obtenida a las 72h Imagen ampliada sobre una Rx de Tórax de control obtenida a las 72h. Stent normoposicionado, sin migración y manteniendo la morfología en reloj de arena

EVOLUCIÓN Durante el procedimiento la paciente padeció dos episodios de bradicardia con hipotensión al realizar dilataciones con el balón que respondieron a atropina iv. Con un gradiente P-S menor de 12 mm Hg la paciente se encuentraba asintomática con respecto a la encefalopatía y pudo ser dada de alta. Sin embargo a las pocas semanas reapareció la ascitis. La paciente ha precisó nuevo ingreso con mal estar general, vómitos en pozos de café, íleo adinámico durante el cual reapareció encefalopatía grado I-II. Finalmente el manejo es conservador ajustando el tratamiento medico pero ha vuelto a precisar paracentesis evacuadoras. No es candidata a trasplante y el pronostico es sombrío.

CONCLUSIÓN La Radiología Intervencionista juega un papel determinante tanto en la creación como en la reparación de los TIPS. Un shunt excesivo puede traer como consecuencia encefalopatía hepática que en los casos graves será una amenaza a la vida del paciente y en cualquier caso supondrá un factor limitante para la calidad de su vida. La reducción del calibre y flujo del TIPS mediante técnica Sheath Control es una técnica efectiva con pocos riesgos potenciales.

BIBLIOGRAFÍA Blue, R.C., Lo, G.C., Kim, E. et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Flow Reduction with Adjustable Polytetrafluoroethylene-Covered Balloon-Expandable Stents Using the “Sheath Control” Technique. Cardiovasc Intervent Radiol 2016; 39: 935. Fanelli F, Salvatori FM, Rabuffi P, et al. Management of refractory hepatic encephalopathy after insertion of TIPS: long-term results of shunt reduction with hourglass-shaped balloon-expandable stent-graft. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:1696–702. Kroma G, Lopera J, Cura M, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt flow reduction with adjustable polytetrafluoroethylene-covered balloon-expandable stents. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:981–6.