LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO “FORMAS CLINICAS” Dra. Lurdes ROMANI Cóndor

GENERALIDADES Enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune. 80 % mujeres en edad fértil, infancia, en décadas tardías, hombres. Patológicamente existe inflamación en diversos órganos con depósito de complejos inmunes. Afecta con mas frecuencia y gravedad a ciertas nativos indígenas americanos, orientales y afroamericanos. QUE SE VAN A EXPRESAR DE DIFERENTES MANIFESTACIONES CLINICAS Q ESTUDIAREMOS POSTERIORMEN

Epidemiología La incidencia y prevalencia se han incrementado por el diagnostico de casos y mejoría en la sobrevida. Inc 2-7 por 100 000 hab Prev 19-159 por 100000 M> H 3>1 (edad fértil) Mortalidad ha mejorado en los últimos 10 años. Desregulación inmune de citocinas células T, células B y macrófagos

PATOGENIA Respuesta autoinmune innata y adaptativa que dirige una respuesta inapropiada a partículas celulares de los ácidos nucleicos Factores geneticos >100 loci asociados a LES Mutaciones en la vía de complemento Polimorfismos de nucleótidos Factores hormonales Factores ambientales Infecciones virales , medicamentos DESREGULACION

MANIFESTACIONES CLINICAS Hombres/mujeres: serositis, síntomas neurológicos y (-) artritis. Niños: eritema malar y afectación renal, alteraciones neurológicas, alopecia y linfodenopatías. Gladel ? Estudio latinoamericano : mexico Lumila grupos etnicos hispano- americano- mexicano forma mas grave de lupus

Manifestaciones Generales Síntomas constitucionales Linfadenopatias (mas o menos generalizadas) Esplenomegalia Fiebre: síntoma relevante, que suele acompañar a brotes

Manifestaciones Articulares Artritis (> 90% no es erosiva, ni deformante) principalmente las articulaciones: IFP, MCF, carpos, codos, rodillas Son menos frecuentes las deformaciones “en cuello de cisne” la artropatía de Jaccoud

Manifestaciones Cutáneas Eritema malar (60%) “en alas de mariposa”, fotosensible, plano o elevado, telangiectasias.

Lupus cutáneo crónico discoide (LCC)(<20%) dejan cicatriz; pueden ser circulares , con anillo eritematoso elevado (cuero cabelludo, pabellones auriculares, cara, zonas de los brazos expuestas al sol y tronco) Lupus Cutáneo Subagudo (LECS): No dejan cicatriz, lesiones cutáneas eritematosas, anular o papuloescamosa (hombros , brazos , cuello y tronco), relaciona con anticuerpos anti –Ro/ SS-A.

Otras lesiones cutáneas y mucosas Ulceras orales Alopecia, alopecia areata Lupus tumidus Urticaria Fenómeno de Raynaud Vasculitis* Eritema multiforme Liquen plano Purpura* Vasculopatía livedoide Nódulos subcutáneos Infartos ungueales Lesiones pioderma like * Paniculitis Lesiones ampollosas Mucinosis papulonodular

Manifestaciones Hematológicas Anemia de transtorno crónico Leucopenia, con linfopenia. Anemia hemolítica autoinmune. Trombocitopenia moderada; en un 5% de los casos puede ser grave y cursar con púrpura y hemorragia Aplasia pura de serie roja (-)

Manifestaciones Pleuropulmonares Afectación pleural: pleuritis y derrame pleural, forma de debut de la enfermedad o una complicación durante los brotes. Manifestaciones Pulmonares: Neumonitis lupica 1-4% Neumopatia intersticial 1-6% Hipertension pulmonar Sindrome de distres respiratorio Hemorragia alveolar (AAF hemoptisis, infiltrado pulmonares, descenso de Hb ) 1%

Manifestación Cardiaca: AFECTACION PRIMARIA Pericarditis (dolor torácico, disnea, asintomático, dx ecocardiografia) Miocarditis Endocarditis: valvulopatía Arritimias: Bloqueo A-V Arterias coronarias: vasculitis y trombosis.

Manifestaciones Renales Manifestación grave más común 25-50% desarrollarán nefropatía lúpica adulto, 80% de niños. Manifestaciones: proteinuria (>500 mg/24 horas), hematuria y cilindruria, síndrome nefrótico o nefrítico, con o sin insuficiencia renal. Más frecuente en el 3-5 años del diagnostico. Relación :  Anti-ADNn y/o  C3, C4, CH50. En 10-20% fallecen por NL. En 10 -25% llegan a insuficiencia renal dentro de los próximos 10 años.

