MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR Dr. Ángel Díaz Alvarenga

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR Pequeñas cantidades de Albúmina en la orina oscilando entre 30 – 300 mg por día. (Hiperalbuminuria ?). J Am Soc Nephrol 17: 2100-2105,2006 Diferentes Técnicas de Muestreo Diferentes Técnicas de Detección Diferencias en las cantidades de albumina en el rango

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR La albuminuria representa un promedio de un 40 % de la excreción de proteína urinaria total. FORMAS DE MEDIR LA ALBUMINURIA: Cociente Albúmina/Creatinina ( Guías KDOQI) Albúmina en orina de 24 Horas. Recolección de Orina Temporizada Tira Reactiva para Albumina. Creatinuria es mayor en hombres que mujeres.

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR DEFINICIÓN Y MEDIDA DE LA ALBUMINURIA Am J Kidney Dis 47, 2006 : 927-946

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR DEFINICIÓN Y MEDIDA DE LA ALBUMINURIA Am J Kidney Dis 47, 2006 : 927-946

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR La determinación de la Creatinina Sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la función renal. La estimación de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) mediante ecuaciones es el mejor índice disponible en la práctica clínica. Consenso ERC SEN, Sem FYC Dic 2007

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR Estimación de la TFG MDRD VFG Estimada: 86 x CrS x Edad x (0.742 mujer) x (1.210 raza negra) COCKROUFT-GAULT VFG Estimada: [140 – Edad(años) x Peso(kg) / CrS ] 0.85 (mujer) Las Ecuaciones Predictivas son más representativas si la TFG ˂ 60 ml/min No son recomendables para elegir Donador Renal y cuando hay alto riesgo para la administración de Algunos Fármacos y estudios de Contraste endovenoso. N Engl J Med 2010; 362: 56.65

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR Relación entre Creatinina Sérica y Tasa de Filtración Glomerular

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR PREVALENCIA Diabéticos: 29 – 40 % Hipertensos: 8 – 23 % Población General: 5 – 7 % J Am Soc Nephrol 17: 2100-2105, 2006 Mas elevada en Hombres (18.5%) que en Mujeres (12.3) Hypertension , 30: 1135-43, 1997

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR CAUSAS DE PROTEINURIA NO PATOLÓGICA: Estados Febriles Infección de Vías Urinarias Cólico Nefrítico Ingesta Elevada de Proteínas Convulsiones Actividad Física Fuerte Exposición Intensa al frío

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR MECANISMOS PATOLOGICOS DE LA ALBUMINURIA Disfunción Celular Endotelial: Riñón: Proteinuria; Vasos Sanguíneos: Ateroesclerosis. (Proteína C Reactiva) Albuminuria Causa Inflamación Vascular ( TGF – β ) Cambio en la Permeabilidad Glomerular y Carga: ↓ Proteoglicanos Heparan Sulfato en M Basal Glomerular Anormalidades en el SRAA : IL 6, ROS, ↑ Resistencia Vascular Renal y Fracción de Filtración

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR MECANISMO POR EL CUAL EL SRAA PUEDE CONDUCIR AL DESARROLLO DE ALBUMINURIA

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR MECANISMOS PATOLOGICOS DE LA ALBUMINURIA Los pacientes diabéticos tiene anormalidades en su SRAA En Hiperglicemia hay incremento de la Fracción de Filtración y de la Resistencia Vascular Renal Al Administrar un IECA ó ARA II desaparecen esas alteraciones N Engl J Med 345: 851-860,2001

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR MICROALBUMINURIA COMO PREDICTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR Mogensen : La Microalbuminuria es Factor de Riesgo Cardiovascular en pacientes Diabéticos. N Eng J Med 310: 356-360,1984 Importancia de la Microalbuminuria como Factor de Riesgo Cardiovascular en pacientes hipertensos en general. Hypertension 35: 898-903,2000. La Proteinuria es un importante marcador de Riesgo de Mortalidad Cardiovascular en la población ( Framingham ) Am Heart J 108: 1347-1352, 1984 Microalbuminuria permanece como un fuerte predictor de resultados Cardiovasculares en individuos normotensos, sin Diabetes y con función renal normal (Framingham Heart Study) Circulation 112: 969-975,2005 Microalbuminuria es un sensible marcador para detectar nuevo inicio de otros factores de riesgo cardiovasculares como Diabetes (4 veces) e Hipertension (2 Veces) Diabetes Care 28: 2525-2530, 2005

