TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN PACIENTES VIH (+) Q.F. Beatriz Soledad Bustamante Gómez Encargada de Farmacia de Atención Abierta y Programa Ministerial VIH/SIDA Mayo, 2016

Introducción INICIO ARVs DESVENTAJAS 35 años desde el inicio de TARV. OBJETIVOS DESARROLLO CONCLUSIÓN Introducción INICIO ARVs 35 años desde el inicio de TARV. Modificación del curso natural  Patología crónica Morbi-mortalidad DESVENTAJAS Permiten controlar la Replicación viral. Preservar y/o restaurar el sistema inmune. Tratamiento de por vida. Complejidad de algunos esquemas. RAM. Dificulta la adherencia  resistencia.

Conocer las distintas familias de ARVs disponibles. INTRODUCCIÓN OBJETIVOS DESARROLLO CONCLUSIÓN Objetivos Conocer las distintas familias de ARVs disponibles. Efectos adversos a medicamentos de cada familia de ARVs. Interacciones medicamentosas más frecuentes. Nuevas TARV.

INHIBIDOR DE CORRECEPTOR CCR5 INTRODUCCIÓN OBJETIVOS DESARROLLO CONCLUSIÓN Tipos de ARVs INTR Abacavir ABC Emtricitabina FTC Lamivudina 3TC Tenofovir TDF Zidovudina AZT INNTR Efavirenz EFV Nevirapina NVP Etravirina ETV IP Atazanavir ATV Darunavir DRV Lopinavir LPV Ritonavir RTV INHIBIDOR DE ENTRADA T-20 Co-formulados: Kivexa® (ABC-3TC) Truvada® (TDF-FTC) Combivir® (AZT- 3TC) Kaletra® (LPV/RTV) INHIBIDOR DE CORRECEPTOR CCR5 Maraviroc MVC INI Raltegravir RAL

Generalidades de ARVs INTR INNTR IP Ant. CCR5 INI I. entrada INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS DESARROLLO DESARROLLO CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN Generalidades de ARVs INTR Su uso corresponde al backbone o esqueleto de la TARV o triterapia. Profarmacos, inhiben a la TR por mec. Competitivo con los nucleosidos. TDF: ARV de elección frente a co-infectados VHB. INNTR 3ra droga de elección en tto de primera línea. Inhiben TR, uniéndose de manera reversible en el centro catalítico de la enzima. Metabolismo ppalmente hepático. IP Inhibe a la enzima encargada de la maduración de las proteínas virales. I. entrada Inhibidor de fusión T-20. Inhibe la fusión de la cubierta del VIH y la membrana celular. Ant. CCR5 Maraviroc. Actúa bloqueando la entrada del virus VIH a las células humanas. Previamente se debe realizar test tropismo. INI Bloquea el paso de transferencia de hebra del proceso de integración.

Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleosídicos o nucleotídicos INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS DESARROLLO DESARROLLO CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN RAM más frecuentes INTR Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleosídicos o nucleotídicos Abacavir Reacción de hipersensibilidad (HLA-B*5701). Dolor abdominal, malestar gral y cefaleas. Tenofovir Toxicidad renal. Pérdida de densidad mineral ósea. Truvada® (TDF/FTC): No utilizar en Clcr < 50mL/min. Zidovudina Mielotoxicidad (anemia) Lipoatrofia Toxicidad mitocondrial: miopatía, neuropatía, acidosis láctica, pancreatitis.

Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS DESARROLLO DESARROLLO CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN RAM más frecuentes INNTR Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa Nevirapina y Etravirina Reacciones de hipersensibilidad. Hepatotoxicidad (Nevirapina) Efavirenz Alteraciones SNC (sueños vividos, mareos, insomnio y depresión)

Inhibidores de proteasa INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS DESARROLLO DESARROLLO CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN RAM más frecuentes IP Inhibidores de proteasa Alteraciones gastrointestinales Diarrea. Nauseas. Vómitos. Dolor abdominal. Metabólicas Dislipidemias. Resistencia a la insulina. DM 2. ATV/r y DRV/r mejor perfil metabólico que LPV/r. Atazanavir Hiperbilirrubinemia indirecta.

INHIBIDOR DE INTEGRASA INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS DESARROLLO DESARROLLO CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN RAM más frecuentes INHIBIDOR DE ENTRADA Maculas dolorosas en el sitio de inyección. ANTAGONISTA CCR5 Maraviroc Sin RAM características, bien tolerado. INHIBIDOR DE INTEGRASA Nauseas, diarrea y cefaleas. Alteraciones sueño (Recientemente)

INTR Interacciones más significativas INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS DESARROLLO DESARROLLO CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN Interacciones más significativas INTR Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos nucleosidicos o nucleotidicos En su metabolismo no interviene el cytP450. Interacciones se deben a la potenciación de su toxicidad. Ejemplo Anemia: AZT con cotrimoxazol o ganciclovir. 3TC, FTC y TDF se eliminan principalmente por vía renal. TDF aumenta la toxicidad renal con IP/r. TDF no se debe utilizar con otros fcos nefrotóxicos. Ojo: AINES pueden inhibir los transportadores renales que eliminan TDF

Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS DESARROLLO DESARROLLO CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN Interacciones más significativas INNTR Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa Metabolismo hepático por cytP450, específicamente por CIP3A4 y también glucuronidación Inductores e inhibidores CIP3A4 . Inductores: ACO, estatinas, antimicrobianos (Claritromicina), Itraconazol y Ketoconazol. EFV, inhibición del metabolismo: Midazolam, alcaloides ergoticos. EFV y ETV inhibidores de isoenzima 2C9/19: Voriconazol y acenocumarol. Anticonvulsivantes de 1º G y Hypericum pueden reducir la eficacia de INNTR.

