Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG Artritis reumatoide Adolfo Pacheco Salazar Reumatología, HCG

Artritis reumatoide Enfermedad autoinmune sistémica crónica Articulaciones sinoviales Afectación multisistémica

Etiología, patogenia

Hipótesis Sinovitis inflamatoria Genética: presentación de antígenos, células B, T, citoquinas Agente del medioambiente

Genética HLA clase II Representan 40% de la influencia genética Asociaciones HLA-DR1 HLA-DR4 HLA-DR10 HLA-DR14

Epítopo compartido Cadena DRB Susceptibilidad a la AR Tercera región hipervariable Aminoácidos 70-74 Susceptibilidad a la AR

Desencadenantes Virus Epstein-Barr Otros virus Tabaquismo Activador de linfocitos B, eliminación defectuosa Mimetismo molecular GP 110 con HLA-DR Otros virus Parvovirus B19, citomegalovirus, herpes simple Tabaquismo AR, producción de FR

Manifestaciones clínicas

Epidemiología Prevalencia Incidencia 1% de la población Mujeres: varones=2:1-4:1 Incidencia Aumenta con la edad Más alta en nativos norteamericanos

Patrones de inicio Insidioso Agudo Intermedio 65% Semanas-meses 15% Máximo en días Intermedio 20% Días-semanas

Compromiso articular Articulaciones Porcentaje Metacarpofalángicas, interfalángicas proximales 90 Muñecas 80 Hombros 65 Rodillas Tobillos 50 Pies 40 Codos Caderas 20 Temporomandibular 10 Columna vertebral 5

Características Artritis Simetría Rigidez matinal Signos de Celso Simetría Liberación del neuropéptido sustancia P Rigidez matinal > 30 minutos, acumulación de líquido inflamatorio Compromiso de vainas tendinosas Atrofia de músculos periarticulares

Deformidades

Desviación cubital Deformidad en “zig-zag” Debilidad del extensor cubital del carpo Desviación radial de la muñeca Desviación cubital de los dedos, alinea tendones

Articulación radioulnar distal Debilidad del ligamento colateral cubital Cabeza cubital se desplaza posteriormente

Deformidad en cuello de cisne Flexión IFD, MCF Hiperextensión IFP Mecanismo Acortamiento de músculos intrínsecos tensa vaina tendón dorsal

Deformidad en ojal Deformidad Mecanismo Flexión de IFP Hiperextensión de IFD Mecanismo Protrusión de IFP por aparato extensor

Deformidad en Z del pulgar Aducción del primer metacarpiano Flexión MCF Hiperextensión de IF Mecanismo Deformidad en ojal MCF Subluxación palmar CMC

Subluxación atloaxoidea Desplazamiento anterior del atlas Desplazamiento posterior del atlas Desplazamiento vertical del atlas

Radiología

Manifestaciones extra-articulares

Nódulos reumatoides 30% pacientes Superficies extensoras Subcutáneos Vasculitis de arterias de pequeño calibre Necrosis central Proliferación de fibroblastos

Enfermedad pulmonar Formas Pleuritis 25% Neumonitis intersticial Enfermedad pulmonar nodular

Pleuritis Derrame pleural Exudado Diagnóstico diferencial TB > 4 g/dl proteínas 100-3500 células/mm3, predominio linfocitario DHL aumentada Glucosa disminuida Diagnóstico diferencial TB

Neumonitis intersticial Patología Infiltrado mononuclear + fibrosis Radiología Patrón reticular o reticulonodular Mayor riesgo en fumadores

Enfermedad pulmonar nodular Nódulos pulmonares Aislados o en grupos Síndrome de Caplan Neumoconiosis + AR Fibrosis granulomatosa

Enfermedad cardiaca Formas Pericarditis 25% Miocarditis granulomatosa Defectos de conducción BAV por granulomas

Vasculitis Arterias pequeñas, medianas Clínica < 1% de los pacientes Clínica Vasculitis cutánea Neuropatía periférica Arteritis visceral: corazón, pulmón, intestino, riñón, hígado, páncreas, testículo

Ojo < 1% de los pacientes Escleritis Epiescleritis Nódulos reumatoides

Síndrome de Felty Características AR larga evolución Positividad HLA-DR4 Neutropenia Esplenomegalia

Laboratorio, Gabinete

General Hemograma Reactantes de fase aguda Anemia de enfermedad crónica Trombocitosis Leucocitosis con eosinofilia Reactantes de fase aguda Aumento de VES, PCR

Anticuerpos Factor reumatoide Anti-Péptido cíclico citrulinado Prueba de aglutinación con látex 70% positividad Nefelometría 80% positividad Anti-Péptido cíclico citrulinado Sensibilidad 70% Especificidad 98%

FR, Anti-PCC Correlación Enfermedad más severa Erosiones articulares Manifestaciones extra-articulares

Radiología Osteopenia yuxtaarticular Disminución del espacio articular Quistes subcondrales Erosiones

Criterios de clasificación

Tratamiento

Opciones Drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DMARDs) Metotrexate Hidroxicloroquina Sulfasalazina Leflunomida Terapia biológica Bloqueadores del factor de necrosis tumoral (Anti-TNF) Anticuerpo contra células B (Rituximab) Anticuerpo contra interleuquina 6 (Tocilizumab)

DMARDs Fármaco Mecanismo Dosis Metotrexate Inhibe DHFR, ↓ síntesis purinas 10-25 mg/sem Hidroxicloroquina Inhibe presentación de antígenos 400 mg/d Sulfasalazina Antagonista del ácido fólico 2000-3000 mg/d Leflunomida Inhibe dihidroorotato deshidrogenasa, ↓ síntesis pirimidinas 20 mg/d

Combinaciones de DMARDs Metotrexate-hidroxicloroquina Metotrexate-hidroxicloroquina-sulfasalazina Metotrexate-leflunomida

Terapia biológica Fármaco Mecansimo Anti-TNFa Etanercept, adalimumab, infliximab TNFa estimula macrófagos, linfocitos B y T, células endoteliales, sinoviocitos Anti-CD20 Rituximab CD-20 en superficie de células B Anti-IL6 Tocilizumab IL6 estimula linfocitos B y T, células plasmáticas, producción de RFA Proteína de fusión IgG1 Fc-CTLA4 Abatacept Evita coestimulación entre linfocito Th y CPA

Glucocorticoides Prednisona a dosis bajas Terapia transitoria <7,5 mg/d Mejoría sintomática, funcional Terapia transitoria