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR ESTADÍOS DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA I- Hipertrofia Renal e Hiperfiltración Glomerular II- Lesión Renal sin signos Clínicos ( Lesión Estructural ) III- Nefropatía Incipiente ( Microalbuminuria e HTA: 8-15 años) IV- Nefropatía Diabética Establecida ( Proteinuria, Retinopatía)) V- Insuficiencia Renal (Creatinina alta)

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE RIESGO EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR MICROALBUMINURIA MARCADOR PRONOSTICO EN DIABETICOS

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR Los predictores más potentes de Hipertensión Arterial Sistólica Nocturna son la Microalbuminuria y la edad Existe una asociación entre la ausencia del descenso Tensional Nocturno (No-Dippers) y la prevalencia de Nefropatía, Retinopatía y Enfermedad Cardiovascular. LA MICROALBUMINURIA SE ASOCIA CON TODOS LOS MARCADORES DE ARTERIOESCLEROSIS SUBCLINICA

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR MICROALBUMINURIA Y COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO LA MICROALBUMINURIA ESTÁ ASOCIADA Dislipidemia Intolerancia a la Glucosa Obesidad Central Indice de Masa Corporal Aumentado Historia Familiar de HTA Tabaquismo Sensibilidad a la Sal Hipertensos No-Dippers

MICROALBUMINURIA Y MARCADORES INFLAMATORIOS

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO RENAL

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR ASOCIACION DE MICROALBUMINURIA CON RESULTADOS RENALES Estadios del daño Renal: Microalbuminuria → Macroalbuminuria → ERC → ESRD ESTUDIOS EN LA POBLACION GENERAL 17 años de seguimiento en 106, 177 pacientes seguidos con Tira Reactiva de Albuminuria fue un Predictor independiente de ESRD K idney Int 63:1468-1474, 2003

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR Diabéticos Tipo I 267 pacientes con Normoalbuminuria 301 paciente con Microalbuminuria 8 a 12 años de seguimiento. ↓ Temprana de la VFG ocurrió en el 9% del grupo de Normoalbuminuria y del 31 % del grupo de Microalbuminuria

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR ASOCIACIÓN DE MICROALBUMINURIA CON RESULTADOS RENALES ESTUDIO DE PACIENTES DM II 42,761 pacientes Diabéticos Periodo 2000-2011 La Mortalidad por cualquier causa en personas con VFG normal y normoalbuminuria fue 3.1/1000 ptes/año e incrementó a 73.7 /1000 p/año en pacientes con VFG ˂ 30 ml/min y Microalbuminuria

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR ASOCIACIÓN DE MICROALBUMINURIA CON RESULTADOS RENALES ESTUDIO DE PACIENTES DM II 42,761 pacientes Diabéticos Periodo 2000-2011 La Progresión a ESRD en personas con VFG normal y Normoalbuminuria fue de 0.2/1000 p/año e incrementó a 220.4/ 1000 p/año en pacientes con VFG ˂ 30 ml/min y Microalbuminuria

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR ASOCIACIÓN DE MICROALBUMINURIA CON RESULTADOS RENALES ESTUDIO DE PACIENTES DM II 42,761 pacientes Diabéticos Periodo 2000-2011 Las probabilidades de 10 años de SOBREVIVENCIA fueron de 87.9% para personas con normo albuminuria y 57.0 % para pacientes con Macro albuminuria

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR ASOCIACIÓN DE MICROALBUMINURIA CON RESULTADOS RENALES ESTUDIO DE PACIENTES TIPO II 42,761 pacientes Diabéticos Periodo 2000-2011 Las probabilidades de estar libre de ESRD fue del 99.3% para participantes con normo albuminuria pero sólo 68.7 % para pacientes con Macroalbuminuria

