Dr. José Gerardo González González. Servicio de Endocrinología GLANDULAS ADRENALES Dr. José Gerardo González González. Servicio de Endocrinología Fac. de Medicina UANL.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASIFICACIÓN PAS PAD (mmHg) (mmHg)‏ Normal < 120 < 80 Prehipertensión 120 – 139 80 – 89 Hipertensión arterial = > 140 = > 90

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EPIDEMIOLOGÍA HTA es el diagnóstico primario más frecuente en América (35 millones de visitas en consulta como dx. primario). Afecta 1 billón de personas en el mundo. Responsable de un 6% de todas las muertes en adultos en el mundo. Relación TA con riesgo CV: continuo, consistente e independiente de otros factores.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL DAÑO A ÓRGANOS BLANCO Corazón: Hipertrofia de ventrículo izquierdo. Angina e IAM. Insuficiencia Cardíaca. Cerebro: ACV isquémico y hemorrágico. Enfermedad Renal Crónica. Enfermedad Arterial Periférica. Retinopatía.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EPIDEMIOLOGÍA En individuos entre 40 y 70 años: Un incremento de 20 mmHg en la PAS ó 10 mmHg en PAD duplica el riesgo de Enf. CV en el rango de 115/ 75 mmHg a 185/115 mmHg.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EPIDEMIOLOGÍA El tratamiento antihipertensivo reduce: Riesgo de ACV: 35 – 40% Riesgo de IAM: 20 – 25% Riesgo de ICC: > 50%

HIPERTENSIÓN ARTERIAL ETIOLOGÍA Primaria ó Idiopática: 95 – 99% de los casos. Solamente se controla. Secundaria: 1 – 5% de los casos. Potencialmente curables.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA ¿ Cuándo sopecharla ? Menores de 30 años. Enfermos sin factores de riesgo para ECV. HTA acelerada. HTA inestable. HTA + otros síntomas ó signos: Debilidad muscular, poliuria, calambres, parestesias, paroxismos de cefalea, disnea, diaforesis y palpitaciones, hallazgos de hipercortisolismo, hipertiroidismo, acromegalia, uso de medicamentos (OCP´s).

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CAUSAS SECUNDARIAS Enf. Renal Crónica. Parenquimatosa. Vascular. Aldosteronismo Primario. Feocromocitoma. Síndrome de Cushing. Anormalidades aóricas: Coartación, aortitis (Takayasu), aneurismas. Apnea del sueño. Enf. Tiroidea. Hipercalcemia. Medicamentos.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA MEDICAMENTOS Anticonceptivos orales. Corticoesteroides. Ciclosporina. Eritropoyetina. Regaliz. Simpaticomiméticos (descongestivos)‏ Simpaticomiméticos (anoréxicos). AINES, Inhib. de la COX. Cocaina y anfetaminas.

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO

SIST. RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO Definición: Síndrome clínico que resulta del aumento en la secreción de aldosterona en presencia de activ. de renina plasmática suprimida.

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO SECUNDARIO Definición: Síndrome clínico que resulta del aumento en la secreción de aldosterona secundario a un aumento en la actividad de renina plasmática. - Insuf. cardiaca congestiva - Hipertensión portal. - Sd. nefrótico.

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO Hipertensión arterial. Hipokalemia. Supresión de PRA. Elevación de aldosterona.

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO ETIOLOGIA: Aldosteronoma (Sd. de Conn). Hiperplasia adrenal bilateral. Hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides. Carcinoma adrenocortical. Producción ectópica de aldosterona.

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO CUADRO CLINICO: Sx. hipertensión arterial: Cefalea. Disnea de esfuerzo. Palpitaciones. Sx. hipokalemia: Debilidad muscular. Calambres musculares. Polidipsia. Nocturia. Poliuria.

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO SIGNOS: Hipertensión arterial moderada - severa: X = 184 / 112 mmHg, (n= 262)‏ No retinopatía hipertensiva. Edema periférico raro. Hipertrofia de ventrículo izquierdo raro.

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO HALLAZGOS DE LABORATORIO: Hipokalemia. Hipernatremia. Alcalosis metabólica. Hiperglucemia.

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO ELECTROCARDIOGRAFIA: Prolongación segmento ST. Ondas U. Inversión de onda T

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO DIAGNOSTICO: Pruebas de detección. Pruebas de confirmación. Pruebas de localización.

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO PRUEBAS DE DETECCION: Potasio sérico. Potasio urinario. Aldosterona plasmática de pie. Actividad de renina plasmática de pie.

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO PRUEBAS DE DETECCION: Hipokalemia espontánea. Potasio urinario > 30 mEq/L, asociado a hipokalemia. PRA de pie < 3 ng/ml/hr. PAC/PRA de pie > 20. Dos pruebas de detección (+)‏

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO PRUEBAS DE CONFIRMACION: Carga de NaCl: Oral: 5 - 6 gr VO por día por 5 días. IV: 1 - 2 L. Sol. salina por día por 5 días. NaU > 200 mEq / día. Aldosterona urinaria > 10 ugr / 24 horas. Mantener potasio sérico > 3.5 mEq/L.

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO PRUEBAS DE LOCALIZACION: Evaluación clínica. Muestreo venoso adrenal selectivo. Venografía adrenal. Gamagrama adrenal iodo-colesterol (NP-59). TAC adrenal. MRI adrenal. Prueba de cambios posturales.

