Marco de análisis y plan de la investigación Presentaciones de Uruguay Impacto de las estrategias de integración de la atención en el desempeño de las redes integradas de servicios de salud en América Latina (Equity-LA II) Workshop 2 : Marco de análisis y plan de la investigación Presentaciones de Uruguay F. Bertolotto – L. Piccardo Santiago de Chile, 24 al 28 de marzo de 2014

Contenidos Lunes, 24 de marzo (9:00-13:00h. y 14:00-17:00h.) 1) Avances del proyecto en Uruguay Constitución de los equipos Selección de las redes de estudio y acuerdos Proceso de caracterización de las redes de estudio Selección de las patologías trazadoras Comité conductor local y comité científico nacional 2) Revisión bibliográfica: análisis de la coordinación, continuidad entre niveles de atención y su relación con la calidad en Uruguay 3) Actividades de divulgación y capacitación en Uruguay 4) Dificultades y cambios propuestos

1) Avances del proyecto UDELAR: Constitución de los equipos Un largo proceso de implantación del proyecto de investigación en la FEnf (noviembre 2012 a enero de 2014) Equipo de investigación en la FEnf (diciembre 2013 / enero de 2014) Nombre Apellido Grado Cátedra / Servicio Función y modo de financiamiento del tiempo de trabajo para el proyecto Tiempo trabajo Fernando Bertolotto Profesor - Unidad Investigación Investigador Principal */+ 0,73 p/m Josefina Verde Profesor - Centro de posgrados Asistente de Investigación Principal + 0,10 p/m Cecilia Acosta Prof. Adjunto – Comunitaria Asistente de Investigación* 0,50 p/m Luciana Picardo Prof. Adjunto - Materno Infantil 0,19 p/m Sandro Walter Hernández Dos Santos Prof. Agregado - Niño, Niña y Adolescente 0,18 p/m Mariela Grass Asistente - Salud Mental 0,48 p/m Milton Sbárbaro # Prof. Adjunto - Administración # Lorena Bazán Asistente - Unidad Investigación Asistente de Investigación Databases + 0,38 m Mariana Cantele Ayudante - Unidad Investigación 0,60 m * Presupuesto Equity + Presupuesto FEnf # Debería integrarse al equipo a partir del mes de abril de 2014 (cursa un Doctorado en la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba sobre el tema RIIS)

1) Avances del proyecto UDELAR - Constitución de los equipos : Estructura organizativa del proyecto en Uruguay Equipo de Gestión Responsables de Cátedras FEnf involucradas en el proyecto: Cristina Barrenechea Alicia Cabrera Ana Correa Miriam Costabel Lia Fernandez Margarita Garay   Representantes legales UdelaR: Rodrigo Arocena FEnf: Mercedes Pérez Susana Verdias Investigador Principal: F.Bertolotto Asist. Gestión Principal: Nelly Rossellinno Comisión seguimiento FEnf Equipo de Investigación Investigador Principal: Fernando Bertolotto Asistente Investigadora Principal: Josefina Verde Asistentes investigadores: Cecilia Acosta / Laura Bazán / Mariela Grass / Sandro Hernández / Luciana Piccardo / (Milton Sbárbaro) Asistentes de apoyo a la investigación: Lorena Bazán (coordinación terrenos, base de datos) Mariana Cantele (documentación, base de datos) 4

1) Avances del proyecto UDELAR: Selección de las redes de estudio y acuerdos Luego de varios encuentros realizados entre los meses de agosto y diciembre de 2013, las autoridades centrales de ASSE supeditaron la aprobación técnica de la propuesta a la modificación de la selección de las RISS, inicialmente previstas para la investigación en las regiones sanitarias Sur (sub región Sur Este) y Norte (sub región Litoral Norte). Una nueva propuesta fue realizada por nuestro equipo que sugería estudiar dos RISS de las regiones sanitarias Este y Oeste Las autoridades técnicas de ASSE propusieron finalmente trabajar solamente en la región sanitaria Oeste, comparando las RISS de los Departamentos de Soriano (“caso”, situado en la sub región Oeste Litoral) y Durazno (“control”, situado en la sub región Oeste Centro). El 21 de marzo de 2013, la Presidenta de ASSE nos hace llegar una carta en la que declara su la intención de formalizar el acuerdo para la realizacion de la investigación en estas RISS

