Dra. ROXANA Blanco Villarte HEMATOLOGIA – HEMOTERAPIA

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1 Dra. ROXANA Blanco Villarte HEMATOLOGIA – HEMOTERAPIA
ANEMIA GENERALIDADES Dra. ROXANA Blanco Villarte HEMATOLOGIA – HEMOTERAPIA

2 Dra. Roxana Blanco Villarte

3 ESTRUCTURA DE LA HEMOGLOBINA
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4 FUNCION DEL ERITROCITO
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5 Dra. Roxana Blanco Villarte

6 DEFINICIÓN DE ANEMIA Es un síndrome caracterizado por la disminución en las cifras de hemoglobina o de los GR por debajo de los niveles considerados normales a determinada edad, sexo, actividad fisica y altura sobre el nivel del mar. (1) Esta definición es útil por cuanto evidencia que al interpretar un resultado de hemoglobina deben considerarse de dónde proviene el paciente (vive en la meseta central, en el sur del país o en el altiplano), su sexo, edad y lógicamente la actividad física que realiza, un atleta o persona cuyo trabajo representa el uso mayor de musculatura, requerirá mayor capacidad de oxigenación y por ende mayor masa eritrocítica. (1) Dorantes MS. Diagnóstico de los problemas hematológicos. México: Asociación de Médicos del Hospital de México, 1971

7 EFECTO DE LA EDAD Y SEXO Se muestra los cambios a lo largo del ciclo vital y al final, por la diferencia de masa corporal, el varón tiende a poseer niveles mayores de Hgb con relación a la mujer.

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9 CLASIFICACIÓN La anemia constituye una manifestación clínica de diversas enfermedades o alteraciones fisiológicas por lo cual su clasificación puede ser enfocada desde diversos puntos de vista.

10 DE ACUERDO A LA VELOCIDAD DE INSTALACIÓN
ANEMIAS AGUDAS Pérdidas agudas de sangre (Hemorragia). Destrucción eritrocítica (Hemólis). ANEMIAS CRÓNICAS Anemias carenciales. Secundarias a enfermedades sistémicas. Insuficiencia medular. Una clasificación útil es aquella que se establece en relación con la velocidad de instalación del cuadro, en las formas aguda y crónica.4 En la forma aguda los valores de hemoglobina y eritrocitos descienden en forma brusca por debajo de los niveles considerados normales para una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. La anemia aguda se presenta en dos situaciones bien defini das: por pérdidas sanguíneas o por aumento en la destrucción de los eritrocitos (hemólisis). La anemia crónica es aquella que se instala en forma lenta y progresiva y es la forma de presentación de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la producción de eritrocitos por la médula ósea o limitación en la síntesis de la hemoglobina de carácter hereditario o adquirido. En este grupo se incluyen anemias carenciales, las anemias secundarias a enfermedades sistémicas (nefropatías, infecciones crónicas, neoplasias, etc.) y los síndromes de insuficiencia medular.

11 CLASIFICACION AGUDAS CRONICAS POR HEMORRAGIA CARENCIAL POR HEMOLISIS
NO HAY TIEMPO DEBEMOS ACTUAR DE INMEDIATO CRONICAS CARENCIAL SANGRADO CRONICO MINIMO (OCULTO) EXISTE TIEMPO PARA ESTUDIAR ETIOLOGIA Dra. Roxana Blanco Villarte

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DEFINICION OMS SE DEFINE COMO DISMINUCION DE LA MASA ERITROCITARIA Y DE LA CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CIRCULANTES EN EL ORGANISMO POR DEBAJO DE LIMITES CONSIDERADOS NORMALES Hb menor a 13 g/dl en varon adulto Hb menor a 12 g/dl en mujer adulta Hb menor a 11 g/dl en mujer embarazada TENER EN CUENTA LAS POSIBLES VARIACIONES DEL VOLUMEN PLASMATICO. ASI EN SITUACIONES DE HEMODILUCION PUEDE PRODUCIRSE UNA PSEUDOANEMIA DILUCIONAL (Ej. Embarazo, ICC, hipoalbuminemia) Dra. Roxana Blanco Villarte

13 CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE ANEMIA
Clasificación OMS Grado I g/dl Grado II g/dl Grado III g/dl Grado IV < 6 g/dl Dra. Roxana Blanco Villarte

14 ANEMIA-FISIOPATOLOGÍA
Desequilibrio entre: CONSUMO PRODUCCIÓN MO EGRESOS INGRESOS REGENERATIVAS ARREGENERATIVAS Aumentan los requerimientos: 1. Eritropoyesis ineficaz Infancia, adolescencia 2. Alteración en la maduración lactancia, embarazo eritroblástica Pérdidas hemorrágicas 3. Hemólisis 2.a) Alt. síntesis DNA Déficit de Vit. B12 Déficit de folatos 2.b) Alt. síntesis Hb

15 Trastornos en la célula madre multipotencial y unipotencial.
Trastornos en la síntesis del ADN. Trastornos en la síntesis del hem. Trastornos en la síntesis de la globina. Trastornos en la síntesis enzimática de los glóbulos rojos. Trastornos por interferencia externa en las funciones de la médula ósea. Trastornos por interferencia en la supervivencia de los hematíes.

