Aurora Peñalver Sarmiento R1 de Pediatría Hospital Vega Baja MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Aurora Peñalver Sarmiento R1 de Pediatría Hospital Vega Baja

CASO CLÍNICO MC: Niño de 13 años que acude a Urgencias por dolor retroesternal de unas 12h de evolución con aumento progresivo de intensidad. Mejora con la sedestación y empeora con el decúbito y la tos. Afebril. EF: TA 110/70, FC 145 lpm, Tª 37’4ºC. Peso 30kg (P3- 10). Talla 157cm (P10-25). BEG. Regular estado nutricional. AC: Rítmica, sin soplos. No se ausculta roce pericárdico. AP normal. No ingurgitación venosa. No pulso paradójico. Resto Ø

Pruebas Complementarias: Hemograma: Leuc 24170/mmc (87%N, 4%L), Hb 13.2 g/dl, Plaq 455.000/mmc. BQ: PCR 8.57 mg/dl, PCT 3.59 ng/ml, CPK 260 U/l, Troponinas 11’51 ng/ml, LDH 217 U/l. Fx renal y hepática, ionograma y proteinograma Ø Rx de tórax: Normal. ECG: Ascenso con concavidad superior de segmento ST en precordiales izquierdas. A las 48 horas cambio en la repolarización (inversión onda T) Ecocardiograma: Escaso líquido pericárdico posterior. No afectación contractilidad. ANALÍTICA inicial en pericarditis: hemograma, PCR, CPK, LDH, función renal y hepática, ionograma (Na, K, Ca, P), proteinograma (albúmina, globulina) ECG: Ritmo sinusal a 136 lpm. Conducción AV normal. Eje QRS +60º. Ascenso con concavidad superior de segmento ST en precordiales izquierdas. Repolarización normal. Voltajes normales. Ecocardiograma: Líquido pericárdico posterior desaparece en control a las 48 horas.

JDx: MIOPERICARDITIS AGUDA DIAGNÓSTICO: CLÍNICO Dolor torácico Roce pericárdico Cambios electrocardiográficos - ETIOLÓGICO Dos de estos tres Derrame pericárdico muy frecuente  Ecocardiograma DIAGNÓSTICO: CLÍNICO: En los niños el derrame pericárdico es muy frecuente (aparece de manera casi constante) por lo que hay que hacer de entrada ecocardio. ETIOLÓGICO: Infecciosa: viral, bacteriana, tuberculosis, fúngica, toxoplasma, rickettsia Traumática: Perforación por catéter venoso central, marcapasos, traumatismo penetrante o cerrado de tórax. Colagenopatías: AR juvenil, LES, esclerodermia, dermatomiositis, fiebre reumática Fármacos: anticoagulantes, difenilhidantoína, penicilina, isoniacida, hidralacina… Neoplasias: linfomas, rabdomiosarcomas… Otras: Kawasaki, talasemia, mixedema, EII, uremia, diálisis… Idiopática Sdme postpericardiotomía Neoplasias Infecciosa Colagenopatías Rx mediastínica Traumática Fármacos Otras

ETIOLOGÍA. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemocultivo: Negativo Serología TORCH, VEB, adenovirus, micoplasma: Negativas Mantoux: 0 mm Historia de deposiciones diarreicas con sangre ocasional de unos 4-5 meses de evolución con pérdida de peso estimada en unos 2-3 kg. Pruebas complementarias para etiología: empezar con hemograma y BQ con VSG, PCR, CPK y LDH.

Ac ATG tisular: Negativo Coprocultivo: Negativo Parásitos en heces: Negativo Tránsito intestinal: Normal Calprotectina fecal: 1848 mg/g heces. Ɣ-grafía con leucocitos marcados: Patrón sugestivo de EII activa con afectación pancolónica leve-moderada. No afectación ileal Calprotectina fecal: Marcador inespecífico de inflamación intestinal (proteína de neutrófilos) Coprocultivo: No se puede llegar a íleon por dificultades técnicas. Miopericarditis causada por EII es un diagnóstico de exclusión parece que se debe (como todas las ME) a un proceso autoinmune, asociado a la producción de determinadas citocinas.

