¿IECA o ARAII? ¿IECA o ARAII? ¿Qué criterios usamos

Presentación del tema: "¿IECA o ARAII? ¿IECA o ARAII? ¿Qué criterios usamos"— Transcripción de la presentación:

1 ¿IECA o ARAII? ¿IECA o ARAII? ¿Qué criterios usamos
para seleccionarlos? Pregunta a los presentes. Anotar las respuestas. Mitos.

2 Los ARAII son más eficaces
que los IECA en el control de la PA

3 “¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA?”
(77 ECA; n=26.170) La Agency for Healthcare Research and Quality es una agencia de evaluación gubernamental norteamericana. Algo así como el equivalente al NICE en EE. UU. o al IQWiG alemán. En 2011 publicaron esta revisión sistemática que incluyó 77 ECA tratados con IECA o ARAII en la que se plantearon esta cuestión. Como podemos ver en la diapositiva, hay evidencia de calidad para afirmar que IECA y ARAII son eficaces en el control de la HTA y que dicho efecto es similar. Tanto los IECA (Heran et al., 2009a) como los ARAII (Heran et al., 2009b) son efectivos en disminuir la presión arterial, sin diferencias significativas entre los distintos fármacos de cada grupo según distintas las RS Cochrane. La eficacia antihipertensiva de los ARAII en monoterapia parece equivalente a la de los IECA según RS de Mann y Hilgers, en 2015 (Del 50 al 60% de los pacientes caucásicos tienen buena respuesta antihipertensiva a los IECA siendo los pacientes de raza negra menos sensibles a estos efectos) La RS de la AHRQ que vimos antes, en el caso de control de la presión arterial, concluye que los IECA y los ARA II parecen tener similares efectos a largo plazo en los niveles la presión arterial, en pacientes con hipertensión esencial. Esta conclusión se basa en la evidencia de 77 estudios en el que pacientes tratados con un IECA o un ARA II fueron seguidos por períodos de 12 semanas a 5 años, con una fuerza de la evidencia alta

4 “¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA?”
En la tasa de utilización de un solo antihipertensivo, la RS de la AHRQ No encontró diferencias significativas en el éxito del tratamiento en monoterapia entre IECA y ARA II. También con una fuerza de la evidencia alta. Dicha tasa mide la eficacia en el control de las cifras de PA a largo plazo.

5 “¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA?”
Los ARA-II no han demostrado ser superiores a los IECA en el control de la HTA esencial. Se recomienda utilizar los ARAII en caso de intolerancia a IECA

6 Los ARAII son más eficaces que los IECA en pacientes
con ICC, HVI, postIAM

7 24 ECA, pacientes ICC Mortalidad Hospitalización por IC

8 Para abordar este mito, vamos a ver las pruebas en orden cronológico
Para abordar este mito, vamos a ver las pruebas en orden cronológico. En primer lugar, debemos hablar del ONTARGET, un macro-ECA de más de pacientes en el que se comparó ramipril, telmisartán y su asociación en pacientes con un enfermedad vascular o diabetes de alto riesgo. La variable de resultado principal fue la muerte de origen cardiovascular, IAM, ACV o ingresos por ICC. El contexto de este estudio es probar la asociación de IECA-ARAII en pacientes de alto riesgo cardiovascular y de paso, se compararon dos ramas de un IECA versus un ARAII.

9 Telmisartán es tan efectivo como el Ramipril en la reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares en pacientes con alto riesgo cardiovascular.

10 Revisión sistemática de 9 ensayos clínicos en los que se comparan IECA y ARA-II en pacientes de alto riesgo. 9 ECA IECA vs ARAII

11 Infarto de miocardio

12 ACV

13 Mortalidad cardiovascular

14 Mortalidad por cualquier causa

15 Revisión sistemática de 110 estudios clínicos publicados entre 1998 y 2010.
En los ECA que comparaban IECA vs ARA-II se registraron pocas muertes o episodios cardiovasculares, lo que limita significativamente cualquier evaluación de un efecto diferencial de estos fármacos en los eventos mencionados. No existe diferencias significativas entre IECA y ARAII sobre la Fracción de Eyección e Índice de Masa de ventrículo izquierdo. Few deaths or major cardiovascular events occurred in the identified studies comparing ACEIs, ARBs, and direct renin inhibitors; this significantly limited any assessment of a differential effect of these drug classes on these events.

