INFECCION URINARIA Y EMBARAZO MEDICINA MATERNO FETAL HOSPITAL DR. R. A. CALDERON GUARDIA INFECCION URINARIA Y EMBARAZO EXPOSITOR DR. JORGE G. BARBOZA RETANA Noviembre 2008

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO SISTEMA RENAL Órganos retroperitoneales Localización a ambos lados de la columna por fuera de la línea del psoas entre D12 y L3. Derecho a 2 cm. más bajo Medidas 12x6x3 cm. Peso 150 g. hombre y 135 g. mujer

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO FISIOLOGÍA RENAL 1.3 millones de nefronas Cada nefrona está compuesta de: un glomérulo un túbulo largo Función básica extraer : plasma sanguíneo (filtración / secreción) sustancias de desecho (urea, Cr, Ác. úrico y uratos) Mantener equilibrio Na+,K+,Cl-, H+ filtrado convertido en orina

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO FISIOLOGÍA RENAL Glomérulo filtra 180 litros diarios, reabsorción volumen final de orina es de 1 a 1.5 litros En el túbulo contorneado distal se reabsorben glucosa, aminoácidos, pequeñas proteínas, hormonas peptidicas, vitaminas y el 65% del agua filtrada Alrededor de 30 g. proteínas son reabsorbidas por pinocitosis La urea es reabsorbida en una proporción de 40-60%. La creatinina secretada por los túbulos, en orina [140] veces superior a la del plasma Si no tuvieramos el fenómeno de pinocitosis tendríamos proteinuria

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS 1-Riñón 2-Pelvis renal y ureteros: hidrouréter fisiológico del embarazo. 3-Vejiga Más del lado derecho porque el útero hace una dextrorotación hacia la derecha. Más acentuados en el lado derecho Más en primigestas y multíparas con periodos intergenésicos cortos

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO Aumenta longitud en 1.5 cm. Aumento del flujo sanguíneo Aumento del volumen vascular

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO Pelvis renal y ureteros Hidrouréter del embarazo Hipotonía e hipomovilidad muscular Más acentuado del lado derecho Volumen ureteral aumenta hasta 25 veces lo normal Más del lado derecho por la dextro-rotación.

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO HIDROURÉTER Compresión por: útero grávido, feto, arteria ilíaca y venas ováricas Cambios hormonales por aumento de progesterona, gonadotrofinas y estrógenos Engrosamiento de las paredes desde la 7ma semana

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO Vejiga Tono aumentado por efecto progestacional Aumenta su capacidad al doble Hiperplasia e hipertrofia muscular del trígono por efecto estrogénico Desplazada hacia arriba y adelante Facilita reflujo vésico ureteral Por el reflujo hay más posibilidades de infección

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO Infecciones genitourinarias más frecuentes durante el embarazo son: Corioamnioitis Endometritis puerperal Aborto séptico Pielonefritis 7.6% de todas las muertes maternas en USA. Infección urinaria causa importante de morbi-mortalidad materna En toda paciente embarazada con sepsis pensar en ITU Las causas de muerte materna más frecuentes: HTA en embarazo Hemorrágicas Infecciosas

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO 10-20% mujeres al menos un episodio de ITU Prevalencia 1% en la edad escolar 5% a los 20 años, inicio de las relaciones sexuales y los embarazos 1-2% por cada década de vida 70 años más del 10% Bacteriuria Asintomática Importancia por riesgo de: Bacteriemia Lesión renal progresiva e irreversible y recurrencias Tx. y profilaxis a menudo difíciles Por la bacteriuria asintomática es importante hace un examen de orina con técnica por mes. Mínimo se debe de tener cuatro exámenes de orina en el embarazo. Tx: porque la paciente no se lo toma, porque se cree que si se da tx una vez no va a tener ITU otra vez

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO FACTORES PREDISPONENTES Factores de la vía urinaria Obstrucción Cálculos Reflujo vesiculoureteral Sondas y manipulación genitourinaria Anomalías congénitas y neurológicas de vejiga y uretra Embarazo Traumatismo renal D.M. Virulencia bacteriana Presencia de proteínas que se unen a receptores en las células epiteliales (fimbrias P y 1, adhesinas) Reflujo vesicoureteral: porque hay mayor flujo ureteral El embarazo es una especie de inmunotolerancia. Fimbrias se adhieren a la pared vesical tratamiento más complicado, esto especialmente en E.coli

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO EPIDEMIOLOGIA Prevalencia de B.A. 5-10% (en población general) 20-40% B.A. no tratadas desarrollan Pielonefritis Aguda. Relación entre B.A. con riesgo de parto pretérmino y efectos adversos fetales Menos del 1% de pacientes con urocultivo negativo inicial desarrollan pielonefritis La bacteriuria asintomática tiene más riesgo de partos prematuros. En la población normal en CR cerca de un 10% tienen partos prematuros.

