Diagnóstico microbiológico: Cuándo y cómo está indicado en Atención Primaria Dra. Carmen Serrano Martino Sección Microbiología. Hospital San Juan de Dios del Aljarfe (Bormujos)

Sistema sanitario: - Consumo de recursos materiales y humanos innecesarios Consecuencias negativas para los pacientes: - Diagnósticos inadecuados -Tratamientos antibióticos La indicación e interpretación de las pruebas de diagnóstico microbiológico es susceptible de mejora en Atención Primaria.

Análisis de las infecciones que se tratan con antibióticos en Atención Primaria. Otitis(6,1%) Faringoamigdalitis (18,5%) Catarro (4,6%) Rinoconjuntivitis (4,3%) Reagudización EPOC (3,7%) Sinusitis (1,1%) Bronquitis(5,9%) Neumonía (0,7%) Bronquiectasias sobreinfectadas (0,6%) 43,6% No consta registro Aquí podemos ver un extracto de un trabajo recientemente publicado por Rocío, en el que como en otras series, la infección respiratoria (principalmente FA, otitis y Bronquitis), la infección urinaria y la infección cutánea, son los principales motivos de consulta en el ámbito de AP y en los procesos donde tiene lugar más consumo de antibiótico. R. Fernández y cols. Adecuación de la prescripción de antibióticos en un área de atención primaria: estudio descriptivo transversal. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(5):285–292.

Porcentaje de muestras recibidas en el Laboratorio Microbiología (área Aljarafe) Vemos aquí representado el porcentaje de muestras recibidas en el laboratorio de microbiología de Hospital de Bormujos, área aljarafe, esta serie es similar a otros laboratorios que reciban muestras de AP. El mayor % de muestras que recibimos son urocultivos un 60% que equivale a 20557 muestras seguido de vaginales, coprocultivos y parásitos.

DESGLOSE PETICIONES UROCULTIVOS Desgranando el dato de los urocultivos, vemos como el 80% corresponde a mujeres y el 20% a varones. Ahondando aún más, los urocultivos procedentes de mujeres vemos como más de la mitad corresponden a mujres jóvenes 16-45 años, mujeres en las cuales las infecciones urinarias son en su mayoría no complicadas y que se pueden ver beneficiadas de una terapia empírica sin necesidad de un cultivo de orina. Si incluimos en este grupo a las mujeres de 46-65 que en muchos casos tienen ITUs no complicadas, vemos como ¾ partes de los urocultivos se mueven en esta franja de edad de 16-65 años. Es cierto que aquí se recogen los urocultivos de pacientes con recurrencias y embarazadas, pero esto por sí sólo no justifica este elevado número de peticiones. Por lo tanto es un punto en el que hay que trabajar.

. Todo esto lleva a la puesta en marcha ya hace algunos años como todos conocéis del programa de optimización de las pruebas de diagnóstico microbiológico en AP por parte del HVR, Hmacarena y San juan de Dios del aljarafe.

UROCULTIVOS PARÁSITOS ▀ Elevado volumen de petición. ▀ Sobre indicación de la prueba. ▀ Sobre tratamiento antibiótico. ▀ ITU recurrentes (>3 año) ▀ ITU complicadas: patología de base, anomalías funcionales o estructurales del tracto urinario, ITU vías altas, embarazo. ▀ Diagnóstico bacteriuria asintomática: gestantes, previo a cirugía urológica, niños con reflujo vesico-uretral. PARÁSITOS ▀ Elevado volumen de petición. ▀ Causa infrecuente de trastornos G.I.(sólo el 5% son positivos). ▀ El 90% de los casos están producidos por Giardia lamblia y E.vermicularis ▀ La manifestación clínica más frecuente es un síndrome diarreico/dolor abdominal. E.vermicularis prurito anal. ▀ Diarrea prolongada (>7 días de duración) - Sin evidencia de patología intestinal no infecciosa. -Descartados otros enteropatógenos (virus y bacterias). Este programa se centra principalmente en la mejora de la solicitud de dos determinaciones, ampliamente solicitadas desde AP: urocultivos y parásitos. Por un lado los urocultivos por… y los parásitos… E. vermicularis: aquí me gustaría hacer un inciso y recordar que para el diagnóstico de infección por este parásito no es adecuada la solicitud de parásitos en heces y es necesario remitir tres muestras en días alternos de tests de Graham o parche de Jacob. Comento esto porque vemos muchas solicitudes de parásitos en las cuales en la orientación clínica se hace referencia al prurito anal o sospecha de lombrices.

