ESTABLECIMIENTO DE UN PROTOCOLO DE MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

Presentación del tema: "ESTABLECIMIENTO DE UN PROTOCOLO DE MANEJO DEL DERRAME PLEURAL"— Transcripción de la presentación:

1 ESTABLECIMIENTO DE UN PROTOCOLO DE MANEJO DEL DERRAME PLEURAL
Mª Pilar Gallego Gómez Diego Pereira Boo Paulino García Benedito María Sánchez Pérez Leonor de Pablo Zurdo Eva Domínguez Mengod

2 OBJETIVOS DOCENTES.- Describir el algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico del derrame pleural (DP) y su implantación en colaboración con los diversos Servicios Clínicos Hospitalarios.

3 REVISIÓN DEL TEMA.- Situación actual:
En nuestro medio (hospital terciario de la Comunidad de Madrid) no se dispone de un Servicio de Cirugía Torácica y se producía un considerable retraso en el manejo de la patología pleural, que rondaba una media de 5 días de espera.

4 REVISIÓN DEL TEMA.- Situación actual: retraso.
Retraso en diagnóstico etiológico y tratamiento. Complicaciones por prolongado tiempo de espera: empeoramiento clínico, formación de tabiques, empiemas… Mayores tasas de fracaso terapéutico por retraso en drenaje. Más pacientes derivados a Cirugía Torácica. Mayor tiempo de estancia hospitalaria.

5 Derrame pleural complejo con presencia de tabiques en su interior

6 REVISIÓN DEL TEMA.- Se planteó la NECESIDAD de implantar un protocolo diagnóstico y terapéutico de manejo precoz del derrame pleural (DP). En la revisión de la literatura llama la atención la ausencia de guías consensuadas de manejo del DP.

7 REVISIÓN DEL TEMA.- Ventajas del catéter de drenaje de escaso calibre:
Disponibilidad. Adecuada colocación (guiado por imagen) Posibilidad de uso en pacientes con alteraciones leves-moderadas de la coagulación. Mejor tolerancia del paciente (dolor y movilidad)

8 Paciente anticoagulado con derrame pleural e insuficiencia respiratoria, con clara mejoría en 30 min. Tras proceder al drenaje del DP mediante catéter pig-tail .

9 REVISIÓN DEL TEMA.- Se ha procedido a la elaboración de un protocolo diagnóstico y terapéutico de manejo del derrame pleural, teniendo en cuenta las guías británicas, americanas y de la SEPAR. Dicho protocolo se ha consensuado entre los Servicios de Urgencias, Neumología, UCI y Anestesia de nuestro hospital. Se ha realizado un estudio preliminar de manera prospectiva durante los primeros 6 meses desde su implantación.

10 Algoritmo.- DERRAME PLEURAL URGENCIAS Toracocentesis diagnóstica
Trasudado Observación Drenar si clínicamente indicado DP maligno DP paraneumónico pH>7,2 LDH<10000 UI/l Glu > 2,2 mmol/l Cultivo - pH<7,2 LDH>10000 UI/l Glu < 2,2 mmol/l Cultivo -/+ Empiema Hemorrágico Drenaje Rx Intervencionista Tiempo de espera drenaje < 24h No Rx Derivación Cirugía Torácica hospital de referencia Algoritmo.-

11 Paciente con derrame pleural metastásico que precisó drenaje por insuficiencia respitatoria, con importante mejoría clínica tras la realización del mismo.

12 REVISIÓN DEL TEMA.-

13 REVISIÓN DEL TEMA.- Estudio preliminar llevado a cabo en pacientes ingresados en nuestro hospital durante el periodo Octubre/2009 – Marzo/2010. Seguimiento del paciente desde el momento de la inserción del catéter de drenaje hasta completa resolución del cuadro.

14 REVISIÓN DEL TEMA. Resultados.-
Drenajes pleurales = 44. Número de pacientes = 36. Tubo de drenaje de 8,5 F con/sin terapia intraluminal (fibrinolísis) Edad media = 64 años. Sexo = predominio varones 3:1.

15 REVISIÓN DEL TEMA. Resultados.-

16 REVISIÓN DEL TEMA. Resultados.-
Tiempo medio de drenaje: días. Fracasos terapéuticos: 6 % Mayor tendencia a obstrucción del catéter de drenaje en el caso de empiemas. Empiema pleural

17 REVISIÓN DEL TEMA. Resultados.-
En 8 pacientes se procedió a recolocación o recambio por obstrucción del catéter de drenaje. % traslado por fracaso terapéutico: aproximadamente 6 % (empiemas) Mortalidad 16% (la mayoría por patología de base: pacientes post-quirúrgicos, oncológicos)

18 REVISIÓN DEL TEMA. Resultados.-
Complicaciones de la inserción ESCASAS: neumotórax pequeños con buena tolerancia, mínimos hematomas de pared torácica. Fístula broncopleural: en una única paciente en tratamiento con fibrinolíticos se desarrolló fístula broncopleural, requiriendo decorticación por el Servicio de Cirugía Torácica.

19 REVISIÓN DEL TEMA.- Paciente anticoagulada con hemotórax postraumático loculado que tras proceder a drenaje del mismo se sospecha clínicamente fístula broncopleural.

20 REVISIÓN DEL TEMA.- En estudio tras administración de contraste por catéter pig-tail se evidencia Fístula Broncopleural como complicación del drenaje mediante catéter pig-tail. Podemos observar la introducción de contraste en espacio pleural y en ramas bronquiales de pequeño calibre.

21 CONCLUSIÓN.- Es precisa la implantación de protocolos de manejo del derrame pleural en relación con el resto de servicios hospitalarios con el fin de disminuir la morbi-mortalidad asociada al mismo. En nuestra opinión la utilización de catéteres de pequeño calibre es una opción válida para el manejo de estos pacientes, aunque se necesita una mayor casuística y estudios comparativos con drenaje convencional mediante tubo de tórax.

22 BIBLIOGRAFÍA.- Villena Garrido V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch. Bronconeumol. 2006; 42(7): 349 – 72. Horsley A. et al. Efficacy and complications of small-bore, wire-guided chest drains. Chest 2006; 130; 1857 – 1863. Davies C W H et al. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003; 58; ii18 – ii28. Akhan O. et al. Image-guided catheter drainage of infected pleural effusions. Diagn Interv Radiol 2007; 13: Keeling A. N. et al. Empyema and effusion: outcome of image-guided small-bore catheter drainage. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31: Klein J. S. et al. Interventional radiology of the chest: image-guided percutaneous drainage of pleural effusions, lung abscess, and pneumotorax. AJR 1995; 164: 581 – 588.