Dra. Marcela Clavellina R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRX SESIÓN STROKE 23.04.10 Dra. Marcela Clavellina R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRX

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: BHG Sexo: Femenino Edad: 72 años Fecha: 15/04/10 Origen: Caracas, Venezuela Residencia: México D.F Estado civil: Viuda Religión: Católico Tipo de interrogatorio: Indirecto

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo: Negado Etilismo: Positivo por 50 años llegando a la embriaguez casi diario, suspendido hace 1 año. Tipo de sangre y RH: Desconoce Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentario Esquema de vacunación: Influenza estacional Dic/2009.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre viva aparentemente sana. Padre finado a los 36 años por cardiopatía no especificada. 3 hermanos sanos. 4 hijos sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alergias: Negado Cirugías: Trombosis de mesentérica inferior hace 1 año que requirió resección intestinal. Médicos: Negados Traumáticos: Negados Transfusionales: Negados Medicamentos: Acenocumarina sin especificar dosis.

PADECIMIENTO ACTUAL Inicia padecimiento 15 días previos a su ingreso con la presencia de alteraciones en el lenguaje con limitación para la emisión y nominación de instauración súbita, con evolución estable, pero persistente hasta su ingreso. Sus conocidos refieren cursar además con lateralización indistinta para la marcha.

EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente de edad biológica similar a la cronológica, alerta, desorientada en tiempo: TA: 150/84 mmHg FC: 81 lpm FR: 20 lpm T°: 36°C

EXPLORACIÓN FÍSICA Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores ni sibilancias, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

EXPLORACIÓN FÍSICA Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, sin edema. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 1. ESTADO DE ALERTA: Conciente Glasgow 15 a su ingreso (O: 4 V: 5 M: 6) 2. FUNCIONES MENTALES: Lenguaje: Fluido, comprende parcialmente, nomina solo algunos objetos, con parafasias semánticas y literales, repetición normal en palabras sencillas y limitada con oraciones complejas. Lectura y escritura de palabras sencillas sin alteraciones. Memoria conservada, orientada en persona y parcialmente en tiempo y lugar, praxias conservadas, discalculia (valoración en paciente afásico).

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 3. NERVIOS CRANEALES I.- No explorado. II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. III, IV, VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmus. V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada. VII.- Mímica facial simétrica. VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X.- Elevación del velo del paladar y reflejo nauseoso sin alteraciones. XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5. XII.- Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 4. Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: 5/5 MTI, 5/5 MPI 5. REMs: ++ generalizado 6. Sensibilidad: Conservada. 7. Función cerebelosa: Sin alteraciones 8. Reflejos patológicos: Ausentes

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, Binda, Brudzinsky y Kernig negativos. 10. Movimientos anormales: Ninguno. 11. Función Autonómica: Normal.

DIAGNÓSTICOS Dx sindromático Afasia de conducción Dx Topográfico Intraaxial, supratentorial, hemisferio dominante, lóbulo frontal temporal, fascículo arcuato. Dx Etiológico Pb EVC isquémico

LABORATORIOS 15.04.10 Hb 14.5 Hto 44.5 Pla 493 Leu 15.1 77/13 Anisocitosis 2+ Hipocromia 1+, microcitosis 1+, poiquilocitosis 1+, anisocromia 1+ Glu 87 BUN 14.4 Cr 0.88 AU 4.9 PT 7.9 Alb 4.0 Glob 3.9 Ca 9.9 P 4.2 Na 143 K 4.9 Cl 108 CO2T 25.7 BT 0.48 FA 149 TGP 16.6 TGO 28 DHL 227 Col 173 TP 17 INR 1.56 TPT 41.2

GABINETE 15/04/10 EKG: Ritmo sinusal, FC 75x’, Eje QRS +60°, transición V3-V4, no alteraciones ST. Doppler y ECO transtorácico: Normales, se descartan fuentes embólicas.

GABINETE 15/04/10 RMN encéfalo con gadolinio/venorresonancia

MANEJO Enoxaparina (clexane) 60mg SC c/24 Clopidogrel 75mg VO c/24 Citicolina500mg IV c/12hrs Ranitidina 50mg IV c/8hrs Atorvastatina 10mg VO c/24

EVOLUCIÓN 16/04/10 Somnolienta, sin datos de deterioro neurológico. Hematología: Trombosis mesentérica, ahora con trombosis arterial a SNC. Tiene leucocitosis y discreta trombocitosis, se sugiere STD por lo que se solicita sangre oculta en heces y TAC toraco-abdominal Inicia terapia del lenguaje.

EVOLUCIÓN 17/04/10 Buena evolución, logra jugar con palabras en computadora, se mantienen parafasias literales. TC: Datos de hipertensión portal extrahepática, esplenomegalia y circulación colateral, algunas adenomegalias mediastinales. Diverticulosis no complicada

EVOLUCIÓN 18/04/10 Mejoría del estado neurológico. Holter: Ritmo sinusal en todo momento, solo extrasístoles supraventriculares aisladas y 1 carrera de taquicardia supraventricular.

EVOLUCIÓN 19/04/10 Endoscopia: varices esofágicas, gastropatía congestiva fondo y cuerpo. Diverticulosis en sigmoides. Ante 2 eventos trombóticos, venoso y arterial, este último con franco mecanismo sugerente de embolismo se mantiene la anticoagulación oral y maneja como paciente externa.