Inhibidores de proteasa INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS DESARROLLO DESARROLLO CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN Interacciones más significativas IP Inhibidores de proteasa Todos los IP se metabolizan vía hepática. Se utiliza RTV como booster. (Inhibidor CIP3A4) Inhibidor: Interacciones farmacocineticas relevantes: Inmunosupresores Estatinas Antagonistas de Ca+2 Analgésicos opiáceos BZD Clozapina Derivados ergotamina Drogas de abuso Inhibidores de la 5 fosfodiesterasa Fcos inhalados: fluticasona, budesonida y Salmeterol RTV: inductor CIP1A2 y 2C9/19, voriconazol y acenocumarol TBC: No debe administrarse IP Hierba de San Juan Contraindicaciones: todo lo que modifique el pH gástrico. Si es inevitable, alejarlo 12 hrs de la toma de IP. (ATV)

INHIBIDOR DE INTEGRASA INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS DESARROLLO DESARROLLO CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN Interacciones más significativas INHIBIDOR DE FUSIÓN No influye y no es sustrato de ninguno de los sistemas metabólicos mencionados anteriormente. ANTAGONISTA CCR5 MVC, sustrato de CIP3A4 pero no es inductor ni inhibidor. INHIBIDOR DE INTEGRASA RAL, no es sustrato ni influye en CIP3A4. Evitar antiácidos con Al y Mg.

INTR IP INI Función renal y ARVs INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS DESARROLLO DESARROLLO CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN Función renal y ARVs INTR TDF: falla renal aguda, Clcr, proteinuria, hipofosfatemia, hipokalemia, acidosis metabólica. IP ATV y LPV/r: incrementa el riesgo de progresión a ERC. ATV: reporte de nefrolitiasis, falla renal aguda y nefritis intersticial aguda. DRV: reporte de cristaluria y nefrolitiasis INI Elvitegravir/cobi y DTG: inhiben la secreción tubular de creatinina sin afectar la filtración glomerular.

Perfil metabólico y ARVs INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS DESARROLLO DESARROLLO CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN Perfil metabólico y ARVs INTR AZT: + probabilidad de Hipertrigliceridemia, CT y LDL. 3TC: Efecto neutro. TDF: menos aumento de CT, LDL y TG que ABC. INNTR NVP, ETV y RPV mejor perfil lipídico que EFV. NVP HDL. IP LPV/r: TG y CT que los demás IP. INI Perfil lipídico neutro. I. Entrada MVC perfil lipídico neutro y mejor que EFV.

Nuevas TARV EFV-TDF-FTC (Atripla®) RPV-TDF-FTC (Complera®) INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS DESARROLLO DESARROLLO CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN Nuevas TARV EFV-TDF-FTC (Atripla®) RPV-TDF-FTC (Complera®) EVG-cobi-TDF-FTC (Strilbild®) DTG-ABC-3TC (Triumeq®) ATV/cobi

¿Por qué es importante la Adherencia a TARV? INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS OBJETIVOS DESARROLLO DESARROLLO CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN ¿Por qué es importante la Adherencia a TARV? Progresión de la Enfermedad Aparición de Resistencia Falta de adherencia es la primera causa de fracaso terapéutico

ARV poseen variadas RAM e interacciones con otros medicamentos. INTRODUCCIÓN OBJETIVOS DESARROLLO CONCLUSIÓN Conclusión ARV poseen variadas RAM e interacciones con otros medicamentos. IP poseen más RAM y mayor numero de interacciones, por lo que su uso debe requerir seguimiento continuo. Se viene nuevos desafíos con STR y los cambios TARV.

INTRODUCCIÓN OBJETIVOS DESARROLLO CONCLUSIÓN Bibliografía F. Bernal. Farmacología de los Antirretrovirales. Rev. Med. Clin. Condes. 2016 E. Ribera, M. Tuset, M. Martin. Características de los fármacos antirretrovirales. Servicio de farmacia, Hospital Clínico de Barcelona. 2011 Y. Moya, F. Bernal, E. Rojas. Seguimiento farmacoterapeutico en pacientes ambulatorios con tratamiento anti-retroviral. Facultad de Farmacia, U de Valparaíso. 2012 F. Bernal, P. Vasquez, C. Giadalah. Incidencia de reacciones adversas a medicamentos en pacientes que inician o cambian terapia antirretroviral. Hospital San Juan de Dios. 2013 HIV drug interaction checker. University of Liverpool. http://www.hiv-druginteractions.org/

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN