La Entrevista Clínica y la Historia Longitudinal Dr. Rodolfo Salazar.

La habilidad para dirigir la entrevista clínica es el primer paso en la evaluación y tratamiento de los pacientes. Para desarrollar o refinar un estilo de entrevista eficaz, flexible y fluido el profesional necesita conocer los principios básicos que sustentan este proceso

Entrevista Dirigida a los Síntomas Parte del concepto de que las enfermedades psiquiátricas se manifiestan como un conjunto de signos, síntomas y conductas características, un curso previsible, una respuesta al tratamiento de algún modo específica y a menudo una incidencia familiar.

El objetivo de la entrevista basada en los síntomas es observar el comportamiento del paciente y motivar a este a describir sus problemas detalladamente. El entrevistador convierte su percepción en signos y síntomas para un diagnóstico descriptivo.

A si mismo incluye en la evaluación la adaptación y la habilidad para enfrentar las situaciones, además debe valorar el estado médico del paciente, sus problemas psico sociales y ambientales Las manifestaciones de un mismo trastorno varían de un paciente a otro, del mismo modo que lo hacen los mecanismos de adaptación y la respuesta al tratamiento. Además de la comorbilidad de trastornos clínicos y de personalidad así como enfermedades físicas.

Componentes de la Entrevista Relación: se refiere a como interaccionan el entrevistador y el paciente. Técnica: Hace referencia a los métodos usados por los entrevistadores para establecer una buena relación y obtener buena información. Las técnicas varían desde las preguntas abiertas hasta la confrontación y desde la interpretación a la interrogación.

Componentes de la Entrevista Estado Mental: se refiere al estado mental del paciente mientras usted le habla, el entrevistador debe evaluar el estado mental mientras entrevista al paciente. Diagnóstico: Entre mas aprehenda el entrevistador del paciente en todas sus dimensiones mas capaz será de establecer un diagnóstico preciso y apropiado.

Enfoque multifásico Fase inicial: El entrevistador aborda el paciente, establece la relación con él y lo prepara para la entrevista. Fase media: Realiza el grueso del trabajo. Fase final: El entrevistador prepara el paciente para la conclusión, evita temas emotivos, resume al paciente lo que ha descubierto y le proporciona una perspectiva para el futuro.

Estrategias para establecer la Relación Lograr que el paciente y el entrevistador se sientan cómodos: El paciente inicialmente puede mostrarse escéptico, aprensivo y ansioso, tendrá dudas de sí será bien atendido y comprendido por el profesional que lo atiende. Es obligación del entrevistador transmitir que se entienden las dudas y que se esta en la disposición de ayudarle, que se esta de su parte así el paciente bajará la guardia y se relajará

El paciente notará si el entrevistador esta ansioso o sin control, se debe tener presente que el paciente es un ser humano y necesita ser comprendido. Iniciar la entrevista con una conversación fácil, les ayuda a ambos a relajarse y le dará una idea general del paciente, e iniciar una buena relación.

Lo mejor cuando el paciente llega es pedirle información general, uno se presenta y se le pregunta el nombre, se preguntan datos de la ficha de identificación. En todo momento se debe leer el lenguaje no verbal del paciente para medir si se siente o no mas cómodo. Se deben reconocer la señales, ver el comportamiento del paciente en el consultorio, si es tímido, si es invasor, los signos emocionales, si sonríe, si establece contacto visual, etc.

Descubrir el sufrimiento y mostrar compasión. Se debe responder con empatía, se hace reflejo de sentimientos. Se debe demostrar pericia y demostrar conocimientos.

Técnicas Cuando entreviste a un paciente psiquiátrico debe encontrar el equilibrio entre dejarlo contar la historia y obtener la información necesaria para establecer un diagnóstico. Jugar con el uso de preguntas abiertas o cerradas. Las preguntas deben ir en un continuum que van desde las preguntas amplias hasta las preguntas focalizadas. Preguntas de aclaración.

Revisión de síntomas: cuando las respuestas del paciente son vagas el entrevistador puede presentar una lista de síntomas y ayudarle a detectar cualquier psicopatología. Técnicas de conducción: incluyen continuación, hacer eco, redirigir y hacer transiciones. Resistencia Confrontación

Examen Mental Observación: apariencia general, actitud, comportamiento, estado de conciencia Conversación: atención y concentración, lenguaje y pensamiento, orientación, memoria y afecto Exploración: Estado de animo, nivel de energía, percepción, síntomas somáticos, conversión, disociación, pseudoconvulsiones, capacidad ejecutiva, introspección y juicio.

Historia Psiquiátrica Personalidad Premórbida Curso de los Trastornos Clínicos Curso de los Trastornos de Personalidad Tratamientos Previos Historia Social Historia Médica Historia Familiar

La función de la entrevista Diagnóstica es obtener suficiente información para establecer el diagnóstico o los diagnóstico. El diagnóstico es usado para predecir el curso de la enfermedad así como la decisión del tratamiento. También permite que se haga la formulación dinámica la que permite además del diagnóstico considerar las capacidades adaptativas y psicológicas del paciente.