Trastornos del lenguaje Afasia   La afasia es un alteración del lenguaje debida a lesión cerebral focal que puede interesar tanto a la expresión como a la comprensión verbal, así como también a la representación gráfica del lenguaje ( lectura y escritura ). Los pacientes con afasia no pueden convertir con precisión las secuencias de las representaciones mentales no verbales que constituyen el pensamiento, en los símbolos y organización gramatical que constituye el lenguaje.

Trastornos de la expresión verbal Reducción   La expresión verbal puede estar reducida tanto a nivel articulatorio como nominal y sintáctico. a) Reducción articulatoria.    - Trastornos paralíticos: Por los problemas motores, los fonemas salen mal emitidos. - Trastornos distónicos: Son alteraciones del tono muscular por exceso o por defecto. -Trastornos dispráxicos: Incapacidad para (desencadenar) realizar secuencias motoras ( gestos) con una finalidad. Esto sucede en ausencia de parálisis .

Trastornos de la expresión verbal Reducción b) Reducción nominal.   Suspensión del habla: Es poco frecuente y de difícil valoración. Lo más común es que sea un estado transitorio después de la instrucción aguda de algunas afasias. Estereotipas verbales: Es el conjunto de fonemas o de palabras que el paciente repite sea lo que sea lo que quiere decir. Puede o no tener significado. Formulaciones automáticas del lenguaje: Aparecen junto a la estereotipa . Están bien articuladas. No pueden repetir voluntariamente una palabra contenida en la formulación automática. Anomia: Falta del vocablo o falta del nombre. Es la incapacidad para evocar el nombre que designa una cosa.

Trastornos de la expresión verbal Reducción c) Reducción sintáctica. Agramatismo: Es típico de la evolución de una afasia motora. Se trata de una dificultad para manipular los elementos gramaticales del lenguaje. No sólo se da en el lenguaje espontáneo, sino al repetir, al leer en voz alta o al escribir.

Trastornos de la expresión verbal Deformación PARAFASIAS: Utilización de un fonema, sílaba o palabra en lugar de otro fonema, sílaba o palabra durante el esfuerzo por hablar. - Parafasia fonémica o literal: Consisten en un mala pronunciación por adición, omisión o desplazamiento de fonemas. Los fonemas emitidos pertenecen a la lengua. - Parafasia verbal morfológica: Sustitución de una palabra por otra que se parece en la forma. Es preciso valorar el contexto e interpretar las intenciones del sujeto. - Parafasia verbal semántica: La palabra que sustituye tiene una relación conceptual con la sustituida, “madre” por “ esposa” etc. - Neologismos: Se llama así a cualquier segmento lingüístico emitido como una palabra, aunque no exista en le lenguaje de la comunidad verbal del sujeto.

Manifestaciones que acompañan a la afasia Las manifestaciones asociadas a la afasia que se presentan con más frecuencia son: -Hemiplejía derecha: Por afectación de la circonvolución frontal ascendente. - Hemihipoestesia: Si se afecta a la circonvolución parietal ascendente, que se encarga de todas las modalidades de sensibilidad táctil y propioceptiva. - Hemianopsia: Las víaas visuales, desde la cintilla óptica pueden estar afectadas. - Agnosias visuales: Se manifiestan como la incapacidad para identificar un objeto ofrecido a la percepción. - Apraxias: Son trastornos de la actividad gestual. - Trastornos de cálculo.

Principales síndromes afásicos Afasia de Broca. La lesión afecta a la tercera circunvolución frontal del hemisferio izquierdo y a la sustancia blanca subcortical, extendiéndose posteriormente a la porción inferior de la zona motora. En la forma típica observamos supresión del lenguaje. Los pacientes presentan problemas en la expresión . El agramatismo implica un lenguaje en el que existe una disminución de la fluencia verbal. La sintaxis se muestra muy reducida y simplificada, dando lugar a frases breves. La comprensión es normal o presenta defectos moderados (lenguaje escrito). Alteración en la escritura.

Principales síndromes afásicos Afasia de Wernicke. Lesión en la parte posterior de la primera circunvolución temporal del hemisferio izquierdo. Existe una profunda alteración simultánea de la comprensión verbal y de la expresión. FASE INICIAL (dura semanas o meses): La repetición es incanalizable. La comprensión verbal se encuentra severamente alterada, el paciente falla en la repetición de órdenes simples. La lectoescritura es defectuosa. FASE DE ESTADO: En la comprensión se observa una mejoría considerable. La repetición permanece alterada. La escritura mejora, observando una comprensión escrita casi normal y comprensión oral aún muy afectada.

Principales síndromes afásicos Afasia de conducción. La repetición está severamente alterada en relación con le nivel de fluidez del habla espontánea y con un nivel normal o casi normal de la comprensión auditiva. El paciente puede hablar en forma fluida hasta que encuentra un sustantivo o un verbo principal, en cuyo momento empieza a cometer parafasias. Esta conducta se conoce como “ conducta de aproximación”, el afásico de conducción es consciente de su inexactitud. Rara vez presenta dificultad para repetir palabras familiares y cortas, tiene dificultad ante oraciones compuestas. Comprensión normal o moderadamente alterada. En la lectura presenta los mismos defectos que en la repetición. En la escritura el grafismo y automatismo están habitualmente preservados.