Sesión de radiología torácica Mª SAGRARIO LOMBARDO GALERA

Sesión de radiología torácica Novedad imágenes en MIR Paso rápido por radiología en la carrera Recuerdo muy muy lejano de anatomía

¿ Qué espero de estas sesiones? NO ¿ Qué espero de estas sesiones? SI

ANATOMÍA NORMAL EN RX TÓRAX En una rx tórax normal se ve: Aire en la tráquea y en los bronquios proximales porque está rodeado por los tejidos blandos del mediastino No se ven los bronquios en los pulmones Las únicas estructuras ramificadas visibles en los pulmones son los vasos pulmonares rodeados por aire

ANATOMÍA NORMAL EN RX TÓRAX

DENSIDADES SIGNO DE LA SILUETA +BLANCO METAL HUESO PARTES BLANDAS (AGUA) GRASA AIRE Si dos estructuras de la misma densidad están adyacentes, en una rx de tórax, no se observarán como estructuras separadas. +NEGRO

¿ Es intra o extrapulmonar? Ante una lesión en rx tórax los pasos a seguir son: 1º ¿ Es intra o extrapulmonar? INTRAPULMONAR EXTRAPULMONAR SIGNO DE LA EMBARAZADA Límites imprecisos Ángulo agudo Límites precisos Ángulo recto/obtuso

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares EXTRAPLEURAL PLEURAL MEDIASTÍNICAS Recuerdo anatómico: La pleura parietal recubre por dentro la cavidad torácica, mediastino y diafragma Pleura visceral recubre la superficie pulmonar Entre ambas, espacio virtual

2º Tipos de lesiones extrapulmonares EXTRAPLEURAL Buscar lesiones en hueso o partes blandas

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares PLEURAL ENGROSAMIENTO SÓLIDO AIRE LIQUIDO AIRE+LÍQUIDO LOCALIZADO TBC Asbesto Mesotelioma NEUMOTÓRAX DERRAME PLEURAL HIDRONEUMOTÓRAX DIFUSO: PAQUIPLEURITIS TBC Asbesto Empiema antiguo

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares ENGROSAMIENTO SÓLIDO LOCALIZADO TBC Asbesto Mesotelioma DIFUSO: PAQUIPLEURITIS TBC Asbesto Empiema antiguo MESOTELIOMA PAQUIPLEURITIS

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares ENGROSAMIENTO SÓLIDO LOCALIZADO TBC Asbesto Mesotelioma DIFUSO: PAQUIPLEURITIS TBC Asbesto Empiema antiguo MESOTELIOMA

2º Tipos de lesiones extrapulmonares ASBESTO: placas pleurales calcificadas bilaterales ENGROSAMIENTO SÓLIDO PAQUIPLEURITIS

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares ENGROSAMIENTO SÓLIDO Aire en cavidad pleural que provoca colapso del pulmón subyacente Causas: Trauma: BUSCAR FX COSTALES!! Yatrogenia : vías centrales Espontáneo AIRE 1º: sin enf de base 2º: con enf de base RX EN INSPIRACIÓN (ver causa) + RX EN ESPIRACIÓN (ver pequeños ntx) NEUMOTÓRAX Si no se puede poner de pie, LO MEJOR ES RX EN DECÚBITO LATERAL SOBRE EL LADO SANO Falsos positivos: escápulas ( se siguen fuera), bullas (vemos la pared) NTX MASIVO: pulmón colapsado como masa o muñón hiliar NTX A TENSIÓN: desplazamiento mediastínico contralateral en inspiración

2º Tipos de lesiones extrapulmonares AIRE ENGROSAMIENTO SÓLIDO NEUMOTÓRAX AIRE El enfisema subcutáneo es una pista para buscarlo

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares ENGROSAMIENTO SÓLIDO Ojo con escapula!!! AIRE NEUMOTÓRAX NO HAY TRAMA PULMONAR HIPERCLARIDAD

2º Tipos de lesiones extrapulmonares LIQUIDO + S - S ENGROSAMIENTO SÓLIDO CRITERIOS DE LIGHT (exu o trasudado) PUS EMPIEMA SANGRE HEMOTÓRAX AIRE LIBRE ENCAPSULADO LIQUIDO + S - S DERRAME PLEURAL ECO (no de 1ª elección) RX en Decúbito Lateral sobre lado enf con rayo horizontal (5-10 ML) RX LATERAL ( 75 ml) RX PA LO QUE + FRECUENTEMENTE SE PIDE EN URG

