ABORDAJE DE ANEMIAS alesper27@yahoo.com

Anemia Definición: WHO: “Hb por debajo de 12.5 independientemente del sexo”

Anemia Definida como una masa de eritrocitos insuficiente para transportar el O2 a los tejidos periféricos de manera adecuada, así como una disminución de los niveles normales de hemoglobina. Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008 3

Anemia Existen 3 parámetros para establecer su presencia: Hemoglobina (OMS: mujeres < 12g, hombres <13 g a nivel del mar). Hematocrito. Concentración de eritrocitos (menos fiable). Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008 4

Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De México Hemoglobina Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De México Normal + 2 DE - 2 DE Hombre 17.4 19.2 15.6 Mujer 14.6 16.6 12.6 Embarazo 12 +- 2 5

Anemias Limitaciones Rango amplio HB, HTC Recordar!! -Valores en límite inferior no implica “optimo” en cuanto a morbi-mortalidad. Rango amplio HB, HTC Es tan amplio que pérdidas de hasta 15% de masa eritrocitaria puede no detectarse Poblacion especial valores “normales” pueden no aplicar a ciertos grupos especiales: -Gran altura -Fumadores -Atletas -Edad Mayor -Uso IECA It was concluded that anemia in older patients is due to disease and not aging, and that further investigation is warranted if an older person's HGB is below normal, even if no clinical disease is immediately apparent. Atletas es por estas madres: increased plasma volume, gastrointestinal bleeding, intravascular hemolysis (eg, march hemoglobinuria) , iron deficiency [39,40] , as well as polycythemia [36,38] have all been reported as a consequence of strenuous sports, or the use of performance-enhancing agents, such as androgens and erythropoietin www.themegallery.com Schrier,S.L. Approach to the adult patient with anemia, UpToDate , 16.2: May 2008 6 6

Clasificación de la OMS Clasificación OMS Grado I 10 - 13 mg/dl Grado II 8 - 9.9 mg/dl Grado III 6 - 7.9 mg/dl Grado IV < 6 mg/dl http://www.who.int/en/ 7

Volumen corpuscular medio Tamaño promedio de la población eritrocitaria. Valores normales VCM 80-100 fl The increased mean corpuscular volume (MCV) is thought to be secondary to osmotic disequilibrium between the erythrocyte and the diluent used in the automatic cell counters -Crio aglutininas Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 8

Alteraciones en Biometría hemática Alteraciones en BH Alteraciones en Biometría hemática VCM Microcítica < 80 fl Normocítica 80 - 100 fl Macrocítica > 100 fl HCM Normocromía 32 +-2 pg Hipocromía < 30 pg Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008 9

Clasificación de anemias por valores de BH Microcítica Hipocrómica Normocítica Normocrómica Macrocítica VCM N HCM 10

Anemia microcítica hipocrómica Deficiencia de Fe Enfermedad crónica Talasemias Anemia sideroblástica Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 11

Anemia normocítica normocrómica Anemia por enfermedad crónica (incluye ERC) Hemorragia. Hemólisis Aplasia de RBC. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 12

Anemia macrocítica Anemia megaloblástica por deficiencia de vit. B12 o ácido fólico. Anemia macrocítica no megaloblástica. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 13

Hemoglobina corpuscular media Cantidad de Hb que se encuentra en cada eritrocito. Valores normales HCM 32 +-2 pg Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 14

Concentración media de Hb corpuscular Concentración relativa de la Hb intracelular. Uso principal para esferocitosis hereditaria: > 36%. Valores normales CMHC 33 +- 3% Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 15

Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) Expresa la presencia de anisocitosis. Anemia ferropénica y megaloblástica. Normal: Talasemias. Valores normales ADE 20% Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 16

Reticulocitos Es un eritrocito joven que contiene RNA ribosómico residual que puede teñirse con azul de metileno. Durán aproximadamente 24 h en la circulación de ésta forma. Nos dice si la falla se encuentra en la producción de eritrocitos. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 17

Reticulocitos Reticulocitos Cuenta de reticulocitos % reticulocitos en Hto Corrección de reticulocitos # reticulocitos x Hto 45 Valores 1 - 2% Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008 18

Reticulocitos Reticulocitos Índice de producción de reticulocitos Cuenta corregida de reticulocitos 2 Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 19

Clasificación funcional de anemias Eritropoyesis eficiente: Niveles del índice de producción de reticulocitos 3 veces > que lo normal. Anemia por hemorragia o por hemólisis. Solicitar Bilirrubina indirecta + LDH. Eritropoyesis ineficiente: Índice de producción de reticulocitos: < 1. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 20

Frotis sanguíneo Se puede observar: Forma: Poiquilocitosis Tamaño: Macrocitosis y microcitosis. Anisocitosis Hipocromia PMN hipersegmentados Froma, tamaño , color Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 21

Cinética de Hierro Cinética de Hierro Talasemia Def. Fe Inflamación crónica Fe sérico N ó TIBC N Sat % > 20% < 10% 10 - 20% Ferritina > 50 < 12 30 - 200 Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 22

Otros estudios Niveles de ácido fólico y vitamina B12 DHL Bilirrubinas Haptoglobina Coombs directo Valorar leucocitos, plaquetas Aspirado de médula ósea

Características anemia hemolítica Bilirrubina indirecta elevada. LDH elevada. Niveles de haptoglobina bajos. Hemoglobinemia. Hemoglobinuria. Hemosiderina urinaria. Hemólisis intravascular Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 24

Anamnesis Inicio Antecedentes transfusionales Hábitos nutricionales (pica: anemia ferropénica) Ingestión de alcohol Hiporexia, fiebre, diaforesis, pérdida de peso. Parestesias en calcetín: deficiencia de B12 Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 25

Cuadro clínico Fatiga Disnea Taquicardia Palpitaciones Insuficiencia cardiaca en pacientes con enfermedad CV previa Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 26

Exploración física Inicio insidioso: Palidez de tegumentos. Choque de punta aumentado. Amplia presión de pulso. Taquicardia en presencia de ejercicio. Soplo mesosistólico u holosistólico en la punta o el borde del esternón con irradiación a cuello. Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004 27

Exploración física Inicio Agudo: Signos de hipovolemia e hipoxia. Pérdida > 30% en <12h: Hipotensión postural + taquicardia con ejercicios. Pérdida > 40%: Datos de choque. Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 28

Exploracion Datos a Buscar Hepato/ Espleno Palidez Ictericia Petequias Linfadeno- patía Exploracion Datos a Buscar Tacto Rectal Dolor osea tambien, por que se expande la medalula , sobre todo en el esternon………. Bone pain may signify expansion of the marrow space due to infiltrative disease, as in chronic myelogenous leukemia, or lytic lesions as in multiple myeloma or metastatic cancer. (1) Nardone DA, Usefulness of physical examination in detecting the presence or absence of anemia, Arch Intern Med 1990 Jan;150(1):201-4 (2)Ruiz MA, The clinical detection of scleral icterus: observations of multiple examiners., Mil Med 1997 Aug;162(8):560-3. www.themegallery.com 29 29

Abordaje BH Biopsia Supresion medular? Ac Folico/ B12? Hierro? Hemolisis? Sangrado? ¿Tiene deficit de Ac folico ó B12? ¿Por qué? ¿Tiene déficit de hierro? ¿Por qué? ¿Existe evidencia de destrucción aumentada? ¿Esta sangrando? ó hay sangrado Cinetica de hierro Frotis niveles u otros BH www.themegallery.com 30