Nuevos sociedad de nefrologo y patologos actual I y ii formas leves de nefritis lupica iii y iv mas graves y frecuentes se necesita tto urgente (cilindros, proteinurias) V y vi formas con mucha proteinuria con rangos nefroticos

Manifestaciones Neuropsiquiátricas Reto en el diagnostico, siempre por exclusión Síndromes neurológicos (ACR- 19). Estudio de imagen, PL. Urgencia reumatologica: mielitis transversa (dosis iniciales con altas dosis Infartos livedulo reticulares/ en racimo manifestaciones tromboticas graves… isquemia

Manifestaciones Oculares Conjuntivitis Episcleritis, Sindrome seco Uveitis (- frec) Neuritis optica (- frec) Cuerpos citoides (exudados blancos) Vasculitis retiniana (más grave). Coroidopatía lupus Neuritis Óptica lupus

LES y embarazo RIESGO ALTO DE COMPLICACIONES DE LES Buen control, con parto exitoso. Coordinación multidisciplinaria Inactividad de la enfermedad Perfil auto anticuerpos: AAF, anti Ro, antiLa. Uso de fármacos no tóxicos puerperio. RIESGO ALTO DE COMPLICACIONES DE LES Hipertension pulmonar grave>50mmhg Enfermedad Pulmonar restrictiva Insuficiencia renal Falla cardiaca Antecedente de preeclampsia o HELLP Enfermedad vascular cerebral 6 meses previos Recaída grave dentro de 6 meses previos.

DIAGNOSTICO DEL LES Clínico en >95 de los casos El lupus puedes parecerse a “casi todo”: infecciones, otras enfermedades autoinmunes, tumores… Debemos “tenerlo en mente”

Criterios de Clasificación PROBLEMAS EN LOS CRITERIOS DEL LUPUS Redundancia de algunos criterios : rash facial/fotosensibilidad Omision de otras manifestaciones cutáneas Omisión de manifestaciones neurológicas Nuevos anticuerpos, antifosfolípidos Omisión de hipocomplementemia Posibilidades de diagnóstico de lupus sin ANA

Nuevos conocimientos que deben tenerse en cuenta en los criterios Los anticuerpos pueden preceder a la enfermedad durante años Nuevos anticuerpos (antiSR proteinas,…) Nuevas definiciones de anticuerpos antiguos: antifosfolípidos (anti beta2 glicoproteína1) Nuevos biomarcadores

AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY 2012- SLICC

TRATAMIENTO Practica clínica diaria: anamnesis, examen físico, pruebas de laboratorio , niveles de C3 y C4, los antiDNA, recuento linfocitario, sedimento urinario y la presencia de proteinuria. Según la actividad de la enfermedad (SLEDAI/SLEDAI-2K, ECLAM, LAI, SIS, SLAM, BILAG).

Tratamiento dirigido a las manifestaciones clínicas: Afección Manifestaciones Menores Fatiga Febrícula Artralgias o Artritis Intermitente Manifestaciones Cutáneas Serositis Leve Formas Moderadas Artritis Persistente, deformante o erosiva Lesiones cutáneas graves, Serositis Moderada Trombocitopenia Moderada Formas Graves Renal relevante III o IV, microangiopatía trombótica. Neuropsiquiatria (convulsiones, síndrome cerebral orgánico, vasculitis del sistema nervioso central, mielitis transversa, psicosis, etc.) Pulmonar (neumonitis lúpica y hemorragia pulmonar) Cardiacas y vasculares graves (hipertensión pulmonar, hipertensión portal, etc.) Cutánea muy grave (lupus ampolloso, paniculitis lúpica desfigurante, etc) Citopenias graves TRATAMIENTO AINES Antipalúdicos : HCQ (200-400 mg)- CQ (250) Dosis bajas de esteroide: Prednisona 0.5 -1 mg/kg/dia MTX AZA Leflunomida…. Dosis altas de corticoides: Bolos de metilprednisolona Bolos de ciclofosfamida Uso de biologicos (BELIMUMAB, RITUXIMAB, ABATACEPT, ENATERCEPT, ADALIMUMAB, TOCILIZUMAB)

Inmunosupresores en el LES no renal Antipalúdicos de síntesis (Hidroxicloroquina y Cloroquina) Metotrexate Leflunomida Azatioprina Anticalcineurínicos (Ciclosporina A y Tacrólimus) Ciclofosfamida y Micofenolato Inmunosupresores en la Nefritis Lúpica (NL) Ciclofosfamida Micofenolato Terapias biológicas Terapia anti células B (Rituximab y Belimumab) Terapias inhibidoras del TNF (Infliximab, Adalimumab y etanercept) Tocilizumab Abatacept

CASO CLINICO Paciente mujer de 23 años RLV, de Chanchamayo acude a Emergencia con TE: 4 meses, fiebre, perdida de peso, caída de cabello, úlceras en mucosas, edema en mmii, orina espumosa, falta de fuerzas, intolerancia al decúbito. EF: TA 155/80 mmHg , FC 82lpm, FR 28rpm, T 36.8 C adelgazada ACR: mv disminuidos en ambos campos pulmonares, tonos cardiacos sordos, rítmicos. Abdomen: blando depresible, no doloroso, no megalias MMSS: FM 3/5, MMII 4/5, fovea distal SNC: No signos de focalización, ni meningismo.