16 “¿Es más eficaz el tratamiento con ARAII comparado con IECA en pacientes con IC, HVI o en post-IAM?”
Los ARA-II no han demostrado ser superiores a los IECA, en los pacientes hipertensos con Insuficiencia Cardiaca, Hipertrofia Ventricular Izquierda o en post-Infarto de Miocardio Solo se recomiendan los ARAII en caso de intolerancia a IECA

17 Los ARAII son más eficaces que los IECA disminuyendo
la mortalidad

18 “¿Los ARA II disminuyen la mortalidad
mejor que los IECA?” La Agencia americana para la investigación en salud y calidad (AHRQ) realizó en 2007 una revisión sistemática (Matchar et al., 2008), que actualizó en 2011 (Sanders et al. 2011), para determinar qué diferencia hay en resultados en salud, beneficios y riesgos, de los pacientes con hipertensión esencial tratados con IECAs, ARA II e IDR?I. La preguntas se estructuraban en tres bloques que correspondían a la eficacia en los resultados, la seguridad y las relativos a subgrupos de pacientes de características y situaciones especiales. La RS se realizó siguiendo una metodología estructurada. Se incluyeron estudios que directamente comparaban IECAs, ARA II y/o Inhibidores directos de la Renina, con un nº mínimo de pacientes adultos con hipertensión arterial esencial y al menos 12 semanas de seguimiento y que informaran de al menos un resultado de interés. La revisión de los artículos se realizó por pares y se utilizó un protocolo para la extracción de los datos de los estudios, diseño, intervenciones, características de los pacientes y resultados. Se evaluó la calidad de los estudios y se sintetizó la evidencia y cuando fue posible se realizó metanálisis de los resultados.

19 “¿Los ARA II disminuyen la mortalidad
mejor que los IECA?” Revisión de 21 EC con comparaciones directas IECA vs ARAII Los resultados de Mortalidad y Eventos Cardiovasculares se basaron en 21 estudios, con pacientes. Los estudios aportaban datos sobre la mortalidad, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Las conclusiones de la RS fueron que, debido al bajo número de muertes o eventos cardiovasculares mayores notificados (se notificaron 38 muertes y 13 accidentes cerebrovasculares), era difícil discernir una diferencia del efecto de los IECA en comparación con los ARA II (y con los IDR). La fuerza de la evidencia para esta conclusión fue baja.

20 9 ECA; n=11.007 Dos cosas interesantes a destacar:
1.- Resultados no significativos. 2.- Efecto de forzar la dosis. 9 ECA; n=11.007

21 “¿Los ARA II disminuyen la mortalidad
mejor que los IECA?”

22 “¿Los ARA II disminuyen la mortalidad
mejor que los IECA?”

23 “¿Los ARA II disminuyen la mortalidad
mejor que los IECA?” Los IECA han mostrado reducir mortalidad y morbilidad CV en estudios controlados con placebo, mientras que los ARAII no lo han demostrado. Los ARAII han demostrado ser no inferiores o similares a los IECA en los distintos escenarios en los que han sido comparados.

24 Los ARAII producen mucha
menos tos que los IECA

25 “¿Los ARA II producen MUCHA menos tos
que los IECA ? ”

26 “¿Los ARA II producen MENOS EFECTOS ADVERSOS que los IECA ? ”

27 “¿Los ARA II producen MUCHA menos tos
que los IECA ? ”

28 “¿Los ARA II producen MUCHA menos tos
que los IECA ? ” Múltiples metaanálisis demuestran mayor incidencia de tos en los pacientes que toman IECAS sobre los que toman ARA II. RR 0,37 para los ARA II, con tasas de tos para ARA II del 2,2-3,2% y para IECA del 8,7-9,9% * Diferencias absolutas entre 6,7 -7,8%. En estudios de cohortes y observacionales, la tasa de aparición de tos está por debajo del 4% y las tasas de diferencias absolutas con los ARA II entre el 1,1 -1,2%.