COLITIS ULCEROSA  MIOPERICARDITIS AGUDA Colonoscopia: Anatomía patológica: Colitis ulcerosa Colonoscopia: Afectación continua de la mucosa colónica con pérdida del patrón vascular, edema y ulceraciones. Sugestivo de colitis ulcerosa COLITIS ULCEROSA  MIOPERICARDITIS AGUDA

CASO CLÍNICO. TRATAMIENTO 1. MIOPERICARDITIS AGUDA AAS 100 mg/kg/día durante 2 semanas Desaparición del dolor y normalización progresiva ecográfica y electrocardiográfica. 2. COLITIS ULCEROSA Brote moderado (PUCAI 40)  5-ASA+Corticoides  Diarrea profusa y dolor abdominal secundario  Sustitución por Azatriopina + Corticoides: desaparición de la clínica y ↑ peso. SEGUIMIENTO: Retirada de los corticoides a los 3 meses. Intento de reintroducir 5-ASA, con nuevo brote de diarrea y dolor abdominal por lo que se mantiene con Azatriopina. Actualmente asintomático, valores ligeramente elevados de calprotectina fecal y normales reactantes de fase aguda. AAS, retirada progresiva tras desaparición de la sintomatología. Índice PUCAI (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index) La colitis ulcerosa que se inicia en la edad pediátrica adopta formas más extensas y graves que en la edad adulta, lo que conlleva un tratamiento más complicado y una mayor tasa de resistencias al tratamiento convencional (hasta un 46% de casos de resistencia a corticoides en edad pediátrica). Calprotectina fecal nunca llega a normalizarse en la EII En un brote moderado se ponen corticoides. El tratamiento de mantenimiento son los 5-ASA pero como no los tolera se puso inmunosupresores.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Tres trastornos: colitis ulcerosa, enf. de Crohn y colitis indeterminada Detectado aumento de la incidencia en la edad pediátrica en los últimos años en nuestra zona Aumento de la incidencia: DATOS: 4 en los últimos 8 años y 10 en los últimos 3 años.

PUCAI (Índice de actividad de la colitis ulcerosa pediátrica) - Brote leve: 10-34 - Brote moderado: 35-64 Brote grave: >65 Remisión: <10

INDUCCIÓN DE LA REMISIÓN TRATAMIENTO CU INDUCCIÓN DE LA REMISIÓN Leve Moderada Severa Ingreso+ CTC IV 3-5días Prednisona ¿Aféresis? CyA+AZA o IFX 0,2,6 SAS/5-ASA Oral/tópico Cirugía Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 674-688

ESTRATEGIA PASO ARRIBA ACELERADA MANTENIMIENTO Salicilatos AZA/IFX solos o asociados NO MTX/corticoides ESTRATEGIA PASO ARRIBA ACELERADA Cirugía Biológicos L e v e a g r a v e AZA/6-MP CyA F r a c a s o Terapia de mantenimiento: Antes se intentaba retirada a los 3-4 años de tratamiento si asintomáticos. Ahora se tiende a dejarlos más tiempo, e incluso se plantea tratamiento de por vida. Prednisona Aféresis Salicilatos

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES Prevalencia variable: áreas geográficas, tipo de EII, localización y duración de la enfermedad, manejo terapéutico, precocidad en el diagnóstico de la enfermedad (AEP: 25-30%) PATOGÉNESIS Factor genético  Proceso autoinmune LOCALIZACIÓN Articulares Cutáneas Oculares Otras: hepatobiliares, urinarias, osteroporosis, amiloidosis, alteraciones vasculares, hematológicas, pulmonares, cardiológicas, neurológicas. Prevalencia: No bien conocida. Pocos estudios en población pediátrica y los que hay no estudios adecuados (retrospectivos, no se pueden comparar porque consideran ME entidades diferentes…) PATOGÉNESIS: Factor genético  incremento de la susceptibilidad en relación con determinados alelos (demostrado). Además existe concordancia (70-84%) de ME en miembros de la misma familia.

ME más frecuentes en la EII del niño ARTICULARES ME más frecuentes en la EII del niño ARTRALGIA, ARTRITIS ARTRALGIAS: Mucho más frecuentes Relación con : brotes / tratamiento ARTRITIS: Periférica vs Axial Axial: Sacroileítis, espondilitis anquilosante. Varones HLA B27 con afectación cólica (90%). Independiente de la EII. Curso progresivo con secuelas. - Axial: Afecta a sacroilíacas (sacroileítis) y columna vertebral (espondilitis anquilosante), comportamiento idéntico a espondiloartropatías.