1) Avances del proyecto UDELAR: Selección de las redes de estudio y acuerdos

1) Avances del proyecto UDELAR: Selección de las redes de estudio y acuerdos (agosto de 2013 a enero de 2014) Distribución usuarios de ASSE por región en 2012 % Usuarios de ASSE sobre población de la región en 2012

Caracterización departamentos RISS Equity LA II 1) Avances del proyecto UDELAR: Selección de las redes de estudio y acuerdos (agosto de 2013 a enero de 2014) Caracterización departamentos RISS Equity LA II Soriano Durazno Nº % Población total 82595 100,0 57088 Hombres 40853 49,5 28216 49,4 Mujeres 41742 50,5 28872 50,6 Población urbana 75983 92,0 52137 91,3 Población rural 6612 8,0 4951 8,7 Durazno Soriano

1) Avances del proyecto UDELAR: Selección de las redes de estudio y acuerdos (agosto de 2013 a enero de 2014) Casos estudiados RISS-R “Caso” RISS-R “Control” RISS-R ASSE region Oeste litoral – departamento de Soriano ASSE region Oeste litoral – departamento de Durazno Area de estudio - Centro Hospitalario departamental de Soriano - Centro Hospitalario departamental de Durazno - Centro Auxiliar de Dolores - Centro Auxiliar de Sarandí del Yí - Centro Auxiliar de Cardona - Red de Atencion Primaria en Salud (RAP) - Departamental - Red de Atencion Primaria en Salud (RAP) – Departamental   Durazno Soriano

Por otro lado, las ventajas más significativas, en particular: 1) Avances del proyecto UDELAR: Selección de las redes de estudio y acuerdos Los criterios que fueron considerados para la selección de las RISS del estudio fueron discutidos con compañeras del CSC, en particular: Por un lado, los principales inconvenientes de esta opción, en particular: el riesgo de contaminación entre la RISS “caso” y la RISS “control” estudiadas (se consideró aceptable dada la baja probabilidad de circulación de actores de una red a otra, como lo muestra la diapositiva siguiente, y la capacidad de control que puede ejercer la dirección regional de ASSE en las dos redes), el conflicto de posición de C. Acosta, miembro del equipo de investigación y subdirectora regional de ASSE en la red «caso» (se consideró aceptable considerando las pautas de la IAP y la regulación posible de sus actividades de investigación en particular en materia de entrevistas a actores del sistema); Por otro lado, las ventajas más significativas, en particular: la conformidad de la estructura y densidad de las RISS con los criterios básicos de inclusión en el estudio (en particular número de usuarios y de profesionales), la fuerte adhesión de la institución y de los equipos de terreno a la propuesta.

1) Avances del proyecto UDELAR: Selección de las redes de estudio y acuerdos Rutas de acceso a servicios de salud no favorecen circulación de usuarios y profesionales de ASSE entre Departamentos, y por lo tanto la contaminación entre «caso» y «control»

Profesionales de las RISS incluidas en el estudio (*) 1) Avances del proyecto UDELAR: Proceso de caracterización de las redes de estudio Distribución de categorías de profesionales de las RISS a estudiar en Región Oeste de ASSE Profesionales de las RISS incluidas en el estudio (*) Durazno (control) Soriano (caso) Total RISS estudiadas Total Región Oeste Médicos 15 19 34 140 % sobre total RISS Región Oeste 10,7 13,6 24,3 100,0 % sobre total RISS estudiadas 44,1 55,9 Licenciados en Enfermería 48 96 353 27,2 50,0 Otros profesionales de la RISS (estimación) 60 70 130 218 27,5 32,1 59,6 46,2 53,8 123 137 260 711 (*) Datos preliminares proporcionados por ASSE Regional - a verificar