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO Tratamiento:

GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONOMA CIRUGIA ALDOSTERONISMO PRIMARIO CONFIRMADO CT o MRI ADRENAL NORMAL ANORMAL ESTUDIO DE POSTURA TUMOR < 1 cm TUMOR >1 cm ALDOSTERONA ALDOSTERONA ESTUDIO DE POSTURA ALDOSTERONOMA HIPERPLASIA ADRENAL IDIOPATICA OTROS ESTUDIOS NP-59 CATETERISMO ALDOSTERONA CIRUGIA MEDICAMENTO ALDOSTERONA

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA DEFINICION: Neoplasia secretora de catecolaminas originada de las celulas cromafines del sistema simpático adrenal. Norepinefrina = 85% Epinefrina = 15%

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA HISTORIA: Fraenkel (1886): Hallazgos de autopsia de esta enfermedad. (Mujer 18 años con tumor adrenal bilateral). Poll (1905): Acuñó el término feocromocitoma. Labbe (1922): Describió las características clínicas. Roux (1926): Extirpación exitosa de feocromocitoma.

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA INCIDENCIA: 0.95 por 100,000 personas por año. Incidencia en autopsias: 0.1 - 0.3%. 0.1 - 1% de los individuos hipertensos. Máxima incidencia: 30 - 50 años. Relación hombre : mujer = 1 : 1

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA PRESENTACION CLINICA: Familiar. Bilateral. Maligno. Extra-adrenal. } 10%

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA PRESENTACION CLINICA: Esporádico. Unilateral. Benigno. Adrenal. } 90%

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA ENF. ASOCIADAS: Neoplasia endócrina múltiple II y III. Neurofibromatosis (5%). Enf. von Hippel-Lindau (1%). Leiomiosarcoma epitelioide gástrico + condroma pulmonar.

NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO I Tumores hipofisiarios. Tumores pancreáticos. Tumores en paratiroides.

NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO II Carcinoma medular de tiroides. Feocromocitoma. Hiperplasia de paratiroides.

NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO III Habitus Marfanoide. Neuromas mucocutáneos. Carcinoma medular de tiroides. Feocromocitoma. Hiperplasia de paratiroides ( muy raro ).

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA LOCALIZACION.- ADRENALES: 90%. EXTRA ADRENALES: 10%. Intraabdominales: 9%. Organo de Zuckerkandl. Vejiga. Sacro. Vagina. Extraabdominales: 1%. Torax. Mediastino. Corazón. Cuello.

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA HALLAZGOS CLINICOS: Asintomáticos < 5%. Hipertensión arterial Paroxistica 40%. Sostenida con paroxismos 55%. Cefalea. Palpitaciones. Diaforesis. Dolor torácico.

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA HALLAZGOS CLINICOS: Angor pectoris, IAM, edema pulmonar. Cardiomiopatía. Arritmias ventriculares. Ansiedad. Temblor. Constipación. Pérdida de peso. Int. a CHO’s. Policitemia.

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA ¿ Cuando sospecharlo ? Hipertensión arterial lábil. Paroxismos de hipertensión y taquicardia. Crisis de cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis. Hipertensión acelerada. Hipertensión arterial + pérdida de peso. Hipertensión arterial + int. a CHO’s. Hiper o hipotensión arterial durante inducción anestésica.

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA DIAGNOSTICO: Confirmar la presencia de secreción excesiva de catecolaminas y sus metabolitos en orina y sangre.

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA PRUEBAS BIOQUIMICAS: Catecolaminas urinarias. Catecolaminas plasmáticas. Metabolitos de catecolaminas en orina: Acido vanil mandélico. Metanefrinas. Pruebas farmacológicas: Provocativas: Tiramina, histamina, glucagón. Supresivas: Fentolamina, clonidina.

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA DIAGNOSTICO: Localización anatómica.- Estudios radiográficos simples: Tele de torax. Simple de vientre. Urografía excretora ( 70%). Ultrasonido de abdomen ( 80%). Tomografía axial computada ( 90%). Resonancia magnética ( 90%). I131 MIBG ( 94%). Análogo de guanetidina similar a la norepinefrina.

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA METAS TERAPEUTICAS: Control de la hipertensión arterial. Prevención de crisis hipertensiva. Preparación para cirugía.

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA MANEJO PRE-OPERATORIO: Bloqueo alfa adrenérgico. Control de la hipertensión arterial. Prevención de crisis hipertensiva. Feoxibenzamina: Primer elección. Bloqueador alfa adrenérgico no competitivo. Inicio 2 - 3 semanas pre-ope. Dosis promedio: 20 - 80 mg/día. Prazosina: Segunda elección. Bloqueador alfa adrenérgico + vasodilatador.

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA ANESTESIA : Monitorización cardiovascular: - EKG PVC, línea arterial, Swan-Ganz. Premedicación: - Tranquilizantes menores. - Barbitúricos - Contraindicados: atropina y morfina. Anestésico: - Inducción: Tiopental. - Mantenimiento: Oxido nitroso, Enflurane, Isoflurane. - Halotane: no recomendado (arritmias).

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA ANESTESIA: Medicamentos para el trans-operatorio.- Fentolamina: 2 - 5 mg. Nitroprusiato: 0.5 - 1.5 ug/kg/min. Lidocaina: 50 - 200 mg. Propranolol: 0.5 - 1 mg.

GLANDULAS ADRENALES FEOCROMOCITOMA TUMORES NO QUIRURGICOS: Bloqueo alfa y beta adrenérgico crónico. Malignos: Embolización. I 131 MIBG Quimioterapia.