16 DE ACUERDO A SU PATOGENIA
ANEMIAS REGENERATIVAS (Respuesta reticulocitaria elevada): Anemias hemolíticas. Hemorragias ANEMIAS ARREGENERATIVAS (Respuesta reticulocitaria baja): Alteración de la síntesis de hemoglobina Alteración de la eritropoyesis Secundarias a enfermedades sistémicas, neoplasias. En esta clasificación las anemias se dividen en dos grandes grupos: regenerativas y arregenerativas, en base a la respuesta reticulocitaria. El recuento de reticulocitos refleja el estado de actividad de la médula ósea y proporciona una guía inicial útil para el estudio y clasificación de las anemias. Los valores normales de los reticulocitos en sangre periférica varían entre 0.5 a 1.5%. En las anemias regenerativas se presenta una respuesta reticulocitaria elevada lo cual indica incremento de la rege neración medular como sucede en las anemias hemolíticas y en las anemias agudas por hemorragias. Las anemias arregenerativas son aquellas que cursan con respuesta reticulocitaria baja y traducen la existencia de una médula ósea inactiva.4 En este grupo se encuentran la gran mayoría de las anemias crónicas. Asimismo, los mecanismos patogénicos en este grupo de entidades son muy variados e incluyen principalmente cuatro categorías: a) alteración en la síntesis de hemoglobina; b) alteración de la eritropoyesis; c) anemias secundarias a diversas enfermedades sistémicas; d) estímulo eritropoyético ajustado a un nivel más bajo.

17 ANEMIA. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL (POR RESPUESTA DE LA MÉDULA ÓSEA)
REGENERATIVA: ARREGENERATIVA: Cuenta de reticulocitos >2 % Ej: ANEMIA POR HEMORRAGIA AGUDA, ANEMIA HEMOLÍTICA Cuenta de reticulocitos <0.5 % Ej: ANEMIA APLÁSICA 0,5 – 1.5%

18 DE ACUERDO A SU MORFOLOGÍA
La clasificación morfológica se basa en los índices eritrocitarios: Volumen corpuscular medio (VCM), Hemoglobina corpuscular media (HCM) y Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM). El tamaño promedio de los glóbulos rojos está determinado por el (VCM) o volumen corpuscular medio, se mide en fentolitros (fl) y sus valores normales oscilan entre 80 y 100 fl. Se obtiene de dividir el (Ht * 10) / glóbulos rojos en millones. La cantidad de hemoglobina por glóbulo rojo se denomina hemoglobina corpuscular media (HCM), se mide en picogramos por célula (pg) y sus valores oscilan entre 27 y 31 pg, se obtiene de dividir la (Hb * 10) / Glóbulos rojos (millones) La cantidad de hemoglobina relativa al tamaño de la célula se denomina concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), se mide en gr/dl y sus valores oscilan entre g/dl, se obtiene de dividir la Hb * 100 / Hematocrito.

19 ÍNDICES ERITROCITARIOS

20 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
Representa el tamaño del glóbulo rojo. Se mide en fentolitros (fl) Valores normales entre fl La clasificación morfológica se basa en los índices eritrocitarios entre los que se incluyen el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concen tración de hemoglobina corpuscular media (CHbCM).4 Se reconocen tres variedades: a) anemia microcítica hipocrómica; b) anemia macrocítica normocrómica, y c) anemia normocítica normocrómica. Anemia microcítica hipocrómica. En este grupo se encuentran la anemia por deficiencia de hierro, las talasemias y las que acompañan a las infecciones crónicas. En estas anemias el VCM se encuentra por debajo de 80 fentolitros (fl), la HCM es menor de 28 picogramos (pg) y la CHbCM es inferior a 32 g/dl. Anemia macrocítica normocrómica. Incluye a la anemia megaloblástica ya sea secundaria a deficiencia de ácido fólico o vitamina B12. Cursan con VCM superior a 100 fl; la HCM y la CHbCM permanecen en valores normales. Anemia normocítica normocrómica. Una causa característica es la anemia secundaria a hemorragia aguda. En estos casos, los tres índices eritrocitarios mencionados se encuentran dentro de los valores normales. En esta obra revisaremos con mayor detalle las anemias agudas y crónicas más frecuentes en pediatría y también aquellas que a pesar de ser menos frecuentes revisten importancia por su gravedad. En estas circunstancias, la identificación temprana de los signos clínicos y alteraciones de laboratorio característicos de cada uno de los tipos de anemia aquí descritos permitirán al médico pediatra establecer tempranamente el diagnóstico y en su caso el tratamiento adecuado