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares LIBRE: + fácil verlo en rx lateral (segmento post ángulo costofrénico + agudo) Derrame masivo: borramiento del mediastino con desplazamiento contralateral del mismo Derrame subpulmonar: líquido entre superficie inferior del pulmón y la superior del diafragma Seno costofrénico + recto No se ven los vasos de LI a través del diafragma Aumento de la distancia de la burbuja gástrica hasta diafragma (+2cm) ENGROSAMIENTO SÓLIDO AIRE LIQUIDO DERRAME PLEURAL

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares LIBRE: RX ANTEROPOSTERIOR RX POSTEROANTERIOR ENGROSAMIENTO SÓLIDO AIRE Hemitórax + blanco (+ densd) Ocupación casquete apical Ensanchamiento cisura menor Líquido asciende borrando diafragma y forma un límite superior cóncavo en forma de menisco LIQUIDO DERRAME PLEURAL

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares ENCAPSULADO: LOCULACIÓN PERIFÉRICA: (entre amabas pleuras periféricas) LOCULACIÓN CISURAL: TUMOR FANTASMA O EVANESCENTE (típico de IC y desaparece con diuréticos) EMPIEMA: nivel H-A por fístulas broncopulmonares ENGROSAMIENTO SÓLIDO AIRE LIQUIDO DERRAME PLEURAL

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares ENCAPSULADO: LOCULACIÓN PERIFÉRICA: (entre amabas pleuras periféricas) LOCULACIÓN CISURAL: TUMOR FANTASMA O EVANESCENTE (típico de IC y desaparece con diuréticos) EMPIEMA: nivel H-A por fístulas broncopulmonares ENGROSAMIENTO SÓLIDO AIRE LIQUIDO DERRAME PLEURAL

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares ENCAPSULADO: LOCULACIÓN PERIFÉRICA: (entre amabas pleuras periféricas) LOCULACIÓN CISURAL: TUMOR FANTASMA O EVANESCENTE (típico de IC y desaparece con diuréticos) AIRE LIQUIDO DERRAME PLEURAL

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares LOCULACIÓN CISURAL: TUMOR FANTASMA O EVANESCENTE (típico de IC y desaparece con diuréticos) EMPIEMA: nivel H-A por fístulas broncopulmonares ENGROSAMIENTO SÓLIDO AIRE LIQUIDO DERRAME PLEURAL

2º Tipos de lesiones extrapulmonares LA CAUSA + FREC DE DERRAME PLEURAL ES LA IC (80% bilateral, si uni, derecho) DERRAME PLEURAL ENCAPSULADO CISURAL LIBRE

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares PLEURAL ENGROSAMIENTO SÓLIDO AIRE LIQUIDO AIRE+LÍQUIDO HIDRONEUMOTÓRAX VER NIVELES H-A

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares MIR 04-05 Un paciente de 42 años, fumadora de dos paquetes al día, con clínica de dolor de costado derecho, disnea y tos desde hace 2 meses, presenta en la exploración física, matidez a la percusión en la mitad inferior del hemitórax derecho, plano posterior, con una línea limitante de la matidez dirigida hacia arriba y afuera. Al auscultar sobre esa zona no se oye murmullo vesicular y existe transmisión de la voz cuchicheada. Entre los siguientes hallazgos en la placa de tórax, ¿ cual esperaría encontrara en este caso? Un paciente de 42 años, fumadora de dos paquetes al día, con clínica de dolor de costado derecho, disnea y tos desde hace 2 meses, presenta en la exploración física, matidez a la percusión en la mitad inferior del hemitórax derecho, plano posterior, con una línea limitante de la matidez dirigida hacia arriba y afuera. Al auscultar sobre esa zona no se oye murmullo vesicular y existe transmisión de la voz cuchicheada. Entre los siguientes hallazgos en la placa de tórax, ¿ cual esperaría encontrara en este caso? Derrame pleural derecho asociado a condensación pulmonar en LID Hemitórax derecho blanco con mediastino retraído hacia ese lado Una masa pulmonar derecha, localizada en el LID, con pequeño pinzamiento del seno costofrénico homolateral 4) Un derrame pleural derecho que ocupa el tercio inferior del hemitórax derecho 5) Un hidroneumotórax derecho