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR EFECTOS DEL TRATAMIENTO DE ALBUMINURIA SOBRE RESULTADOS RENALES NO SÓLO EL GRADO DE MICROALBUMINURIA Y ALBUMINURIA ESTÁ ASOCIADA AUMENTO DE LA MORBIMORTALIDAD CARDIOVASCULAR, SINO QUE HAY EVIDENCIA QUE SU DISMINUCIÓN ESTA ASOCIADA CON MEJORÍA DE LOS RESULTADOS CARDIOVASCULARES

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR MECANISMO POR EL CUAL EL SRAA PUEDE CONDUCIR AL DESARROLLO DE ALBUMINURIA

INHIBIDORES DEL SRAA EN HTA Y MORBIMORTALIDAD PACIENTES CON HTA e HIPERTROFIA DEL VENTRICULO IZQUIERDO: ESTUDIO LIFE Losartán presentó una incidencia menos que Atenolol en la Variable combinada de Mortalidad Cardiovascular, Infarto del Miocardio o ACV . LIFE Study Group. Lancet. 2002; 359: 995-1003

INHIBIDORES DEL SRAA Y MORBIMORTALIDAD EFECTO DEL TRATAMIENTO DE LOS BLOQUEADORES DEL SRAA SOBRE LA MORTALIDAD POR CUALQUIER CAUSA Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN LOS ESTUDIOS INCLUIDOS La Reducción en la MORTALIDAD por Cualquier Causa fue del 5% (ASCOT-BPLA, ADVANCE Y HYVET) y la Reducción en la MORTALIDAD Cardiovascular general fue del 7 %

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR EVALUACION DEL TRATAMIENTO: IMPACTO DE ESTUDIOS RENALES SOBRE LA ALBUMINURIA ESTUDIOS RENALES Y CARDIOVASCULARES

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR

Ag II ES PRODUCIDA POR VIAS ECA y NO ECA Non-ACE pathways ACE pathways Angiotensinogen Renin t-PA Cathepsin G Angiotensin I Chymase CAGE ACE Angiotensin II Slide 7 Angiotensin II is produced both by ACE- and non-ACE-dependent pathways As the key effector hormone of the RAS, angiotensin II is directly involved in the control of blood pressure and electrolyte homeostasis. Angiotensin II is formed by a cascade of enzymatic reactions. In the first step of this cascade, angiotensin I is cleaved from its substrate, angiotensinogen, by renin. Angiotensin II is then produced by the removal of two amino acids from angiotensin I by ACE. Although this is the primary route of angiotensin II formation, it can also be produced from angiotensin I through the action of non-ACE enzymes, such as cardiac chymase and chymostatin sensitive angiotensin II generating enzyme (CAGE). The action of non-renin enzymes, such as tissue plasminogen activator (t-PA) and cathepsin G, on angiotensinogen are a further source of angiotensin II. The physiological responses provoked by angiotensin II are initiated through specific cell receptors, which have been found on cells in all major organs and tissues throughout the body. Several receptor subtypes have been identified; the most important subtypes in humans have been designated AT1 and AT2. All the major negative cardiovascular effects of angiotensin II are mediated through the AT1-receptor, including vasoconstriction, stimulation of cell growth, sodium and fluid retention, and sympathetic activation. ACE inhibitor AT1-receptor Vaso- constriction Cell growth Sodium and fluid retention Sympathetic activation

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR ESTUDIOS DE PREVENCION DE MICROALBUMINURIA

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR COMPARACION DE STUDIOS ELABORADOS PARA RETARDAR O PREVENIR EL DESARROLLO DE MICROALBUMINURIA

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR 1204 Diabéticos II , Hipertensos y excreción normal de albumina. Trandolapril + Verapamil ó Trandolapril y Verapamil sólos. Objetivo Primario: Desarrollo de Microalbuminuria Persistente CONCLUSION: El uso de Trandolapril + Verapamil y Trandolapril sola DISMINUYERON LA INCIDENCIA DE MICROALBUMINURIA en forma SIMILAR.