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INTERPRETACIÓN DE VCM MACROCITOSIS NORMOCITOSIS MICROCITOSIS 100 fl 80 fl Dra. Roxana Blanco Villarte

22 HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA
Es la cantidad de hemoglobina por glóbulo rojo. Se mide en picogramos (pg) Valores normales entre 27 y 31 pg

23 CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA
Representa la cantidad de hemoglobina de todos los GR. Se mide en gr/dl y Sus valores oscilan entre 32 a 36 g/dl

24 INTERPRETACIÓN DE HCM Y CHCM
HCM CHCM 31 pg g/dl 27 pg g/dl HIPERCROMIA NORMOCROMIA HIPOCROMIA

25 CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA
Microcítica hipocrómica Deficiencia de hierro. Talasemias. Infecciones crónicas Anemia sideroblastica Intoxicacion por plomo Normocítica normocrómica Hemorragia aguda, neoplasias, enfermedades inmunologicas Macrocítica hipercromica Megaloblásticas (Deficiencia de Ácido fólico, B12), hipotiroidismo, hepatopatia cronica, sindrome meilodisplasico

26 CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA (Fisiopatológica)
TIPO VALOR DE HCM VCM ETIOPATOGENIA FRECUENCIA NIÑOS ADUL. Normocítica, Normocrómica Enfermedad crónica * Hemorragia aguda Falla en la médula ósea Hemolítica 15 % 85 % N 80-100fL 27-32pg Microcítica ---- Deficiencia de Fe ( >99 %) Falla en su utilización (<1 % ) Hipocrómica Deficiencia de Vit. B12 o Ác.F. < 5 % Hipercromía Macrocítica * La anemia de la enfermedad crónica en su evolución puede ser de cualquier tipo; pero la mayoría son normocíticas – normocrómicas.

27 ABORDAJE CLINICO Género Edad Lugar geográfico de residencia
HISTORIA CLINICA DETALLADA: Género Edad Lugar geográfico de residencia Antecedentes patológicos Antecedentes no patológicos

28 ANEMIA CAUSAS COMUNES Niños Adultos Ferropenia Inflamación aguda
Talasemias Drepanocitosis Esferocitosis Hereditaria Enzimopatías (G6PD) Leucemia Aplasia pura de SR congénita Eritroblastopenia transitoria del niño Adultos Ferropenia Enfermedad crónica IRC Deficiencia de folatos o Vit-B12 AHAI Esferocitosis Hereditaria SMD Mieloptisis Aplasia Hoffman; Hematology: Basic Principles and Practice; 4ª ed.,Elservier: Parte IV

29 CARACTERISTICAS CLINICAS DEL PACIENTE Y CAUSAS DEL SINDROME ANEMICO:
Características clínicas Probable causa de anemia Sexo femenino Raza negra Edad avanzada Neoplasias Alcoholismo Infección Insuficiencia Renal Cronica Hipertensión arterial Enfermedades Reumatologicas Deficiencia de hierro Hemoglobinopatia Deficiencia de G6FD Mielodisplasia Anemia de la enfermedad crónica Autoinmune Mieloptisis Macrocitosis Hiperesplenismo Deficit B12, acido fólico Hemolisis Hemorragia aguda Ferropenia

30 SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL SINDROME ANÉMICO
S. ANÉMICO APARATO/SISTEMA SÍNTOMAS SIGNOS PIEL Y MUCOSAS: PALIDEZ S. N. C.: CEFALEA MAREO LIPOTIMIA ACUFENOS FOSFENOS BAJA DE GR CARDIOVASCULAR: PALPITACIONES ANGOR TAQUICARDIA SOPLOS FUNCIONALES INSUFICIENCIA CARDIACA HIPOXIA TISULAR RESPIRATORIO: DISNEA de esfuerzo. TAQUIPNEA. MUSCULAR: ASTENIA, ADINAMIA.

