SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD: SUS ASPECTOS ECONOMICOS. 10 años y 10 diferencias con el sistema de financiamiento previo. Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

EL DISEÑO DEL SISTEMA Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

LA CONFORMACIÓN DEL SEGURO NACIONAL DE SALUD (SNS) Fondo Nacional de Salud Aporte del Estado Aporte de los Hogares Aporte de las Empresas USUARIOS Ingreso y cobertura familiar Aporte por Pago por: Cápita, Edad, Sexo y Metas Prestacionales INSTITUCIONES Integrado al Sistema Nacional de Salud Público y Privado sin fines de lucro BRINDAN ATENCION INTEGRALLIBRE ELECCION

Redistribución de recursos Entre mayores y menores ingresos (a través del pago por ingresos). Entre diferentes cargas de enfermedad (a través del pago por riesgo y las acciones del Fondo Nacional de Recursos). Entre generaciones (a través del pago por edad y sexo). Entre Montevideo e Interior (por efecto combinado del sistema de pago y las características demográficas). Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

Personas en el Seguro Nacional de Salud por decil   2006 2007 2008 2009 2010 2011 2013 1 3.0 3.3 5.4 9.4 12.4 16.0 22.2 2 7.7 9.0 21.5 30.6 35.7 40.3 49.2 3 12.0 13.8 30.7 41.0 43.0 49.3 56.9 4 16.6 18.5 36.6 47.1 49.7 54.6 63.8 5 21.4 22.3 42.4 50.3 54.4 57.8 64.5 Total 20.4 37.0 45.9 48.9 53.0 60.1 La Reforma de la Salud en Uruguay. Prof. Daniel Olesker

FONASA VS DISSE Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

10 Diferencias entre el anterior sistema y el actual Sistema Nacional Integrado de Salud único. Crea un Seguro Nacional de Salud en que se aporta por ingresos incluyendo en él a toda la población. El derecho de salud se extiende a la familia del trabajador Dos Subsistemas fragmentados sin conexión entre ellos, inequitativos en su acceso y sin vínculos de complementariedad. Sólo los trabajadores privados estaban incluidos en el viejo DISSE. Solo el trabajador tenía derecho a la cobertura de salud

10 Diferencias entre el anterior sistema y el actual DISSE sólo permitía elegir privado. El viejo DISSE paga cuota única. Los pagos del DISSE no incluían estímulos al cambio del modelo de atención y a la orientación del gasto. Es un sistema mixto que incluye a prestadores privados sociales y a prestadores públicos en régimen de competencia/complementación dando opción a los asegurados de elegir entre lo público y lo privado. El pago a los prestadores es por riesgo (edad y sexo). Transforma el modelo de atención hacia una estrategia de Atención Primaria en Salud, en base a la normativa que estimula dichas estrategias y al pago de un plus por performance ligado a metas de primer nivel de atención.

10 Diferencias entre el anterior sistema y el actual Se pierde cobertura al dejar de ser activo y pasivo. El contralor existía en los papeles pero casi nada en la práctica, sin estructura adecuada. Transforma el seguro de salud en un seguro de por vida ya que no se pierde la cobertura del asegurameniento al ser pasivo. Le da al sistema una verdadera política de rectoría y contralor que tiene una de sus expresiones mayores en la firma de contratos de gestión y su marco sancionatorio que define compromisos de las instituciones prestadoras con el cumplimiento de los programas sanitarios prioritarios.

10 Diferencias entre el anterior sistema y el actual No existía un marco taxativo de cuáles eran los programas y las prestaciones obligatorias No había participación social. Regula la cantidad y calidad de las prestaciones a través de la definición taxativa del Plan Integral de Atención en Salud (PIAS) Incorpora la participación social como eje clave de la conducción de la reforma en el nivel macro (JUNASA) y en el nivel micro (Prestadores de Salud).

RESULTADO DEL FONASA ASEGURADOS Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

AFILIADOS SEGURO NACIONAL DE SALUD Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

Año Nº usuarios FONASA Total usuarios ASSE Dic. 2007 18.467 1.301.347 Evolución del número de usuarios de ASSE a diciembre de cada año Año Nº usuarios FONASA Total usuarios ASSE Dic. 2007 18.467 1.301.347 Dic. 2009 132.184 1.245.341 Dic. 2011 221.783 1.212.588 Dic. 2013 359.318 1.266.034 Set. 2016 493.544 1.250.869 Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

RESULTADO DEL FONASA FINANCIAMIENTO Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

DATOS GENERALES DEL SISTEMA DE SALUD. Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

