Dr. Federico Huete Echandi Cáncer Gástrico Dr. Federico Huete Echandi

Epidemiología Serio problema de salud pública en países como Costa Rica, Japón y Chile. En C.R. ocupó hasta el 2002 el primer lugar en mortalidad por cáncer y es el país con mayor mortalidad a nivel mundial por este tumor: TAMIZAJE vs MORTALIDAD Representa un reto de salud pública para CR por el alto costo de programas de tamizaje

Epidemiología Qué tienen en común países como C.R., Japón y Chile? Ingesta alta en Nitritos Tierras volcánicas con ph bajo Nitrosaminas en suelos Ninguno de estos factores así como otros análisis (ej. aguas), se han podido correlacionar significativamente.

Histopatología (Clasificación OMS) TUMORES EPITELIALES BENIGNO Adenomas MALIGNOS Adenocarcinoma (97%) TUMORES CARCINOIDES TUMORES NO EPITELIALES MUSCULARES Leiomiomas, Leiomiosarcoma OTROS TUMORES LINFOIDEOS PRIMARIOS MALT (Maltomas) SECUNDARIOS

Etiopatogenia Clasificación de Lauren DIFUSO Factores Genéticos y Familiares INTESTINAL Factores ambientales Ultima etapa de una serie de cambios histológicos de la mucosa a través de la vida

Histopatología: Clasificación de Lauren CARCINOMA TIPO INTESTINAL Predominio de epitelio glandular similar al intestinal. Circunscrito y rodeado de metaplasia intestinal. Más frecuente en hombres (relación 2:1), mayores 50 años. Es el tipo predominante en Costa Rica y tiene mejor pronóstico.

Histopatología: Clasificación de Lauren CARCINOMA TIPO DIFUSO Predominio de células redondas, pequeñas, en anillo de sello. No suele estar circunscrito y es infiltrativo. No hay diferencia por sexo, frecuente en gente jóven. Más agresivo y con peor pronóstico.

Etiopatogenia Histopatogénesis (Intestinal) ALERTA

Lesiones Premalignas GASTRITIS CRONICA ATROFICA Se caracteriza por atrofia de las glándulas gástricas y coexiste a menudo con metaplasia intestinal. Se divide en A y B, siendo ésta última la que afecta al antro y cursa con hipocloridia. Endoscópicamente se observa ausencia de pliegues y atrofia de la mucosa.

Lesiones Premalignas METAPLASIA INTESTINAL Los carcinomas intestinales suelen estar rodeados de metaplasia, no así en el tipo difuso. Puede aparecer desde temprana edad. Histológicamente las células normales gástricas están sustituidas por células de tipo intestinal.

Lesiones Premalignas DISPLASIA Cambios atípicos en células metaplásicas (Atipia) Puede preceder al cáncer o coexistir con él CARCINOMA IN SITU ?

Factores de Riesgo HISTOLÓGICOS AMBIENTALES Lesiones premalignas Pólipos adenomatosos Esófago de Barret H. Pylori Cirugía gástrica previa Anemia perniciosa Úlcera gástrica AMBIENTALES País de origen (C.R.) Área Geográfica (Zonas centrales) Sexo masculino Edad > 50 años (90% en C.R.)

Cuadro Clínico Los tumores gástricos suelen ser asintomáticos durante meses o años. Las lesiones tempranas son silentes. Cuando dan síntomas están en estadíos avanzados: Malestar epigástrico vago Astenia y adinamia Pérdida de peso Anemia Síndrome pilórico (tumores antropilóricos)

Examen Físico Debe ser exhaustivo sobretodo en búsqueda de signos de extensión de la enfermedad: Masa abdominal epi-mesogástrica Hepatomegalia (metástasis hepáticas) Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo) Ganglios de Sister Mary Joseph (periumbilicales) Signo de anaquel de Blomer (fondo de saco) Ascitis (metástasis peritoneales) Derrame pleural (metástasis pulmonares)

Diagnóstico Estudios Radiológicos Serie Gastroduodenal con doble medio de contraste Método utilizado como tamizaje en Japón Estudios Endoscópicos Permite diagnosticar otras lesiones no malignas Permite toma de biopsia para confirmar diagnóstico Marcadores en suero Pepsinógenos

Evaluación de paciente con cáncer gástrico diagnosticado Examen físico exhaustivo Estado funcional (ECOG, Karnofsky) Endoscopía digestiva alta TAC abdomen o tóracoabdominal (lesiones altas) US abdomen US endoscópico RX de tórax Laparoscopía de estadiaje Todos los estudios van dirigidos a realizar el estadiaje óptimo para determinar la conducta terapéutica apropiada para cada caso individual.