1) Avances del proyecto UDELAR: Proceso de caracterización de las redes de estudio Antecedentes En enero de 2011 ASSE finalizó su Planificación Estratégica con el apoyo de AGEV-OPP. Los objetivos estratégicos formulados para el período 2012-2014 se presentan agrupados en 6 ejes temáticos: Red Asistencial Desarrollo Institucional y Sistemas de Información Relacionamiento y Comunicación Institucional Recursos Humanos Recursos Económico – Financieros Recursos Materiales e Infraestructura Objetivos estratégicos Red Asistencial Planificar la red de servicios de salud de ASSE basada en regiones de salud que favorezca la accesibilidad y continuidad asistencial, alineada al cambio del modelo de atención y a la implementación del SNIS. Redefinir los aspectos estructurales de la organización, necesarios para asegurar la equidad y continuidad asistencial Construir la centralidad normativa sustentada en un diseño de procesos únicos en el área administrativa y asistencial que posibilite su descentralización operativa y control. En diciembre del 2012 el Directorio aprobó en términos generales el Proyecto sobre Redes Integradas de Servicios de Salud con base Regional (RISS-R) presentado por la Gerencia General. En marzo del 2013 el Directorio aprueba el Proyecto definitivo sobre Redes Integradas de Servicios de Salud de base Regional (RISS-R) a fin de definir estrategias que posibiliten la capacidad de los usuarios, las comunidades y los trabajadores para participar como socios activos en la gobernanza y evaluar el desempeño de la red, conformado por cuatro regiones (Región Norte, Región Centro Oeste, Región Este y Región Sur). Las RISS-R serán elaboradas en el marco del proceso de descentralización de ASSE Las RISS – R de ASSE Conferencia Dra. Alicia Ferreira Maia - Gerente General de ASSE – Jornada Instrumentación procesos RRHH y RRMM en UE y Regiones2/7/13

Cronograma de implementación (2013) Objetivos/Actividades 1) Avances del proyecto UDELAR: Proceso de caracterización de las redes de estudio Objetivos de la RISS – R de ASSE Optimizar los procesos asistenciales asegurando la equidad, oportunidad, y continuidad de la atención. Avanzar en el desarrollo de servicios adecuados a las necesidades de la población de cada región del país. Mejorar la resolutividad y eficiencia de los servicios asistenciales regionales a través de la complementación de los recursos existentes en su Región y de la descentralización de la gestión de los procesos administrativos. Cronograma de implementación (2013) Objetivos/Actividades Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre Constitución Eq. de Gestión Regional. Reglamento del Gobierno Regional . Definición Unidades Asistenciales por Región Reglamento Consejos Asesores Honorarios Implementación Cons. Asesores Honorarios Def. cartera de prestaciones por Región Plan de Ref-Contraref. por Región Plan de Gestión Regional Definición macroprocesos Delegación atribuciones en UE y Regiones Instrumentación procesos RRHH y RRMM en UE y Regiones Conferencia Dra. Alicia Ferreira Maia - Gerente General de ASSE – Jornada Instrumentación procesos RRHH y RRMM en UE y Regiones2/7/13