Expresado en miles de pesos de 2015 ¿Cómo se financia el FONASA? Evolución Ingresos del FONASA Expresado en miles de pesos de 2015 Aportes trabajadores (tasas de 3%, 4,5%, 6% +2% ), aportes empleadores (5%) y aportes del Estado El 43% de los «ingresos propios» es explicado por aportes de los trabajadores dependientes (+ o – estable en el período) El aporte de RRGG fue del 7,2% en 2008 y en el último ejercicio ascendió al 16,8% del FONASA. (No es déficit)

Fuentes de financiamiento privado Financiamiento privado de los hogares. Millones de pesos constantes de 2010 Destino 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Prepago 12.267 9.996 10.491 10.456 9.736 7.986 Gasto de bolsillo 12.719 13.035 12.796 12.663 13.174 13.634 Tasas moderadoras y copagos 2.853 2.867 2.834 2.926 3.160 3.221 Pago directo de los hogares 9.866 10.168 9.963 9.737 10.015 10.412 Total financiamiento de los hogares 24.986 23.031 23.287 23.119 22.911 21.620 En 2007 el prepago representaba el 49% del gasto financiado por los hogares. En 2012 representa el 36,9%. El 76% del gasto de bolsillo es gasto directo de los hogares. Razones: mayor ingreso disponible en lo hogares, mayor consumo de bienes y servicios de salud.

Resultado económico del FONASA 2015 por colectivo De acuerdo con la relación aportes – costo, los activos financian a menores, cónyuges y pasivos y dentro de los activos los de mayores ingresos a los de menores ingresos. Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

Transferencias RRGG a SNS TRANSFERENCIAS RENTAS GENERALES en millones de pesos 2008 Transf. Ingresos % de trans 2004 1.129 6.407 17,62% 2008 1.002 14.134 7,09% 2009 538 16.307 3,30% 2010 449 18.366 2,44% 2011 1.025 20.523 4,99% 2012 2.443 26.590 9,19% 2013 4.217 30.766 13,71% 2014 5.609 34.473 16,27% 2015 6.053 35.964 16,83% Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

REINTEGRO APORTES SNS DEVOLUCION FONASA En millones de pesos corrientes Año Dev. Ap. % s/ingresos 2012 1.300 4,1% 2013 1.750 4,6% 2014 2.300 5,1% 2015 2.900 5,7% 2016 3.501 6,8% Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

IMPACTO REINTEGRO APORTES SNS < IMPACTO DEVOLUCION FONASA En millones de pesos corrientes y % Año Aporte RRGG Sin reint. Ap. Ingresos % RF %RF sin reint. 2012 3.229 1.929 31.500 10,3% 6,1% 2013 6.048 4.298 38.000 15,9% 11,3% 2014 8.709 6.409 45.000 19,4% 14,2% 2015 10.286 7.386 51.000 20,2% 14,5% 2016 16.000 12.499 56.000 28,6% 22,3% Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

Transferencias RRGG a SNS Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

FINANCIAMIENTO ASSE Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

Evolución del presupuesto de ASSE 2004-2015 Fuente: Exposición de motivos de ASSE rendición de cuentas 2011 Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

Financiamiento y su impacto en la equidad Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

ASSE POR RUBRO PRESUPUESTO ASSE 2015 POR RUBRO Salarios 12.171.965.858 Pesos Participación Dólares Salarios 12.171.965.858 47,2% 434.713.066 Comisión de apoyo 3.521.409.598 13,7% 125.764.629 Remuneraciones 15.693.375.456 60,9% 560.477.695 Medicamentos y afines 3.485.216.710 13,5% 124.472.025 Compras de servicios 1.847.016.628 7,2% 65.964.880 Transporte 456.029.295 1,8% 16.286.761 Contrataciones asistenciales 2.303.045.923 8,9% 82.251.640 Resto 4.295.324.108 16,7% 153.404.432 Total ASSE 25.776.962.197 100,0% 920.605.793 Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

ASSE COMPRA DE SERVICIOS COMPRAS DE SERVICIOS 2015 Rubro Monto En % CTI Adultos-Sect.Salúd 334.129.280 14,5% Locomoción Contratada Asistencial-ambulancias 319.540.094 13,9% Servicios médicos, sanitarios y sociales 302.246.294 13,1% Otros Servicios Médicos y sanitarios Contratados-Sect.Salúd 195.119.953 8,5% Tomografía Computada-Sect.Salúd 158.911.478 6,9% CTI Neonatal-Sect.Salúd 109.739.430 4,8% Laboratorios de Análisis Clínicos-Sect.Salúd 87.464.741 3,8% Resonancia Magnética-Sect.Salúd 87.017.613 Locomoción Contratada Asistencial-otros vehic.-Sect.Salúd 85.584.548 3,7% CTI Pediátrico-Sect.Salúd 84.294.811 Servicios Asistenciales con Otras Empresas-Sect.Salúd 74.640.366 3,2% Médicos y Odontólogos-Sect.Salúd 71.603.338 3,1% 392.753.977 17,1% Total 2.303.045.923 100,0% Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