CASO CLINICO Paciente mujer de 23 años RLV, de Chanchamayo acude a Emergencia con TE: 4 meses, fiebre, perdida de peso, caída de cabello, úlceras en mucosas, edema en mmii, orina espumosa, falta de fuerzas, intolerancia al decúbito. EF: TA 155/80 mmHg , FC 82lpm, FR 28rpm, T 36.8 C adelgazada ACR: mv disminuidos en ambos campos pulmonares, tonos cardiacos sordos, rítmicos. Abdomen: blando depresible, no doloroso, no megalias MMSS: FM 3/5, MMII 4/5, fovea distal SNC: No signos de focalización, ni meningismo.

Pruebas: Hemograma: Hb 8 Pruebas: Hemograma: Hb 8.0, VCM 80, leucocitos 4000, linfocitos 450, plaquetas 320000, TGO Y TGP normales, creatinina 1.2, resto dentro de parámetros normales Sedimento de orina: hematies 10-12 x/c, cilindros hialinos 2++, cilindros granulosos (pos),…bacterias negativo Ecocardio: derrame pericardico 400ml VSG 50, PCR 12.0

Pruebas: Hemograma: Hb 8 Pruebas: Hemograma: Hb 8.0, VCM 80, leucocitos 4000, linfocitos 450, plaquetas 320000, TGO Y TGP normales, creatinina 1.2, resto dentro de parámetros normales Sedimento de orina: hematies 10-12 x/c, cilindros hialinos 2++, cilindros granulosos (pos), bacterias negativo Ecocardio: derrame pericardico 400ml VSG 50, PCR 12.0 .

2 día : Hemocultivo: negativo , BK esputo inducido: negativo, quantiferon: negativo Estudio microbiologico: brucellas, toxoplasma, VHB, VHC, VIH …. Negativo Coombs directo: positivo Proteínas en orina de 24 horas: 1.9 gr/ 24 horas Rx de tórax: ángulos costo diafragmáticos obturados bilateral, ensanchamiento de índice cardiaco, no infiltraciones Tratamiento en planta: Antibiótico terapia empírica. Con estabilización hemodinámica.

2 día: Hemocultivo: negativo , BK esputo inducido: negativo, quantiferon: negativo Estudio microbiologico: brucellas, toxoplasma, VHB, VHC, VIH …. Negativo Coombs directo: positivo Proteínas en orina de 24 horas: 1.9 gr/ 24 horas Rx de tórax: ángulos costo diafragmáticos obturados bilateral, ensanchamiento de índice cardiaco., no infiltraciones Tratamiento en planta: Antibiótico terapia empírica. Con estabilización hemodinámica.

con distres respiratorio agudo… intubación 5 DIA con distres respiratorio agudo… intubación TACAR DE URGENCIA: infiltrado alveolar bilateral extenso, con derrame pericardico y derrame pleural. Sale el estudio completo: ….

ANA 1/360 homogeneo, ENAS: anti Smith 1 /640, anti DNA ds 1/320, C3 y C4 disminuidos. Resumen: mujer de 23 años, 4 meses, fiebre, perdida de peso, caída de cabello, úlceras en mucosas, edema en mmii, orina espumosa, falta de fuerzas Hb 8.0, leucocitos 4000, linfocitos 450, VSG 50, PCR 12.0 Sedimento de orina: hematies 10-12 x/c, cilindros hialinos 2++, bacterias negativo Ecocardio: derrame pericardico 400ml Proteínas en orina de 24 horas: 1.9 gr/ 24 horas Rx de tórax: ángulos costo diafragmáticos obturados bilateral, ensanchamiento de índice cardiaco., no infiltraciones SLEDAI: 19

Hematológico, renal, serositis, articular LES de alta actividad Hematológico, renal, serositis, articular Neumonitis Lupica Plan: Bolos de metilprednisolona,… bolos de ciclofosfamida. Biopsia Renal (estadificación) FAMES (Hidroxicloroquina, MMF…) IECAS, AINES.

CONCLUSIONES Enfermedad compleja que afecta mujeres jóvenes. En niños se manifiesta debutan en formas mas grave sobre todo renal y hematológica Difícil diagnóstico por la diversidad de manifestaciones clínicas, por lo que el paciente siempre debe ser visto de forma integral. Los tratamientos actuales han mejorado la sobrevida. El embarazo en lupus es factible si se planifica. Esteroides solo utilizarlos en fases agudas de la enfermedad. La remisión es posible con el buen control clínico y nuevos tratamientos.

GRACIAS