Derrame pleural derecho asociado a condensación pulmonar en LID

2) Hemitórax derecho blanco con mediastino retraído hacia ese lado

3) Una masa pulmonar derecha, localizada en el LID, con pequeño pinzamiento del seno costofrénico homolateral

4) Un derrame pleural derecho que ocupa el tercio inferior del hemitórax derecho

5) Un hidroneumotórax derecho

Un paciente de 42 años, fumadora de dos paquetes al día, con clínica de dolor de costado derecho, disnea y tos desde hace 2 meses, presenta en la exploración física, matidez a la percusión en la mitad inferior del hemitórax derecho, plano posterior, con una línea limitante de la matidez dirigida hacia arriba y afuera. Al auscultar sobre esa zona no se oye murmullo vesicular y existe transmisión de la voz cuchicheada. Entre los siguientes hallazgos en la placa de tórax, ¿ cual esperaría encontrara en este caso? Hemitórax derecho blanco con mediastino retraído hacia ese lado Derrame pleural derecho asociado a condensación pulmonar en LID Una masa pulmonar derecha, localizada en el LID, con pequeño pinzamiento del seno costofrénico Un derrame pleural derecho que ocupa el tercio inferior del hemitórax derecho Un hidroneumotórax derecho

Tipos de lesiones extrapulmonares 2º Tipos de lesiones extrapulmonares EXTRAPLEURAL PLEURAL MEDIASTÍNICAS Para un abordaje adecuado del caso, desde el punto de visa de la radiografía de tórax, es esencial ubicar la opacidad, inicialmente intra o extra torácica, y luego definir si se trata de una lesión a nivel mediastínico o dentro del parénquima pulmonar. Para este fin se aplica el signo de la silueta teniendo en cuenta la relación de la opacidad a estudiar con las diferentes estructuras del tórax.3 Dicho signo se basa en el hecho de que cualquier opacidad pulmonar que esté en contacto con el borde cardíaco, la aorta o el diafragma lo borrará; mientras que una lesión que no esté en contacto con ellos no. Aplicado este signo a las lesiones alveolares, pueden considerarse las siguientes posibilidades: Cuando una lesión alveolar borra el borde cardíaco, parcial o totalmente, su localización es anterior y puede afectar al lóbulo medio, a la língula o al segmento anterior del lóbulo superior. No obstante, las lesiones del mediastino anterior, de la parte inferior de la gran cisura o de la cavidad pleural pueden también obliterarlo. Cuando una densidad se superpone al borde cardíaco sin borrarlo, está situada en el lóbulo inferior, aunque las lesiones del mediastino posterior y de la cavidad pleural posterior dan la misma imagen. Cuando el borde derecho de la aorta ascendente esta obliterado, la lesión está situada en segmento anterior del lóbulo superior derecho o en el lóbulo medio, teniendo en cuenta que las masas del mediastino anterior y de la porción anterior de la cavidad pleural también pueden borrarlo. Cuando una densidad se superpone al borde derecho de la aorta ascendente sin obliterarlo, la lesión es de localización posterior y, por tanto, debe estar en el segmento superior del lóbulo inferior derecho, en el segmento posterior del lóbulo superior, en el mediastino posterior o en la porción posterior de la cavidad pleural. Cuando el borde izquierdo del arco aórtico está obliterado, la lesión se localiza en el segmento ápicoposterior del lóbulo superior izquierdo, en el mediastino posterior o en la cavidad pleural posterior. Cuando la densidad se superpone al arco aórtico sin obliterarlo, la lesión es anterior y se sitúa en el segmento anterior del lóbulo superior o en el segmento superior de la língula o, por el contrario, es muy posterior y se sitúa cerca del seno costovertebral. Las lesiones mediastínicas o de la cavidad pleural, tanto las anteriores como las muy posteriores, dan la misma imagen El borde lateral de la aorta ascendente está obliterado cuando hay afectación de los segmentos superior y posterobasal del lóbulo inferior izquierdo. Esta obliteración también es originada por líquido pleural a lo largo de la pleura mediastínica, así como por masas mediastínicas de la misma localización. La borrosidad del diafragma derecho no tiene un valor absoluto en cuanto a la localización anterior o posterior de las lesiones, debido a las variaciones