Evolución de los urocultivos en A. Primaria. H.U. V.del Rocío. 12,3 2015 2016 Diferencia % D. Aljarafe 5.355 6.013 658 12,3 D. Sevilla 23.615 25.459 1.844 7,8 D. Sevilla Norte 45 40 -5 -11 D. Sevilla Sur 4.757 4.517 -240 -5,1 Total 33.772 36.029 2.257 6,7 Evolución de los urocultivos en A. Primaria. H.U. Macarena. 2ºT 2015 2ºT 2016 Diferencia % D. Sevilla Norte 2.170 1.722 -448 -21 D. Sevilla 3.001 2.218 -783 -26 Sin destino 944 527 -417 -44 Total 6.115 4.457 -1.658 -27 En el HVR al inicio de la puesta en marcha de este protocolo si se obtuvo una disminución de las peticiones del 3,4 % en este año se ha producido un incremento del 6,7% del número de urocultivos solicitados en el año 2016 en comparación con el año 2015, no cumpliéndose el objetivo pactado. · La situación no es homogénea en ninguno de los tres distritos principales, ya que en dos distritos no sólo no se ha disminuido el número de peticiones sino que se ha incrementado. Sólo el distrito Sevilla Sur ha disminuido en un 5,1%. · La situación no es homogénea en ninguno de los tres distritos principales, ya que en los tres hay centros que han disminuido de forma variable su número de peticiones mientras que en otros la cifra se ha mantenido e incluso ha aumentado notablemente. Por ello sería muy conveniente actuar sobre los centros de salud de forma individualizada. · La consecución de este objetivo requiere una colaboración proactiva de los facultativos implicados para realizar las peticiones de cultivo según las indicaciones establecidas. H. macarena: En el segundo trimestre del año se cumple ampliamente el objetivo de disminución en el número de peticiones de urocultivos de forma general, con un descenso global del 27% las peticiones rechazadas fueron disminuyendo a lo largo del tiempo debido al incremento de las peticiones con información clínica, de forma que los dos últimos días estudiados (datos no mostrados) prácticamente el 97% de las mismas contenían información clínica y/o sospecha diagnóstica

En el ámbito de Atención Primaria, la mayoría de las infecciones que atendéis se resuelven con tratamientos antibióticos empíricos. Tenemos la gran suerte de contar con la guía terapéutica del aljarafe en proceso de actualización que se basa en datos locales de resistencia. Nuestros esfuerzos en cuanto al diagnóstico microbiológico se refiere, deben ir encaminados a aquellos casos en los que existe mayor incertidumbre, tanto en el agente etiológico como en su sensibilidad, es decir, “cuando nada es seguro, todo es posible”. Como hemos comentado p.e. en infecciones urinarias en pacientes sondados, ancianos, úlceras..

Os señalo en esta diapositiva, dos aspectos importantes de la guía que hacen referencia a esto que he comentado. Por un lado los datos locales de resistencia, a finales de este mes o principios del que viene se van a actualizar los datos correspondientes a toda la provincia de Sevilla (valme, rocío, macarena, san juan de Dios y Osuna). Y por otro lado tenéis disponible desde este año un Manual de toma de muestras escrito por los compañeros del Rocío y Macarena en el que se recogen según el proceso infeccioso las muestras microbiológicas más adecuadas y su toma, así como recomendaciones para los pacientes.

LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA “NO HACER” MÉDICO DE AP LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA