ELECTROCARDIOGRAFIA ALTERACION DE LA CONDUCCION VENTRICULAR DRA. LUCIA COMELLAS KIRKERUP R3MI

Generalidades En la práctica, distinguiremos una rama derecha, que distribuye el impulso por el ventrículo derecho, y una rama izquierda, la cual se divide en dos fascículos o subdivisiones: una anterior (en realidad, anterosuperior), que activa la porción anterior y superior del ventrículo izquierdo, y otra posterior (posteroinferior), que activa el resto de la pared de la cámara.

Tipos de bloqueo de rama Bloqueo de rama derecha Bloqueo de rama izquierda Hemibloqueo anterior izquierdo Hemibloqueo posterior izquierdo Nos referiremos a bloqueos incompletos de la rama derecha e izquierda cuando la duración del QRS sea de 0.10 a 0.12 segundos, y completos cuando sea igual o superior a 0.12 seg.

Bloqueo de rama derecha Cuando se produce bloqueo de rama derecha, el estimulo desciende por la rama izquierda, activa el tercio medio del septum interventricular y se forma el primer vector septal La pared libre del VI también se despolariza normalmente, por lo que la inscripción del vector 2 también es normal. Ya despolarizado el VI, nacen dipolos de activación que despolarizan el VD a traves del septum, creando el “salto de onda” GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99

BRDHH Su presencia no implica necesariamente cardiopatía, pudiendo observarse por tanto en sujetos sanos. Sin embargo, es frecuente en patologías que determinen sobrecarga ( de presion y volumen) de cavidades derechas Ej: hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar Cuando es incompleto puede traducir CIA, puede presentarse en la miocardiopatía dilatada GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99

Diagnósticos diferenciales BRDHH + ELEVACION DEL SEG ST EN DERIV V1-V3

Criterios electrocardiográficos BRDHH ENSANCHAMIENTO DEL QRS ≥ 0.12 SEG QRS PREDOMINANTEMENTE POSITIVO EN V1 COMPLEJO POLIFASCICO EN V1-2 (rsR’, rsR’s’ OREJAS DE CONEJO) S PROFUNDA Y EMPASTADA EN V5-6 Y DI R TARDIA Y EMPASTADA EN AVR DESVIACION DEL EJE QRS A LA DERECHA ONDA T INVERTIDA Y ASIMETRICA EN V1 (SIEMPRE OPUESTA AL EMPASTAMIENTO) GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99

EN PRESENCIA DE BRDHH NO SE PUEDE DX CON CERTEZA HIPERTROFIA SI LA ONDA T ES CONCORDANTE CON EL EMPASTAMIENTO DEL QRS, SUGIERE ISQUEMIA. Se estima que 3-7% de los pacientes con IAM presentan BRDHH SI EL COMPLEJO QRS DURA MENOS DE 0.12 SEG SE CONOCE COMO INCOMPLETO Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

Bloqueo completo de rama derecha R- R´ S prof

BRDHH

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA CUANDO EL ESTIMULO NO SE CONDUCE A TRAVEZ DE LA RAMA IZQUIERDA, NO SE FORMA EL VECTOR DE ACTIVACION SEPTAL. EL VECTOR I ACTIVA AL VI A TRAVEZ DE LA PORCION BAJA DEL SEPTUM, EL VECTOR II EN SU PORCION MEDIA EL VECTOR III REPRESENTA LA ACTIVACION DE LA PARED LIBRE DEL VI COMO EL ESTIMULO NO VIAJA POR EL SISTEMA DE CONDUCCION ESPECIFICO, CONDICIONA UNA DEPOLARIZACION LENTA Y ELLO SE TRADUCE EN EL ECG POR ENSANCHAMINETO DEL QRS Sodi-Pallares D. et al. Electrocardiografía clínica. Méndez Editores 1998; 100-132

BRIHH Suele ser patológico, casi siempre asociado : Cardiopatía isquémica Cardiopatía hipertensiva IAM Estenosis aortica Puede presentarse en miocardiopatía dilatada Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51 Guadalajara j.F. Cardiologia 5° edicion, Mendez Editores; 90-99

Dx ELECTROCARDIOGRAFICO DE BRIHH ENSANCHAMIENTO DEL QRS CON DURACION ≥ A 0.12 SEG QRS PREDOMINANTEMENTE NEGATIVO EN V1 R ANCHA, EMPASTADA Y CON MUESCA EN V5-6 S ANCHA Y EMPASTADA EN V1-2 EJE QRS DESVIADO A LA IZQ ONDA T INVERTIDA ASIMETRICA EN V5-6 GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

Bloqueo completo de rama izquierda

EN PRESENCIA DE BRIHH NO SE PUEDE DX CON CERTEZA HIPERTROFIA VI SI LA ONDA T ES CONCORDANTE CON EL EMPASTAMIENTO DEL QRS, SUGIERE ISQUEMIA SI EL COMPLEJO QRS DURA MENOS DE 0.12 SEG SE CONOCE COMO IMCOMPLETO Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

BRIHH

Bloqueo fascículo anterior del HH El fascículo anterior de la rama izquierda del HH, lleva el impulso eléctrico al septum interventricular, activa la porción anterior y superior del ventrículo izquierdo