29 “¿Los ARA II producen MUCHA menos tos
que los IECA ? ” Estudio ONTARGET: 4,2% 1,1% Nota sobre el estudio ONTARGET: Macroensayo clínico (n= pacientes de alto riesgo cardiovascular) que tuvo como objetivo: a) comparar la eficacia del telmisartán con la de ramipril en la prevención de acontecimientos cardiovasculares estimados por una variable combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus u hospitalización por insuficiencia cardiaca, y b) determinar el beneficio añadido que se derive de combinar telmisartán con un IECA, en comparación con ramipril o telmisartán solos. Sólo abandonan el tratamiento con IECAS por tos entre el 2,5-4,2% de los pacientes

30 “¿Los ARA II producen MUCHA menos tos
que los IECA ? ” La tos es más frecuente con los IECAs que con los ARA II Tasa de abandonos <10% (4,2% en el ONTARGET) En la práctica clínica habitual este problema es menos frecuente de lo esperado y en pocas ocasiones obliga a suspender el tratamiento. *Previamente a suspender un IECA por la aparición de tos, sería aconsejable descartar otras causas.

31 Los ARAII son más eficaces que los IECA en diabéticos

32 “¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos “¿Protegen más el riñón?”
que los IECA ? “¿Protegen más el riñón?” Incluyó 50 ECA (n= en paciente con nefropatía diabética) Medidas de resultado renales: IRT, duplicación de creatinina, prevención y progresión micro y macro albuminuria Revisión Cochrane referente a la capacidad renoprotectora de IECA vs ARA-II Sólo los IECA revelaron una reducción significativa del riesgo de mortalidad por cualquier causa.

33 “¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos
que los IECA ? ” 35 EC en pacientes diabéticos, la mayoría hipertensos IECA o ARAII vs placebo/activo

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36 “¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos
que los IECA ? ” IAM con IECA IAM con ARAII

37 “¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos
que los IECA ? ” Mortalidad con IECA vs placebo Mortalidad con ARAII vs placebo

38 “¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos
que los IECA ? ”

39 “¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos
que los IECA ? ” Tanto IECA como ARAII han mostrado reducir la progresión de la nefropatía en pacientes diabéticos. Sin embargo, los IECA además han demostrado reducir el riesgo de eventos CV y la mortalidad total.

40 Los ARAII tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA

41 “¿Los ARA II tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA?”
Interacciones que pueden requerir una modificación del régimen terapéutico Revisadas FT y Lexicomp

42 “¿Los ARA II tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA?”
Ficha técnica: IECA: Porfiria ARA II: Hiperaldosteronismo primario, colelitiasis e IH grave.

43 Conclusiones Los ARAII y los IECA son igual de eficaces reduciendo la PA Los IECA han mostrado reducir mortalidad y morbilidad CV en estudios controlados con placebo, mientras que los ARAII no lo han demostrado. Los ARAII han demostrado ser no inferiores o similares a los IECA en los distintos escenarios en los que han sido comparados. La tos es más frecuente con los IECA que con los ARA II En la práctica clínica habitual este problema es menos frecuente de lo esperado y en pocas ocasiones obliga a suspender el tratamiento

44 Conclusiones Tanto IECA como ARAII han mostrado reducir la progresión de la nefropatía en pacientes diabéticos. Los IECA además han demostrado reducir el riesgo de eventos CV y la mortalidad total. IECA y ARAII comparten interacciones Las Fichas Técnicas de IECA recogen mayor número de interacciones que las de los ARA II, pero no podemos descartar que se deba a la mayor experiencia de uso

45 ¿Qué piensan los profesionales cuando eligen entre IECA o un ARAII ?
La sustitución de un IECA por un ARAII, por motivos de tolerabilidad, debe hacerse considerando que existe una menor evidencia de eficacia para los ARAII en relación a la mortalidad y morbilidad comparados con los IECA

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47 ¿Con qué te quedas??

48 El National Prescribing Centre realiza una revisión en 2010 de la evidencia disponible sobre los ARAII, concluyendo que no existen estudios que avalen que los ARA II sean más efectivos que los IECAs en ninguna indicación, pudiendo ser menos efectivos en la reducción de algunos eventos cardiovasculares. 48

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