Artropatía periférica Sinovitis aguda TRATAMIENTO: Dirigido a ↓ inflamación y prevenir la deformidad y la alteración funcional Tipo 1 Tipo 2 Nº articulaciones Pauciarticular Poliarticular Frecuencia 2/3 de las artritis 1/3 de las artritis Distribución Asimétrica Simétrica Afectación Grandes articulaciones Pequeñas articulaciones Asociación con EII Actividad de la EII Independiente Duración ataques < 10 semanas Meses o años Evolución Agudo Crónico Asociación con otras ME Eritema nodoso Uveítis Pronóstico No invalidante Invalidante Duración ataques: 10 semanas (media 5 semanas); Meses o años (media 3 años) Pequeñas articulaciones: Interfalángicas, muñeca Invalidante: destrucción articular

CUTÁNEAS ERITEMA NODOSO Frecuentes y variadas: eritema nodoso, pioderma gangrenoso, dermatitis neutrofílicas, erupciones vesiculopustulosas… ERITEMA NODOSO Manifestación cutánea más frecuente Curso paralelo a la actividad de la enfermedad Responde al tratamiento del brote de la EII CLÍNICA: Paniculitis lobular  nódulos subcutáneos dolorosos eritemato-violáceos de 1-5 cm. Localización: Zonas de extensión de EEII (zona pretibial) Dermatitis neutrofílicas: Sdme de Sweet, dermatosis pustular subcorneal… Erupciones vesiculopustulosas: se han interpretado como una variante rara e incluso una forma abortiva del pioderma gangrenoso.

PIODERMA GANGRENOSO En más del 50% de los casos NO se correlaciona con la actividad de la EII (independiente) CLÍNICA: Necrosis dérmica con importante infiltrado de neutrófilos y linfocitos (dermatosis neutrofílica)  Pústulas o nódulos dolorosos que evolucionan a úlceras de bordes violáceos y base necrótica . En cualquier localización. Difícil manejo. PIODERMA GANGRENOSO: Al principio pueden confundirse con eritema nodoso.

OCULARES EPIESCLERITIS Las más frecuentes son: conjuntivitis, epiescleritis y uveítis anterior EPIESCLERITIS CLÍNICA: Ojo rojo con inyección escleral y conjuntival. En ocasiones doloroso. Sin pérdida de visión. Se correlaciona con la actividad inflamatoria de la EII. Suele responder al tratamiento del brote y a los corticoides tópicos.

Revisiones oftalmológicas periódicas UVEÍTIS CLÍNICA: Dolor ocular agudo o subagudo, fotofobia, visión borrosa, cefalea. En ocasiones ASINTOMÁTICA. Poca correlación con la actividad de la EII Requiere tto precoz con corticoides sistémicos (pérdida de visión) Revisiones oftalmológicas periódicas

Muy poco frecuentes en la edad pediátrica OTRAS Muy poco frecuentes en la edad pediátrica HEPATOBILIARES: hepatitis crónica, esteatosis, colangitis esclerosante, cirrosis biliar primaria… URINARIAS: litiasis por oxaliuria, fístulas enterovesicales, ureterohidronefrosis por compresión, amiloidosis… VASCULARES: vasculitis, trombosis… Amiloidosis en casos de larga evolución.

PERICARDITIS Muy poco frecuente. En cualquier fase de la enfermedad. Independientemende de otras ME. En algunos casos secundaria a tratamiento (5-ASA). DxD dolor torácico+EII: pericarditis TRATAMIENTO: Como el de la pericarditis “primaria”

CONOCERLAS PARA DIAGNOSTICARLAS Resumiendo… 25-30% de pacientes presentará alguna ME. Importante morbilidad. Pocos ensayos clínicos específicos. DEPENDIENTES INDEPENDIENTES ARTICULARES Artropatía periférica tipo 1 Artropatía axial, artropatía periférica tipo 2 DERMATOLÓGICAS Eritena nodoso Pioderma gangrenoso OCULARES Epiescleritis Uveítis OTRAS Pericarditis, colangitis esclerosante CONOCERLAS PARA DIAGNOSTICARLAS

GRACIAS

ECG: ¿Cuándo se normaliza el ECG en la pericarditis en la infancia?

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