Clasificación Japón vs Occidente ? AJCC (USA) Clasificación TNM Universal N es por número de ganglios Japanese Research Society for Gastric Cancer Clasificación T N P H M cy Mayor valor pronóstico Incluye parámetros que no incluye TNM como citología, hígado, peritoneo, ganglios por estaciones

Clasificación Japonesa Localización Tumoral Tipos Macroscópicos (Borrmann) T = Profundidad de Invasión T1 Mucosa y Submucosa (Borrmann 0 – Tempranos) T2 Invasión de muscular de la mucosa pero no serosa T3 Penetración de serosa T4 Invasión directa de estructuras vecinas N = Afección Ganglionar N1 Metástasis a ganglios de grupo 1 (Estación 1 a 6) N2 Metástasis a ganglios de grupo 2 (Estación 7 a 11) N3 Metástasis a ganglios de grupo 3 (> de estación 12)

Clasificación Japonesa P = Metástasis Peritoneales P0 P1 Peritoneo adyacente P2 Pocas metástasis a peritoneo distal P3 Numerosas metástasis a peritoneo distal H = Metástasis Hepáticas H0 H1 Limitadas a un lóbulo H2 Pocas en ambos lóbulos H3 Muchas en ambos lóbulos M = Metástasis a distancia M0 M1 Metástasis a distancia (Ganglios grupo 4, hueso, pulmón, cerebro, etc.)

Clasificación Japonesa Estadíos por Grupos P0, H0, M0 P0, H1, N0,1,2 N0 N1 N2 N3 P0 H0 M0 T1 Ia Ib II IIIa IVa T2 IIIb T3 T4 IV b Otros casos P1, H0, T1,2,3

Clasificación: localización El estómago se divide en tres porciones por líneas imaginarias: Tercio superior(13%), medio(18 %) e inferior(63%) Tambien se divide en pared anterior, posterior y curvaturas mayor y menor.

Clasificación: localización antropilórica 60%

Clasificación de Borrmann tipos macroscópicos TEMPRANOS (Tipo 0) Tumores confinados a la mucosa y submucosa (T1) I Protruido II IIa Superficial elevado IIb Plano IIc Superficial deprimido III Excavado

Clasificación Tipos Macroscópicos (Borrmann) AVANZADOS Atraviesan la muscular de la mucosa (T3, T4) Tipo 1 : Tumores polipoides, delimitados por mucosa normal y de base ancha Tipo 2 : Ulcerados, bien delimitados Tipo 3 : Ulcerados, sin márgenes definidos Tipo 4 : Infiltrativos difusos (Linitis Plástica) Tipo 5 : No clasificables

Clasificación Tipos Macroscópicos (Borrmann) Carcinoma Gástrico Temprano Tipo 0 I

Clasificación Tipos Macroscópicos (Borrmann) Carcinoma Gástrico Avanzado Tipo 1

Clasificación Tipos Macroscópicos (Borrmann) Carcinoma Gástrico Avanzado Tipo 2

Clasificación Tipos Macroscópicos (Borrmann) Carcinoma Gástrico Avanzado Tipo 3

Clasificación Tipos Macroscópicos (Borrmann) Carcinoma Gástrico Avanzado Tipo 4 Linitis Plástica

Clasificación Estaciones ganglionares Paracardiales derechos Paracardiales izquierdos Curvatura menor Curvatura mayor Suprapilóricos Infrapilóricos Arteria Gástrica izquierda Arteria Hepática común Tronco Celíaco Hilio Esplénico Arteria Esplénica Ligamento Hepatoduodenal

Tratamiento El único tratamiento con intención curativa para el cáncer gástrico consiste en la resección quirúrgica adecuada de la lesión, incluyendo linfadenectomía apropiada. La cirugía está indicada únicamente cuando se realiza con intención curativa (curabilidad), de lo contrario no contribuye a mejorar la sobrevida. En algunas ocasiones se realiza cirugía paliativa Tumor sangrante Tumor obstructivo (Síndrome pilórico)

Tratamiento CURABILIDAD A = No tumor residual con alta probabilidad de cura T1-2, D > N, H0, P0, M0 B = No tumor residual pero no cumple criterios A C = Tumor residual * D es la extensión de linfadenectomía

Tratamiento La cirugía Gold Standard es Gastrectomía (Total o subtotal de acuerdo a localización) Linfadenectomía D2 (Incluye ganglios de grupos 1 y 2) El tipo de reconstrucción no afecta el resultado oncológico Para carcinoma temprano existe la opción de Mucosectomía Endoscópica

Tratamiento