que tiene el diafragma y al hecho de que la parte visible en las radiografía posteroanterior de tórax casi siempre es la más anterior, por lo que puede haber lesiones ocultas detrás de ella. Sin embargo, el diafragma izquierdo es visible a través de la sombra cardíaca y se borra ocasionalmente por lesiones en el lóbulo inferior izquierdo. Cuando la obliteración del diafragma tiene lugar por fuera de la silueta cardíaca, casi siempre hay afectación del lóbulo inferior. En la proyección lateral, las alteraciones del lóbulo inferior derecho producen un borramiento parcial o completo del diafragma, que habitualmente es visible en su totalidad. En individuos normales el diafragma izquierdo sólo es visible en los dos tercios posteriores y puede obliterarse con una enfermedad del lóbulo inferior izquierdo.3-5 En relación con las masas de localización mediastínica se tienen en cuenta los siguientes signos: El signo de localización extrapleural, caracterizado por la presencia de bordes nítidos, bien definidos en su interfase con el pulmón al estar delimitados por la pleura. Son convexas hacia el pulmón y forman con éste ángulos obtusos en sus extremos superior e inferior; pueden acompañarse de compromiso de la estructuras óseas adyacentes. El signo de la silueta dado porque las lesiones del mediastino pueden obliterar el borde cardíaco si están en contacto y tienen la misma densidad que la silueta cardiaca, a diferencia de las del mediastino posterior, que pueden verse superpuestas a la silueta cardiaca, sin borrar el borde cardíaco. El signo del hilio tapado, que se observa cuando las arterias pulmonares derecha e izquierda son visibles más de un centímetro por dentro de lo que parece ser el borde cardíaco, en donde debe sospecharse que éste corresponde realmente a una masa mediastínica anterior. El signo cervicotorácico, que es una aplicación del signo de la silueta y que se da porque el borde más alto del mediastino anterior llega hasta el nivel de las clavículas, mientras que el mediastino posterior asciende más, de tal forma que si una lesión sobrepasa el borde de la clavícula, está localizada en el mediastino posterior. Una lesión mediastínica anterior con extensión cervical no se ve por encima de la clavícula. El signo toraco-abdominal o del iceberg es útil para determinar la localización de una masa de la encrucijada del tórax con el abdomen. Si la masa está bien definida y tiene bordes convergentes en forma de paréntesis a ambos lados de la columna, es torácica porque queda dibujada por el aire que la rodea. Cuando los bordes son divergentes, suele tratarse de masas abdominales (ganglios linfáticos, aneurismas) y se habla de signo del iceberg positivo. El signo del tercer arco se refiere a la lobulación anormal del borde cardíaco izquierdo entre la pulmonar y el ventrículo izquierdo. Las principales causas son de origen cardíaco y pericárdico, aunque algunos tumores mediastínicos, principalmente timomas, pueden producir este signo. Otro signo de interés en la valoración de las masas mediastínicas es el desplazamiento anterior de la traquea en la radiografía lateral que puede verse en pacientes con patología esofágica, tumores neurogénicos y tiroideos posteriores, y en la proyección posteroanterior el desplazamiento lateral que puede ser secundario a una lesión en el mediastino.3, 6, 7 MEDIASTINO ANTERIOR MEDIASTINO MEDIO MEDIASTINO POSTERIOR

Tipos de lesiones extrapulmonares Lo + frecuente adenopatías LINFOMA 2º Tipos de lesiones extrapulmonares MASAS MEDIASTÍNICAS MEDIASTINO ANTERIOR MEDIASTINO MEDIO MEDIASTINO POSTERIOR Lo + frecuente adenopatías LINFOMA Tiroides Timo Teratoma Terrible linfoma aorta Torácica asc Lo + frecuente T UMORES NEUROGÉNICOS 5 T - Tumor traqueal. - Tumor esofágico - Linfoma. - Hernia de hiato. - Megaesófago. - Aneurisma de aorta. - Tuberculosis ganglionar. HALOVEEN Hematoma Absceso Linfadenopatías Osteofitos Vertebras hEmatopoyesis extramedular Esófago Neurogénicos Borra contorno cardiaco derecho y Ao ascendente Hilio tapado ( se ve el hilio a través de la masa) Desplaza tráquea contralateralmente Signo cervicotorácico + Borra hilios Borra cayado Ao Signo cervicotorácico - Borra aorta descendente

