Ventilación Mecánica en UCI Esta es una serie de casos clínicos diseñados para analizar algunos aspectos teórico-prácticos de la Asistencia Respiratoria Mecánica en UCI. Se realiza el análisis bajo el formato de documento PDF con botones activos, por lo que puede visualizarse en formato PDF y, al optar por cada una de las opciones disponibles, el lector será dirigido a la página correspondiente. Al intentar leerlo en el orden correlativo de páginas, las mismas pueden no tener un orden lógico de lectura, por lo que su seguimiento debe ser hecho a través de los botones activos. CASO CLINICO Nº 1 Siguiente

PaO2 90 mmHg PaCO2 65 mmHg pH 7.29 FiO2 0,6 Lactato 3.6 SF. 58 años, tabaquista leve. Familiares la encuentran caída desde su altura con deterioro de conciencia, al parecer luego de ingesta voluntaria de gran cantidad de benzodiacepinas. Se convoca Emergencia Movil que constata paciente con GCS 7, pupilas intermedias, simétricas, sin déficit focal. Al realizar IOT se evidencia presencia de contenido digestivo en vía aérea. Traslado sin incidentes, al llegar a UCI se conecta a ARM y se realiza gasometria arterial PaO2 90 mmHg PaCO2 65 mmHg pH 7.29 FiO2 0,6 Lactato 3.6 Siguiente

¿Qué diagnostico realiza sobre el intercambio gaseoso de la paciente? Preguntas ¿Qué diagnostico realiza sobre el intercambio gaseoso de la paciente? La paciente presenta una probable intoxicación con benzodiacepinas. Corregirá su insuficiencia respiratoria tipo II por hipoventilacion alveolar aumentando el volumen minuto. Correcta La paciente presenta una probable intoxicación con benzodiacepinas, pero la gasometría refleja una importante inhomogeneidad V/Q. Corregirá su insuficiencia respiratoria al aumentar la FiO2. Correcta La paciente presenta una probable intoxicación con benzodiacepinas, pero probablemente existe un componente parenquimatoso asociado que explique un índice PaO2/FiO2 tan bajo. Correcta

CORRECTO La alteración del intercambio gaseoso puede tener varios componentes. La depresión del Sistema de Control de la Ventilación puede ser uno de ellos, pero esto debería corregirse rápidamente al conectar la paciente al ventilador (a menos que se fijara un volumen minuto demasiado bajo, lo cual no es mencionado en la historia). Por otro lado, si bien la relación V/Q inadecuada puede generar hipoxemia que se corrige con fracciones inspiradas de O2 elevadas, el tabaquismo leve de la paciente no impresiona ser motivo suficiente para justificar su hipoxemia severa. Finalmente, a pesar de que la condición ideal de evaluación del componente parenquimatoso es con FiO2 = 1, utilizaremos el valor utilizado (0,6) para calcular la presión parcial de O2 en el gas alveolar y la diferencia alvéolo/arterial de O2. Ecuación del gas alveolar PAO2= FIO2 x (Patm- PH2O) - PACO2 PAO2 = 0,6 x (760 – 47) – 65 R 0,8 PAO2 = 379 mmHg Da-aO2 = 379 – 90 = 289 mmHg En este contexto, el análisis más razonable indicaría que, si bien la intoxicación con benzodiacepinas y eventualmente algún grado de desigualdad V/Q pueden colaborar en la hipoxemia, lo mas probable es que exista un importante componente parenquimatoso en su origen. Siguiente

INCORRECTO La alteración del intercambio gaseoso puede tener varios componentes. La depresión del Sistema de Control de la Ventilación puede ser uno de ellos, pero esto debería corregirse rápidamente al conectar la paciente al ventilador (a menos que se fijara un volumen minuto demasiado bajo, lo cual no es mencionado en la historia). Por otro lado, si bien la relación V/Q inadecuada puede generar hipoxemia que se corrige con fracciones inspiradas de O2 elevadas, el tabaquismo leve de la paciente no impresiona ser motivo suficiente para justificar su hipoxemia. Finalmente, a pesar de que la condición ideal de evaluación del componente parenquimatoso es con FiO2 = 1, utilizaremos el valor utilizado (0,6) para calcular la presión parcial de O2 en el gas alveolar y la diferencia alvéolo/arterial de O2. Ecuación del gas alveolar PAO2= FIO2 x (Patm- PH2O) - PACO2 PAO2 = 0,6 x (760 – 47) – 65 R 0,8 PAO2 = 379 mmHg Da-aO2 = 379 – 90 = 289 mmHg En este contexto, el análisis más razonable indicaría que, si bien la intoxicación con benzodiacepinas y eventualmente algún grado de desigualdad V/Q pueden colaborar en la hipoxemia, lo mas probable es que exista un importante componente parenquimatoso en su origen. Siguiente

La paciente es conectada al equipo de ARM ¿Qué modo ventilatorio se está utilizando? VCV VCP PSI/PEEP CPAP

CORRECTO El modo de Ventilación Controlada por Volumen (VCV) se caracteriza porque el volumen corriente es programado y se mantiene constante. El tiempo inspiratorio es determinado por el flujo y el volumen prefijados, mientras que la presión depende de la resistencia de la vía aérea y de la distensibilidad toracopulmonar. Característicamente, la onda de flujo inspiratorio es cuadrada Presión Flujo Volver a otros modos Siguiente