Hemibloqueo Fascículo Anterior La activación inicial [vector 1] en los ventrículos es igual que en un corazón normal, por lo tanto DI registra una onda Q, y DIII muestra una onda R. El fascículo posterior despolariza la porción posterior con una demora mínima. El vector ppal se orienta hacia arriba en dirección a DI, alejándose de DIII. Por eso en DI hay una onda R y en DIII una onda S

Criterios Electrocardiográficos Eje desviado a mas de – 30 grados (generalmente -45 a -90 grados), en ausencia de IAM inf Duración de QRS menor a 0.12 seg Patron rS en derivaciones DII, DIII, AVF Patron qR en derivaciones DI y AVL Tiempo de deflexión intrinsecoide mayor a 0.045 seg en AVL [o mayor que V6] Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

COMO SACAR EL TDI El tiempo de aparición de la deflexión intrinsecoide (o intrínseca) es el que transcurre desde el inicio del QRS hasta el momento en el que la onda R cambia de dirección. TDI

Eje ? rS rS rS

OJO!!! el HBFAHH puede presentarse en el contexto de un IAM anterior (4%) con alto riesgo de progresión a bloqueo completo. En estos casos el vaso mas afectado es la DA. Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

Hemibloqueo de fascículo anterior

Hemibloqueo del fascículo posterior Es menos frecuente que el anterior. Puede presentarse en pacientes con cardiopatía Isquémica, HAS y enfermedad valvular. Es el menos frecuentemente encontrado en pacientes con IAM.

Hemibloqueo Fascículo Posterior. El impulso llega a la rama derecha e izquierda, la conducción sigue por la rama derecha en forma normal. La conducción se demora o bloquea en la división de la rama izquierda; de modo que el impulso viaja por el fascículo anterior. Y a través de las fibras de purkinje se despolariza la porción posterior. Se registra onda r en DI, y como se aleja de DIII se registra una onda q. [vector 1] El vector principal se mueve a la derecha y abajo, por el fascículo anterior apuntando a DIII. Davis D. Interpretación del ECG. Ed Panamericana. 8va reimpresion.

Criterios Electrocardiográficos Eje de QRS ≥ a + 120 grados, sin evidencia de HVD. Imagen rS en DI y aVL. Patron qR en DIII y ocasionalmente en aVF. La Duración del QRS es normal. TDI en V6 mayor que en aVF Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

Rogers RL, Mitari M, Mattu A Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

Bloqueos Bifasciculares. Indica un bloqueo de mas de un fascículo de conducción. BRDHH + HARIHH. BRDHH + HPRIHH. BRDHH o BRIHH + Bloqueo AV 1er grado. BRDHH o BRIHH alternantes. Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

Se cumplen criterios de BRDHH como lo es la imagen rsR´ en V1 y V2 y el eje esta desviado a la derecha a -30 º (DII es la mas isodifásica y su perpendicular es AVL). TDI es mayor en AVL que en V6 siendo estos criterios de HFARIHH y patron rS II III aVF

BRDHH + HFARIHH

BRDHH: Imagen rsR´ en V1, repolarización invertida al empastamiento, QRS mayor a 0.12 seg. HFPRIHH: Eje a la derecha a + 180 º (DI es la mas isodifásica) imagen qR en DII. DIII, AVF.

BRDHH y HFPRIHH

BRIHH + BAV 1er Grado BRIHH. Eje desviado a la izquierda (-60 º), QRS mayor a 0.120 seg, empastamiento en V6 positivo, y negativo en V1. Repolarizacion concordante sugiere isquemia. BAV de primer grado por PR > 0.20 seg.

Bloqueos Trifasciculares. Ocurren cuando hay tres fascículos bloqueados o uno de ellos tiene bloqueo permanente y los otros dos conducción intermitente. El bloqueo trifascicular puede presentarse como un bloqueo bifascicular junto con un bloqueo AV. BRDHH + HFARIHH + Bloqueo AV

BRDHH + HFARIHH + BAV 1er º BRDHH: Imagen rsR´en V1, QRS mayor a 120 mseg, Eje a -60 grados (DIII es la de mayor voltaje, repolarización no concordante. HFARIHH: Eje a -60 º, TDI em AVL > a V6. BAV de primer grado PR constante de 0.24 seg

Bloqueos de Rama e IAM La presencia de un bloqueo de rama transitorio o permanente aunado a imagen de IAM, es un marcador reconocido de aumento de la mortalidad. Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51

BRDHH e IAM inferior

GRACIAS!!!!

BIBLIOGRAFIA Sodi-Pallares D. et al. Electrocardiografía clínica. Editorial Mendez 1998;100-132 Rogers RL, Mitari M, Mattu A. Intraventricular Conductions Abnormalities. Emerg Med Clin N Am Feb 2006; 24: 41-51 Davis D. Interpretación del ECG. Ed Panamericana. 8va reimpresión. Guadalajara J.F. Cardiología. 5° edición. Méndez editores; 90-99 Hernán Vélez A. et al. Manual De Electrofisiología. Quinta edición 2003. Corporación para investigaciones biológicas;237-244