LINFOMA (por la rx sólo no lo podemos saber) MEDIASTINO ANTERIOR 1º Ensanchamiento mediastínico (bordes convexos hacia el pulmón = extrapulmonar) 2º No borra cayado ni aorta descendente ni el hilio (tapado) ni la tráquea = no es ni medio ni posterior 3º Borra parte de aorta ascendente = es anterior Mujer de 34 años que consulta por disnea, dolor toracico e hinchazón de cara. Opciones: Teratoma Timoma Linfoma Tumor neurógeno Ca broncogénico LINFOMA (por la rx sólo no lo podemos saber)

Mediastino anterosuperior MEDIASTINO ANTERIOR Mediastino anterosuperior

MEDIASTINO ANTERIOR 1. SIGNO DE LA VELA TÍMICA 2 .SIGNO DEL HILIO TAPADO

Signo cervicotorácico positivo MEDIASTINO ANTERIOR Signo cervicotorácico positivo

Signo cervicotorácico: Signo cervicotorácico: Sirve para localizar masas en la parte superior del mediastino en la placa posteroanterior. Si la lesión supera la clavícula, la lesión no puede estar en mediastino anterior porque éste está limitado en su parte superior precisamente por las clavículas. Si la lesión no supera el borde clavicular, podremos afirmar que está en el mediastino anterior. En muchos casos podemos confirmar la localización de la lesión en la radiografía lateral, pero a veces no es posible porque al ser lesiones superiores no aparecen con claridad en la placa lateral. El signo cervicotorácico, que es una aplicación del signo de la silueta y que se da porque el borde más alto del mediastino anterior llega hasta el nivel de las clavículas, mientras que el mediastino posterior asciende más, de tal forma que si una lesión sobrepasa el borde de la clavícula, está localizada en el mediastino posterior. Una lesión mediastínica anterior con extensión cervical no se ve por encima de la clavícula. Si una masa torácica, apical o mediastnica superior, conserva un limite externo por encima de las clavículas, significa que se encuentra en cto con el parénquima pulmonar, y por tanto no es anterior. Si una opacidad torácica, apical o mediastínica superior pierde su contorno externo por encima del limite superior de las clavículas, es que asienta en la zona anterior. La perdida del contorno externo de la opacidad esta relacionada con su borramiento en cto con estructuras del cuello de igual densidad, ya que, en ese nivel, el parénquima es posterior. Asi pues, este signo es un corolario del signo de la silueta. Sin embargo, este signo presenta limitaciones en caso de masas voluminosas y pierde su interés en tc en la que la masa se localiza con normalidad. Sin embargo, una lesión mediastínica anterior que proviene del cuello o tiene una extensión cervical no tiene bien delimitado su borde externo por encima de la clavícula. Signo cérvico-torácico Es la aplicación del signo de la silueta a las lesiones mediastínicas. Si una lesión mediastínica tiene su borde bien delimitado por aire por encima de la clavícula es posterior porque el borde más alto del mediastino anterior llega a las clavículas, no lo sobrepasa. Sin embargo, una lesión mediastínica anterior que proviene del cuello o tiene una extensión cervical no tiene bien delimitado su borde externo por encima de la clavícula. Signo cervicotorácico: Lesión mediastínica posterior: visible por encima de las clavículas 2) Lesión mediastínica anterior: no rebasa la clavícula.

que se le practica aparece esta imagen. Se le realiza TC Mujer de 38 años, asintomática, a quien en la primera radiografía rutinaria laboral que se le practica aparece esta imagen. Se le realiza TC No borra cayado ni hilio= no es media No borra Ao descendente= no es posterior Por tanto es anterior Neuroblastoma Teratoma Quiste pericárdico Quiste broncogénico Mesotelioma MIR 96-97 Mujer de 38 años, asintomática, a quien en la primera radiografía rutinaria laboral que se le practica, se descubre la existencia de una imagen tumoral en mediastino anterior, bien delimitada. En la TC se observa que la masa tumoral tiene distintas densidades, con zonas diseminadas de calcificación. El diagnóstico más probable es…