La Evaluación Psiquiátrica comprende dos secciones la primera es la sección de Historia ( psiquiátrica, médica, familiar) que incluye la descripción de como ocurrieron los síntomas en el episodio actual, así como una revisión de los episodios pasados y los tratamientos.

Los antecedentes familiares Psiquiátricos y los tratamientos Historia Personal del Paciente: la cual informa sobre las relaciones interpersonales y las funciones adaptativas de a los largo del tiempo. La segunda sección es el examen mental.

I. Identificación II. Queja Principal III. Historia de la Enfermedad Actual IV. Antecedentes Personales Patológicos Psiquiátricos. V. Antecedentes Personales Medicos, quirúrgicos, sociales. VI. Antecedentes Familiares Psiquiátricos y Medicos, sociales. VII. Historia Familiar VIII. Historia Personal A. Niñez de o a 3 1. Desarrollo 2. Relaciones intrafamiliares B. Infancia Media. 1. Amigos 2. Escuela C. Adolescencia 1. Pubertad 2. Desarrollo psicosexual 3. Grupos de pares 4. Escolaridad 5. Alcohol y Uso de Sustancias D. Adultez 1. Noviazgos y Relaciones Maritales 2. Historia Laboral 3. Pasatiempos 4. Antecedentes Disociales E. Tercera Edad 1. Nido vacio 2. Retiro 3. Pérdidas

Identification Implica la Información demográfica del paciente Nombre ( siglas) edad, sexo, estado civil, educación, domicilio, raza, teléfono, dominancia, religión.

Queja Principal Es la principal razón por la cual el paciente considera que esta siendo evaluado o por que buscó atención. Se debe escribrir esta en las propias palabras del paciente aunque diga algo sin sentido, esto permite también conocer la capacidad de dar información del paciente y su capacidad de auto observación.

Historia de la Enfermedad Actual Esta sección es una descripción cronológica de como los síntomas se fueron desarrollando en el tiempo. Se debe determinar no solo la naturaleza de los síntomas si no como estos han emergido y como han progresado. Los síntomas deben ser descritos en detalle, ya que pequeñas diferencias pueden hacer diagnóstico. Se debe investigar si el paciente ha recibido tratamiento y la respuesta que ha tenido a éste, en el caso de abandono de la medicación por que razón se dio.

Historia Psiquiátrica La historia psiquiátrica pasada debe describir todos los episodios previos hayan sido tratados o no. La historia debe iniciar con los primeros y como ellos han progresado cronológicamente en el episodio actual. Se deben describir los síntomas en detalle y como estos progresan en forma longitudinal. Los trastornos que son crónicos y ciclicos se deben distinguir de los episodios aislados.

Es importante obtener la historia completa de los tratamientos previos, el mejor predictor de respuesta a tratamiento es la historia y no solo determinar la droga si no la dosis, el tiempo de tratamiento y distinguir la no respuesta de un esquema subterapeútico, se deben describir tanto los efectos benéficos como los efectos secundarios, si el paciente ha recibido psicoterapia, bajo que modalidad, la frecuencia, el tiempo y los beneficios de ésta.

Antecedentes patológicos Personales Médicos Quirúrgicos Sociales Familiares Médicos Psiquiátricos Sociales

Historia Familiar Esta muestra quien es la familia, cuales miembros pueden dar soporte emocional o económico al paciente, quienes por su parte exacerban las crisis y la vulnerabilidad de enfermedad mental en la familia, se debe determinar el origen de los progenitores del paciente, el desarrollo de cada uno de ellos, bajo que condiciones se consolidaron como pareja.

Historia Familiar La planificación de los Hijos La constelación fraternal y las relaciones entre hermanos. La posición del paciente en relación con los espacios y la independencia La expresión de las emociones Los vínculos estrechos o laxos.

Historia Personal Se desarrolla desde la concepción del sujeto, las condiciones en que se dio el embarazo, patologías, parto y características, puerperio, lactancia materna. Desarrollo psicomotor. Desarrollo emocional.

Historia Personal Desarrollo Relaciones intrafamiliares Infancia Media. Amigos Escuela

Adolescencia 1. Pubertad 2. Desarrollo psicosexual 3. Grupo de pares 4. Escolaridad 5. Alcohol y Uso de Sustancias

Adultez 1. Noviazgos y Relaciones Maritales 2. Historia Laboral 3. Pasatiempos 4. Antecedentes Disociales Tercera Edad 1. Nido vacio 2. Retiro 3. Pérdidas

Examen Mental Apariencia General, actitud y comportamiento. Afecto Pensamiento Sensopercepción

Examen Mental Sensorio y capacidad intelectual Conciencia, orientación, memoria, calculo, capacidad de abstracción, juicio crítico. Confiabilidad Introspección Impresión diagnóstica.

Gracias!