Tratamiento quirúrgico en el sarcoma uterino: ¿Cuándo y cómo se puede morcelar? Iñaki Lete Jefe de Servicio. Unidad de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología. HUA Profesor de Obstetricia y Ginecología. UPV

Conflicto de intereses Asesor de MSD, TEVA, HRA Pharma, Nordic y Exeltis para temas relacionados con anticoncepción y sangrado menstrual abundante No conflicto de intereses en esta ponencia

Posicionamiento de las sociedades científicas respecto a la morcelación La morcelación está contraindicada en aquellos casos en los que se conozca o sospeche una lesión maligna (AAGL, 2011)

Posicionamiento de las sociedades científicas respecto a la morcelación Tratamiento quirúrgico en el sarcoma uterino: ¿Cuándo y cómo se puede morcelar? NUNCA La morcelación está contraindicada en aquellos casos en los que se conozca o sospeche una lesión maligna (AAGL, 2011)

Problema: el diagnóstico de sarcoma nos sorprende tras una cirugía planteada por causa benigna En Octubre de 2013 la Dra. Reed, una anestesista del hospital Beth Israel Deaconess de Boston fué sometida a una histerectomía laparoscópica por miomas en el hospital Brigham & Women's de Boston, que requirió morcelación para la extracción de la pieza La AP final de la pieza fue de leiomiosarcoma La Dra. Reed y su marido, el Dr. Noorchashm, profesor de cirugía de la facultad de Medicina de Harvard y cirujano torácico del mismo hospital en el que su esposa fue operada, el Brigham & Women's de Boston, comenzaron una campaña contra la morcelación La consecuencia final es que la FDA ha prohibido la morcelación eléctrica en USA

Riesgos de la morcelación Lesión de órganos vecinos: intestino, vejiga, vasos pélvicos (Milad et al., 2014) Diseminación de tejido benigno que puede provocar: peritonitis, abscesos intraabdominales e, incluso, obstrucción intestinal (Lieng et al., 2006) o de tejido maligno Aparición de miomas parasitarios o focos ectópicos de endometriosis o adenomiosis (Lete et al., 2016)

¿Cuántas veces nos va a suceder ¿Cuántas veces nos va a suceder?:¿Cuál es la incidencia real de LMS oculto? Siedhoff MT et al. AJOG 2015

¿Cuántas veces nos va a suceder ¿Cuántas veces nos va a suceder?:¿Cuál es la incidencia real de LMS oculto? Autor/Año Casos Incidencia Tipo de estudio FDA (2014) 1/498 0,20% 8 estudios retrospectivos 1 carta al editor Parker (2015) 1/1550 0,064% Reanálisis de los estudios de la FDA Pritss (2015) 1/1960 0,05% Metaanálisis de 133 estudios 0/1582 0,0% 26 ECA de su metaanálisis Bojahr (2015) 2/8720 0,023% Prospectivo Palen (2015) 1/429 0,23% Retrospectivo Piñero O et al. Documento de Consenso SEGO. 2016

¿Cuántas veces nos va a suceder ¿Cuántas veces nos va a suceder?:¿Cuál es la incidencia real de LMS oculto? ¡¡ Muy pocas (0,0-0,23%) !!, pero…

¿Qué puede ocurrir si morcelamos un leiomiosarcoma? Los leiomiosarcomas, aunque se extraigan íntegros, sin morcelación, tienen mal pronóstico Estudio SEER: La supervivencia a los 5 años, en estadios I y II, es sólo del 61% Kosary CL. National Cancer Institute 2007

¿Qué puede ocurrir si morcelamos un leiomiosarcoma? Un análisis de tablas de vida no mostró diferencias en la supervivencia entre aquellas mujeres tratadas con morcelación eléctrica y las tratadas con morcelación “fría” Pritts E et al. J Min Invasive Gynecol 2015

¿Qué puede ocurrir si morcelamos un leiomiosarcoma? Bogani G et al. Gynecol Oncol 2015

¿Cómo podemos diagnosticar un LMS antes de la cirugía? Diagnóstico preoperatorio basado en: La clínica Los factores de riesgo Las pruebas complementarias: De imagen Biopsia

Criterio clínico clásico para sospechar un sarcoma: crecimiento rápido Una revisión sistemática que incluyó 26 artículos encontró una historia de crecimiento rápido del útero en 15 de 580 pacientes (2,6%) con sarcoma (Peddada et al., 2008) Una revisión más reciente encontró sólo 2 casos de sarcoma con crecimiento rápido entre 155 pacientes identificadas (Leung et al., 2009)

Criterio clínico clásico para sospechar un sarcoma: crecimiento rápido Una revisión sistemática que incluyó 26 artículos encontró una historia de crecimiento rápido del útero en 15 de 580 pacientes (2,6%) con sarcoma (Peddada et al., 2008) Una revisión más reciente encontró sólo 2 casos de sarcoma con crecimiento rápido entre 155 pacientes identificadas (Leung et al., 2009) No sirve

Otros criterios clínicos Oduyebo et al. JMIG 2016

Factores de riesgo para el sarcoma

Factores de riesgo para el sarcoma 14.000 intervenciones realizadas Rodríguez AM et al. EJOGRB 2016

Sensibilidad y especificidad de diferentes pruebas de imagen en el diagnóstico de sarcomas uterinos Liu et al., 2015

¿Cómo podemos diagnosticar un LMS antes de la cirugía ¿Cómo podemos diagnosticar un LMS antes de la cirugía?: papel de la biopsia de endometrio Hinchcliff EM et al. JMIG 2016

¿Qué puede ocurrir si dejamos de morcelar? Siedhoff MT et al. AJOG 2015

¿Alguna solución?: ¿morcelar en bolsa? Cohen SL et al. JMIG 2014

¿Alguna solución?: ¿morcelar en bolsa? Boruta DM et al. JMIG 2016

Conclusiones La morcelación está contraindicada en aquellos casos en los que se conozca o sospeche una lesión maligna La probabilidad de morcelar un leiomiosarcoma oculto es muy baja, pero real En caso de morcelar un sarcoma su pronóstico empeora No existen medios diagnósticos con suficiente sensibilidad y especificidad para diagnosticar un leiomiosarcoma Si dejamos de realizar cirugía laparoscópica para evitar la morcelación de las piezas, los riesgos superarán a los beneficios Una alternativa para evitar la diseminación de un leiomiosarcoma oculto durante la morcelación, que necesita ser confirmada, es la de utilizar bolsas estancas

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