EMBOLIZACIÓN DE FÍSTULA BILIO-PLEURAL IATROGÉNICA Complicación infrecuente tras colocación de endoprótesis biliar J. Sagasta Urrutia, R. Bastida Torre, E. Pampín Álvarez, J. Maynar Moliner, F. López Zárraga Hospital Universitario Araba (Vitoria-Gasteiz)

CASO CLÍNICO Varón de 76 años Antrectomía con gastroyeyunostomía tipo Billroth II por úlcera duodenal hace 20 años PROCESO ONCOLÓGICO ACTUAL: Diagnosticado de colangiocarcinoma irresecable en tratamiento con QT, alcanzando respuesta parcial tras 3 ciclos. Ingresa por ictericia mucocutánea, acolia y coluria. Bilirrubina total de 19 mg/dl.

Colangio-RM al ingreso confirmando progresión tumoral. Fig. 1 Fig 1 Colangio-RM al ingreso confirmando progresión tumoral. Masa hiliar que produce una oclusión de la luz en un segmento de 13 mm de longitud y ocasiona una desconexión del hepático principal derecho respecto al hepático principal izquierdo (Bismuth II). Colédoco y papila sin alteraciones.

Fig. 2 Fig. 3 Mediante abordaje intercostal percutáneo se accede a un radícal biliar derecho. En la colangiografía se confirma la estenosis (fig. 2) procediendo a colocación de endoprótesis biliar 10 mm x 6 cm en hepático común – colédoco proximal. Se deja catéter interno-externo de forma temporal (fig. 3), el cual se retira cinco días después.

En días posteriores el paciente presenta empeoramiento clínico con dolor epigástrico y disnea. Se decide realizar TC toracoabdominopélvica con CIV, evidenciandose extenso derrame pleural derecho asociado a atelectasia del LID, sin signos que sugieran empiema (fig. 4). Fig. 4 Se realiza toracocentesis diagnóstica obteniendo líquido de aspecto bilioso (ph 7.19 y LDH 2154), estableciendo sospecha de fístula bilio-pleural. Se coloca drenaje pleural y se inicia tratamiento con piperacilina+tazobactam (Tazocel®).

Bajo control ecográfico se canaliza un radícal biliar derecho proximal a la endoprótesis, introduciéndo catéter y guía hasta duodeno. Tras la colangiografía directa se verifica extravasado del contraste desde la vía biliar hacia el espacio pleural, confirmando así la existencia de fístula bilio-pleural iatrogénica (fig. 5). También se confirma desconexión total de la vía biliar izquierda. Fig. 5

Fig. 6a Fig. 6b Fig. 6c Se dispone de introductor 6 F con guía de seguridad pasada hasta el duodeno. De forma paralela se introduce microcatéter con el que se consigue canaizar el radical intrahepatico fistuloso en el segmento VII (fig. 6a). Se procede a embolización con micro-hidrocoils a nivel distal, consiguiéndo una buena compactación y cierre de la fístula (fig. 6b y 6c).

Fig. 7 Fig. 8 Posteriormente se realiza dilatación intra-stent con balón de 7 mm de diámetro (fig. 7). La colangiografía final de control muestra oclusión del área de fuga y repermeabilización completa de la prótesis (fig. 8). Se deja drenaje interno-externo

EVOLUCIÓN El paciente evoluciona favorablemente con mejoría clínica y radiológica, pudiéndo retirar tubo de drenaje pleural y manteniendo catéter interno-externo al alta. Tres meses despues reingresa por fiebre y sospecha de colangitis. Se trata con Tazocel® y recambio del drenaje biliar. En la colangiografía realizada durante el recambio del catéter, se evidencia importante estenosis a nivel de endoprótesis (fig. 9), en probable relación con hiperplasia – progresión tumoral periprotésica, por lo que se recomienda colocar nueva prótesis de forma coaxial. Fig. 9  

Se introduce guía a través del catéter que porta el paciente hasta llegar a duodeno y se coloca introductor 9 F. A continuación se coloca coaxialmente endoprótesis recubierta (Hannarostetn Biliary Covered® M.I.Tech Korea) de 10 x 80 mm cubriendo el area tumoral hasta papila, permeable y en correcta posición (fig. 10).   Fig. 10

DISCUSIÓN El abordaje percutaneo transhepático de la vía biliar es una técnica establecida y relativamente segura para el manejo de muchas alteraciones de la vía biliar. No obstante, dichos procedimientos presentan una tasa de mortalidad del 1,7% generalmente secundaria a complicaciones mayores, siendo la hemorragia y la sepsis las más frecuentes (2,5%), seguidas por infecciones-inflamaciones (1,2%) y complicaciones pleurales (0,5%), entre ellas el coletórax por fístula bilio-pleural. Teniendo extremo cuidado a la hora de realizar la punción percutánea transhepática derecha (accediendo en lo posible por debajo de la 10ª costilla y anterior a la línea media axilar), se pueden evitar o reducir los abordaje transpleurales y complicaciones pleurales indeseados.

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