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR Ensayo Aleatorio, Doble ciego, Multicentrico, Controlada (ROADMAP) 4447 pacientes DM II Olmesartan 40 mg o Placebo Seguimiento: 3.2 años Objtivo Primario: Tiempo de Inicio de la Microalbuminuria Objetivo secundario: Eventos Renales o Cardiovasculares CONCLUSION: Olmesartan fue asociado con un retardo en el inicio de la Microalbuminuria ALBUMINURIA DURANTE LOS 48 MESES DE SEGUIMIENTO EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO N Engl J Med 2011; 364: 907-917

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR ESTUDIOS DE REDUCCION DE MICROALBUMINURIA Y PREVENCION DE MACROALBUMINURIA

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR 332 Pacientes Diabeticos II, con y sin HTA (ESTUDIO MARVAL) OBJETIVO PRIMARIO: Evaluar el Efecto del Valsartan independiente de la TA en pacientes con MICROALBUMINURIA CONCLUSIÓN: Al mismo grado de reducción de la Presión Arterial Valsartan redujo más efectivamente la Microalbuminuria que la Amlodipina REDUCCIÓN DE LA MICROALBUMINURIA CON VALSARTAN Y AMLODIPINA EN DIABETES II

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR 590 hipertensos con DM II + MICROALBUMINURIA Irbesartan 150 y 300 mg diarios Dos años de Seguimiento . OBJETIVO: Tiempo de Inicio de la Macroalbuminuria (Nefropatía Diabética). CONCLUSION: Menor cantidad de pacientes tratados con Irbesartan comparados con placebo llegaron a Nefropatía Diabética

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR 1715 hipertensos, diabéticos II con Nefropatía. Cinco años de seguimiento tratados con Irbesartan 300 mg y Amlodipina 10 mg Objetivo primario: TIEMPO DE DOBLAR LA CREATININA BASAL, ESRD Ó MUERTE: Conclusión: El ARA II Irbesartan es efectivo en proteger contra la PROGRESION de LA NEFROPATIA en diabetes tipo II

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR EFECTO EN HIPERTENSOS CON NEFROANGIOESCLEROSIS PORCENTAJE DE CAMBIOS EN LA PROTEINURIA BASAL Estudio Aleatorio Doble Ciego de 1094 pacientes HIPERTENSOS entre 18-70 años con GFR de 20-65 ml/min (AASK) Objetivo Primario: Velocidad de Retardo en GFR y Secundario: Reducción GFR, ESRD o Muerte. El IECA ofrece mayor beneficio en el ENLENTECIMIENTO del deterioro renal que un Calcioantagonista en pacientes con leve a Moderada ERC asociada a Nefroangioesclerosis. JAMA 2001; 285: 2719-2728

Enfermedad Renal Crónica: Riesgos Permanentes para Cuidados Permanentes Intervención Temprana ComplicacionesCV Muerte Insuficienc Renal Dialisis Dialisis, Morbilidad, Muerte Ptes. con Riesgo Daño Renal Filtración Glomerular (GFR) 40% Congestive Heart Failure 70% Left ventricular hypertrophy 75% Hypertension ~100% Anaemia Framework of progression of kidney disease, from those at increased risk of kidney disease, to kidney damage with preserved kidney function, to reduced kidney function (as evidenced by a decreased GFR, which I will discuss later), progressing to kidney failure and the need for dialysis. A lot of work has been done in patients receiving dialysis. Because they are all eligible for Medicare, there are large administrative databases to pour over that the USRDS makes available. Also, they are a captive population, and are therefore relatively easy to study. There has recently been more data coming out characterizing patients at the time of starting dialysis. These data have shown that the prevalence of cardiovascular risk factors is extremely high at this stage as well. Anemia (which is a decreased conentration of oxygen-carrying hemoglobin in red blood cells), htn, lvh, chf. Obviously, these conditions must have developed during the earlier stages. Sarnak & Levey. Am J Kidney Dis. 2000;35(4 Suppl 1):S117-S131

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO CARDIOVASCULAR

MICROALBUMINURIA COMO MARCADOR DE DAÑO RENAL TEMPRANO ¡¡ GRACIAS !!