INCORRECTO En el modo de Ventilación Controlada por Presión (PCV) la presión inspiratoria es la variable independiente programada y por lo tanto, es constante. El volumen y el flujo varían de acuerdo con el nivel de presión establecido y con los cambios en la impedancia a la ventilación. Característicamente el flujo disminuye a medida que la presión alveolar se aproxima a la presión fijada en la vía aérea. Presión Flujo Volver

INCORRECTO El modo de ventilación con Presión Soporte Inspiratorio y PEEP (PSI/PEEP) es una modalidad de ventilación espontánea en la cual cada esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido por el ventilador hasta un límite programado de presión inspiratoria (PSI). La presión inspiratoria se mantiene constante durante toda la inspiración y el ciclado a la fase espiratoria se produce cuando el flujo inspiratorio delpaciente decrece a un valor predeterminado por el ventilador (5 l/min o un 25 % del flujo pico o máximo). Presión Volver

INCORRECTO La ventilación con Presión Positiva Contínua (CPAP) no es formalmente un modo ventilatorio porque el ventilador no suministra ningún ciclo mecánico activo. Aquí el ventilador mantiene de forma constante un nivel predeterminado de presión positiva durante todo el ciclo ventilatorio y el paciente asume la mayor parte del trabajo respiratorio, ya que genera su propio flujo inspiratorio, su frecuencia respiratoria y su volumen circulante, simulando en gran medida el patrón de ventilación espontánea CPAP Ventilación Espontánea Volver

¿Qué conducta sugiere frente al hallazgo semiologico? A la auscultación la paciente presenta franca asimetría, con marcada hipoventilacion en hemitorax derecho. Del monitoreo CV se destaca: PAM 75 sin inotropicos, FC 115 cpm, sinusal al monitor, piel cálida. ¿Qué conducta sugiere frente al hallazgo semiologico? Toracocentesis anterior con aguja bajo agua Correcta Toracocentesis lateral con Seldinger Correcta Fibrobroncoscopía Correcta Radiografía de Tórax Correcta

INCORRECTO Si bien la semiología respiratoria de la paciente evidencia una complicación importante que está directamente vinculada a su desadaptación en la ARM, ninguno de los elementos aportados (hemodinamia e intercambio gaseoso) obligan a maniobras a ciegas. La toracocentesis anterior bajo agua está indicada como maniobra de salvataje para equilibrar presiones transtorácicas en un neumotórax hipertensivo. La toracocentesis lateral con Seldinger se utiliza como abordaje mínimamente invasivo del espacio pleural para la evacuación total o parcial de contenido líquido pleural. Si bien el neumotórax hipertensivo o el derrame pleural masivo pueden explicar las alteraciones de la paciente, no son las únicas causas posibles de hipoventilación. La fibrobroncoscopía puede ser un elemento diagnóstico fundamental para descartar obstrucción endoluminal (si se cuenta disponible en la UCI las 24hs del día). Nuestra dinámica habitual de trabajo indica que debemos obtener un diagnóstico primario (radiológico o ecográfico) para solicitarla. Volver

¿A qué corresponde la imagen radiológica? Derrame Pleural Atelectasia Pulmonar

Atelectasia Derrame Esquemáticamente en radiología de tórax la atelectasia genera colapso del tejido pulmonar y tracción de las estructuras mediastinales hacia el sector patológico. Del mismo modo la atelectasia promueve la reducción de los espacios intercostales de ese mismo lado. El derrame pleural, si bien comprime el tejido pulmonar subyacente, este se mantiene aereado y no se retrae. Más aún, la ocupación pleural por líquido promueve el aumento de volumen del hemitórax afectado y la separación de sus espacios intercostales. Siguiente Imágenes tomadas de: http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/22Radiologia.html

La atelectasia que excluye de la ARM al tejido pulmonar de un pulmón, reduce el volumen de distribución del volumen corriente. Al ser el volumen la variable independiente, su ingreso genera elevación de la presión de vía aérea como se observa en el monitoreo del ventilador. Esta exclusión de parte del tejido pulmonar provoca la hipoxemia por shunt intraparenquimatoso, impidiendo que parte del gasto cardíaco pueda oxigenarse adecuadamente, incluso aumentando la FiO2. La presencia de aumento del espacio muerto observado por diferencia CO2esp – CO2 art no es en el sector atelectático, sino en el otro pulmón. Este recibe la totalidad del volumen corriente yla presión espiratoria final, provocando cierto grado de sobredistensión alveolar y colapso capilar pulmonar como mecanismo de aumento del espacio muerto. Siguiente

48 hs mas tarde la paciente se encuentra sedada, con relajantes musculares y a la auscultación presenta aceptable entrada de aire bilateral, simétrica. Gasometria arterial (FiO2 = 1): PaO2 225 mmHg, PaCO2 67 mmHg, pH 7,29. Lactato 2.1. Siguiente

48 hs mas tarde la paciente se encuentra sedada, con relajantes musculares y a la auscultación presenta aceptable entrada de aire bilateral, simétrica. Gasometria arterial (FiO2 = 1): PaO2 225 mmHg, PaCO2 67 mmHg, pH 7,29. Lactato 2.1. Si prefiere puede imprimir esta página y utilizarla para responder el cuestionario on line que aparece como “Ejercicio Caso Clínico 1”