FINANCIAMIENTO POR CO - PAGOS Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

Tasas moderadoras y Copagos ¿Por qué existen? Se expresa en 2 ideas: 1- que luego de obtener el aseguramiento, el individuo tiende a volverse menos cuidadoso respecto a su estado de salud (riesgo moral ex ante) 2- se supone que los individuos utilizarán más servicios siempre que posean un seguro de salud con “costo cero” en el uso (riesgo moral ex post). Pago adicional al de prepago, toma de conciencia del costo por parte del usuario contribuye a moderar la demanda, y por ende a minimizar la sobre-utilización de los servicios. Pero también puede representar una barrera al acceso a aquel consumo de carácter necesario pero limitado por los recursos económicos. Y no debería transformarse en un mecanismo de financiamiento de los servicios.

Prioridades en copagos Disminuir las diferencias de precios entre IAMC y entre diferentes colectivos al interior de las IAMC, continuando con el proceso de mejora en la equidad en el acceso. Disminuir el precio de las tasas moderadoras en el primer nivel de atención asociadas al médico de referencia. Asimilar el precio de la consulta de Ginecología a los de Medicina General y Pediatría. Regular las prestaciones incluidas en el cobro de la orden de consulta en el Servicio de Emergencia/Urgencia. Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

Prioridades en copagos Ordenamiento y homogeneización de los conceptos por los cuales se pueden cobrar tasas de estudios y tratamientos, para alcanzar una imagen objetivo con un número definido de conceptos a ser cobrados potencialmente por todas las instituciones. Regular “cuántos estudios o sesiones” se incluyen en cada orden. (Ej: cuántos análisis de laboratorio, cuántas sesiones de fisioterapia). Regular la validez en el tiempo de la receta y presentaciones de los medicamentos: “cantidad” de cada medicamento que debe entregarse por cada ticket. Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

Reducción de tickets y órdenes Rebaja real de 40% de ticket de medicamentos entre 2005 y 2008. Gratuidad de acceso en medicamentos para la población diabética. Gratuidad de exámenes para control de embarazo. Reducción de ticket de medicamentos para la población hipertensa al precio regulado de la consulta de médico general. Set de tickets gratuitos para jubilados que ingresen por el FONASA. Atención a drogodependientes menores de 18 años y apoyo a familiares para usuarios FONASA. Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

Controles gratuitos Situación a julio de 2013 NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES CONSULTAS DE: Pediatría, Medicina Familiar, Odontología; Medicina General, Ginecología . Hasta los 18 años Número de consultas anuales según pautas establecidas por el MSP. EMBARAZADAS ADOLESCENTES cursando embarazo normal mensuales hasta la semana 32 quincenales hasta la semana 36 semanales hasta el parto Fuente : MSP_ DIGESNIS- Economía de la Salud. Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

Controles gratuitos. Situación a julio de 2013. ADULTOS (entre 45 a 64 años) Control Preventivo Glicemia Colesterolemia Detección de sangre oculta en materias fecales Cada 2 años ADULTOS (entre 65 y 74 años) 1 por año ADULTOS (74 años y más) 2 controles preventivos por año ADULTOS (65 años y más) . Carne Adulto Mayor GRATUITO. Fuente : MSP_ DIGESNIS- Economía de la Salud. Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

DESAFÍOS DEL FINANCIAMIENTO Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

DESAFÍOS La incorporación de los colectivos que aún no están cubiertos por el FONASA (militares, policías y trabajadores de los gobiernos departamentales) y particularmente el aseguramiento universal de los usuarios de ASSE que no presentan vínculo con el mercado formal de trabajo, es decir, impulsar el “fonasamiento” de los usuarios de ASSE. Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

ASSE: CÓMPARACION 2015 CON CAPITAS Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

DESAFÍOS Un desafío claro es continuar la política de reducción de los co -- pagos para que cumplan el rol de moderadores de la demanda que ha tenido un primer resultado positivo por el cual su participación como porcentaje de los ingresos ha bajado de un orden de 12 a 8% desde 2004, siendo claramente significativa la caída de la participación en tickets de medicamentos. Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker

DESAFÍOS La eficiencia en el uso de los recursos está ligado a dos temas: En primer lugar a la complementación asistencial. La propuesta es establecer precios de referencia en las 20 principales transacciones que garanticen la equidad, inversiones máximas en cada territorio y mecanismos de compensación de prestaciones entre prestadores. Sistema Nacional Integrado de Salud/D.Olesker