1) Avances del proyecto UDELAR: Selección de las patologías trazadoras La situación descripta en agosto de 2013 fue confirmada en el periodo: se propone trabajar con DMT2, desechar EPOC y considerar IRC como posible alternativa URUGUAY DM tipo 2 EPOC Insuficiencia Renal Crónica Tasa de prevalencia 5,5% ENFRECNT - MSP 2006 11,7% PRISA 2012 (Canelones) Varia de 19,7% (criterio RF) a 7,8% (criterio GOLD) PLATINO 2005 (Montevideo, >40 años) 3023 dializados (55% interior, 78,1% > 50 años, Region Oeste: 14,3%) Fondo Nacional de Recursos - 2012 Tasa de incidencia ? 16% Dializados Fondo Nacional de Recursos - 2012 Mortalidad 2,2% (73,5% >70 años) CIE10 : E10 - E14 - MSP 2010 3,6% (85,7% >65 años) CIE10 J40 - J47 - MSP 2010 (ECRInf) 1,5% (81,9% >70 años) CIE10 N17 - N19 - MSP 2010 13,8% de dializados Fondo Nacional de Recursos - 2012 Modelo de organización de la atención en las redes de servicios: niveles asistenciales involucrados de RISS-R ASSE 1erN + 2°N (Hosp. Reg.) 1erN: Soriano, R. Negro ++ 2°N: ++ 3erN: Hemodialisis / Peritoneal Contrata servicios privados locales Modelo de organización de la atención en las redes de servicios rol de cada nivel diagnóstico, tratamiento y control de la enfermedad 1erN: Deteccion + Tratamiento y control casos ordinarios + Seguimiento + Control (red laboratorial) 2°N: Diagnostico + Tratamiento y control casos rebeldes + HgbG 1er + 2°N déteccion y control 1erN: déteccion y organizacion acceso tratamiento 2°N: diagnostico y control 3erN: tratamiento y seguimiento Factores facilitadores de la investigacion Pautas de atencion ASSE + Registros de programa SIEMBRA funcionales + Cultura de abordaje incorporada + ADU en todo el pais + Sensibilizacion por campañas en poblacion y Sceening en actividades publicas (encuestas poblacion) Interés de profesionales especializados + ASSE 1erN: implicado en el acceso al tratamiento + Registros de seguimiento + Fondo Nacional de Recursos con pautas y registros de informacion fiable Factores frenadores de la investigacion Adhesion de profesionales a sistemas de informacion desigual en territorios + Falta de recursos humanos (Oftalmologos ++) y materiales (Computadoras SIEMBRA) + Baja cultura o resistencias a la estrategia RISS-R ASSE Falta de sistema de calidad instalado (pautas, registros, recursos humanos y materiales) Atencion centrada en sector privado en el Interior (solo dos Hosp. Publicos en MVD: Maciel y HC) Cuestionamientos Formalizacion proyecto con ASSE Nacional y Regional + Equipos locales para intervencion

Expertos: Sistemas Salud / RISS (OMS…); 1) Avances del proyecto UDELAR - Constitución de los equipos : Estructura organizativa del proyecto en Uruguay La formalización del acuerdo de investigación con ASSE abre la posibilidad de la constitución de estas instancias en los próximos 3 meses Comité Científico Nacional Validación e incorporación nacional de resultados MSP – SNIS ASSE FEnf (IP + AIP + Decana) Expertos: Sistemas Salud / RISS (OMS…); Referentes enf. trazadoras (G°5 Fac. Medicina? Sociedades Cientificas? Asociaciones enfermos?); Asoc. Usuarios ASSE / SNIS Asoc. Funcionarios ASSE / SNIS CSIC? ANII? Comité Conductor Local Diseño e implementación de las intervenciones ASSE (Central + RISS Oeste: profesionales de los servicios, gerentes) FEnf (IP + AIP + Decana) Usuarios Formuladores de políticas locales 16

2) Revisión bibliográfica Búsqueda bibliográfica iniciada muy tardíamente (enero 2013), con nuevo equipo de investigación Foco inicial puesto en búsqueda de referencias nacionales, incluyendo literatura gris, a partir de pautas sugeridas por CSC Se encontraron 15 referencias, poco relevantes (ver informe técnico) El trabajo sigue desarrollándose actualmente con el apoyo de una bibliotecóloga.

3) Actividades de divulgación y capacitación en Uruguay Presentación del proyecto para su aprobación por los órganos de dirección de ASSE (june 2013 – february 2014) Información sobre la existencia del proyecto y del proceso de validación institucional al Ministerio de Salud Pública (enero a mayo de 2013) Información sobre la realización del proyecto Equity LA II a la Comisión Sectorial de Investigación Científica (CSIC) de la Universidad de la Republica (enero de 2013) Información sobre la realización del proyecto Equity LA II a la representación de la Comisión Europea en Uruguay y a su delegación encargada de la cooperación científica y técnica situada en el Ministerio de Educación y Cultura (mayo de 2013) Difusión del tríptico de presentación del proyecto Equity LA II (diciembre 2013 – enero 2014) Presentación del proyecto en el sitio web de la FEnf (abril de 2014

4) Dificultades y cambios propuestos Ver mas arriba presentación de criterios de selección de las RISS

¡MUCHAS GRACIAS! www.equity-la.eu