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32 PALIDEZ. DATO CLAVE EN EL SÍNDROME ANÉMICO
Conjuntivas Cara Palma de la mano

33 EXAMEN FISICO Exploracion Datos a Buscar Ictericia Palidez Rectal
Hepato/ Espleno Palidez Ictericia Petequias Linfadenopatias Exploracion Datos a Buscar Rectal Dolor osea tambien, por que se expande la medalula , sobre todo en el esternon………. Bone pain may signify expansion of the marrow space due to infiltrative disease, as in chronic myelogenous leukemia, or lytic lesions as in multiple myeloma or metastatic cancer. (1) Nardone DA, Usefulness of physical examination in detecting the presence or absence of anemia, Arch Intern Med 1990 Jan;150(1):201-4 (2)Ruiz MA, The clinical detection of scleral icterus: observations of multiple examiners., Mil Med 1997 Aug;162(8):560-3. 33

34 ABORDAJE Biopsia Supresion medular? Ac Folico/ B12? Hierro? Hemolisis?
Sangrado? Tiene deficit de Acido folico o B12? Por que? Tiene deficit de hierro? Por que? Existe evidencia de destruccion aumentada? Esta sangrado o a sangrado Cinetica de hierro Frotis niveles u otros BH

35 ABORDAJE LABORATORIAL ANEMIA POR LABORATORIO
CIFRA DE HEMOGLOBINA menor a 12 g/ dL* 13 g/ dL Mujeres * : Hto: 46 a 52 % Hb: 12 a 15 gr % GR: a x mm3 VARONES: Hto: 47 a 54% Hb: 13 a 16 gr%. GR : a x mm3

36 ABORDAJE LABORATORIAL ANEMIA POR LABORATORIO
Perfil hematológico básico para diagnostico Biometría hemática con: Conteo de GR Hemoglobina Hematocrito Volumen Corpuscular Medio Hemoglobina Corpuscular Media Ancho de distribución de los eritrocitos Morfología Reticulocitos

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38 INTERPRETACION DEL HEMOGRAMA POR PASOS
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39 Dra. Roxana Blanco Villarte
PRIMER PASO IDENTIFICAR SEXO, EDAD, PROCEDENCIA, HORA Dra. Roxana Blanco Villarte

40 Dra. Roxana Blanco Villarte
SEGUNDO PASO VER ALTERACIONES Y COMPARARLAS CON LOS VALORES DE REFERENCIA Dra. Roxana Blanco Villarte

41 Dra. Roxana Blanco Villarte
TERCER PASO 1. INTERPRETAR SERIE ROJA 2. INTERPRETAR SERIE BLANCA 3. INTERPRETAR SERIE PLAQUETARIA Dra. Roxana Blanco Villarte

42 Dra. Roxana Blanco Villarte
Serie blanca normal Anemia microcitica hipocromica con grado alto de anisocitosis Serie plaquetarias trombocitosis leve reactiva Dra. Roxana Blanco Villarte

43 Dra. Roxana Blanco Villarte
Serie blanca normal Anemia normocitica normocromica Serie plaquetaria normal Dra. Roxana Blanco Villarte

44 Dra. Roxana Blanco Villarte
Pancitopenia de etiologia a determinar donde destaca Leucopenia con neutropenia y linfopenia severa Anemia normocitica normocromica Trombocitopenia moderada Dra. Roxana Blanco Villarte

45 Dra. Roxana Blanco Villarte
Pancitopenia central donde destaca Leucopenia severa Anemia microcitica hipocromica Trombocitopenia severa Dra. Roxana Blanco Villarte

46 Dra. Roxana Blanco Villarte
Bicitopenia central donde destaca Leucopenia severa Anemia macrocitica hipercromica Plaquetas normal Dra. Roxana Blanco Villarte

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50 IDENTIFICANDO ANEMIAS
Esta diapositiva corresponde a una hematología NORMAL. A simple vista los elementos orientadores para anemia son las gráficas que muestran el VOLUMEN RBC que está entre valores normales y la CONC HGB que igualmente se encuentra entre valores normales.

51 ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA FSP NORMAL

52 IDENTIFICANDO ANEMIAS
Observe que la curva de VOLUMEN RBC se sesga hacia la izquierda, lo que indica que son glóbulos rojos pequeños, la concentración de hemoglobina igualmente esta mostrando valores bajos (CONC HGB). Anemia microcítica hipocrómica

53 ANEMIA FERROPÉNICA

54 IDENTIFICANDO ANEMIAS
Se muestra el resultado de una anemia MEGALOBLASTICA, observe la curva del VOLUMEN DE RBC que muestra su desviación a formas grandes (derecha), sin embargo la CONC HGB permanece normal. Anemia macrocítica normocrómica.

55 ANEMIA MEGALOBLASTICA

56 NEUTROFILO HIPERSEGMENTADO

57 IDENTIFICANDO ANEMIAS
Observe que la curva de VOLUMEN RBC es amplia y cubre tanto el área de GR pequeños y también grandes, la concentración hemoglobina (CONC HGB) es baja, morfológicamente corresponde a una microcítica hipocrómica, pero las dos poblaciones de GR sugiere deficiencia de hierro y elementos maduradores como el ácido fólico, corresponde a una anemia dimórfica, combinación de ambas deficiencias.

58 Leer Anemia ferropenica