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO EPIDEMIOLOGIA 14 veces más frecuente en mujeres que en hombres Stanley resume así las causas: Uretra femenina corta tercio externo de la uretra contaminado por patógenos de la vagina y recto La mujer no evacua completamente la vejiga (normalmente la mujer orina por revalsamiento) Movilización de bacterias a la vejiga por coito

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO ETIOPATOGENIA Bacilos gram negativos E. coli 65-80% (el germen más común) Klebsiella Proteus mirabilis Estafilococos Estreptococos Beta hemolíticos Pseudomona Serratia Citrobacter Cándida en menos del 1% Clamydia

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO ETIOPATOGENIA Vía ascendente migración de bacterias por la uretra, 90% de los casos Vía descendente o hematógena aumento volumen sanguíneo (20-25% del G.C.) elevada presión hidrostática intracapilar Vía linfática interconexión de conductos linfáticos sin confirmación experimental convincente

BACTERIURIA ASINTOMATICA 20-40% de embarazadas con infección latente no tratada desarrollan pielonefritis Tratamiento disminuye incidencia de pielonefritis en 3-4% Tasa de mortalidad neonatal y premadurez es 2 a 3 veces mayor en ptes con B.A. Ver abajo la definición!! La presencia de 100.000 o más colonias de un microorganismo por ml de orina en dos muestras limpias, del chorro medio, en ausencia de síntomas y signos de infección urinaria.

CISTITIS AGUDA Síntomas Disuria Tenesmo vesical Polaquiuria Molestias suprapubicas Diagnóstico Disuria significativa Hematuria macroscópica Urocultivo positivo Ausencia de síntomas sistémicos Si a estos síntomas se les agrega fiebre y ataque al estado general: se piensa en pielonefritis

CISTITIS AGUDA Incidencia 0.3 A 1.3% de los embarazos Harris en 1981 prevalencia de 1.3 a 3.4% 2/3 ptes con urocultivo negativo Se desarrolla frecuentemente de nuevo en los siguientes embarazos

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO CONCEPTO Infección del tracto urinario superior cuyo diagnóstico es clínico y corresponde al síndrome que acompaña a la respuesta inflamatoria ante la invasión bacteriana del parénquima renal

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO CRITERIOS Inflamación del parénquima renal Urocultivo con más de 100.000 colonias por cc de un único patógeno Hemocultivo positivo en el 15% de los casos Manifestaciones clínicas de infección de vías urinarias inferiores (40%) A pesar de que no tengas sx urinarios puede ser pielonefritis. Es decir va a ser una paciente que viene con fiebre y ataque al estado general (vómitos, náuseas, deshidratación, etc) pero no tiene sx. Urinarios.

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO ETIOPATOGENIA Estafilococo más agresivo que E. coli Mayor incidencia de afección de vías urinarias superiores 41-51% comparado con E. coli con un 16% Clamydia causa 34% de infecciones en ausencia de bacteriuria significativa

UROPATOGENOS EN PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO Eschericia coli Proteus mirabilis Klebsiella species Enterobacter species Staphylococcus saprophiticus Streptococcus Grupo Beta hemolytic 86% 4% 3% 2% 1% Millar LK, Wing DA, Paul RH, et al. Obstet Gynecol 86:560-564. 1995

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO Mecanismo de colonización de E. coli En el uroepitelio hay receptores específicos para la fijación de serotipos del gérmen provistos de filamentos de naturaleza proteica (pili o fimbrias) La mejor estudiada es la fimbria P son resistentes a la manosa fuerte asociación entre este tipo de fimbrias y cepas de E. coli productoras de pielonefritis, en especial en las formas bacteriémicas

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO INCIDENCIA 1-2% durante el embarazo Complicación médica infecciosa más frecuente del embarazo 40% B. A. no tratada desarrollan pielonefritis 70-80% con antecedente de B. A. 4% a 0.8% con screening de rutina y tx. B.A. 20-30% infección urinaria recurrente durante el mismo embarazo (obligatorio hacer examen de orina control)

PIELONEFRITIS AGUDA Periodo No. de casos Porcentaje Posparto Anteparto I trimestre II trimestre III trimestre 174 482 43 222 217 27 (8-19) 73 9 46 45 Gilstrap LC, Cunnigham FG, Whalley PJ: Acute pyelonephritis in pregnancy: An anterospective study. Obstet Gynecol 57:409-413, 1981

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fiebre Escalofríos Taquicardia materna y fetal Ataque al estado general Náuseas Vómitos Síntomas de vías urinarias bajas (no siempre) Dolor en ángulos costovertebrales 40% (no siempre)

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO Dolor costovertebral 54% de PNA: lado derecho 16% de PNA: lado izquierdo 25% de PNA: bilaterales

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO LABORATORIO Urocultivo positivo (80% uno, 95% dos) a) establecer el diagnóstico de certeza b) identificar el agente causal c) conocer su sensibilidad a los antibióticos d) confirmar la curación bacteriológica Piuria presencia de más de 10 leucocitos/ml. se correlaciona con más de 105 UFC/ml. de orina (bacteriuria significativa) Leucocitosis 20% creatinina > 1mg/dl. 25% aclaramiento de creatinina < 80 ml./ minuto

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO LABORATORIO Cilindros leucocitarios sugiere afectación del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta pielonefritis. Test de reducción de nitratos de Griess Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos Test esterasa leucocitaria un método sencillo para determinar la presencia de bacteriuria significativa es un test poco sensible un resultado negativo no excluye ITU Hemocultivo (en el 15% está positivo) Nitritos negativos no me excluye que hay infección

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neumonía lobar derecha baja Hepatitis Pancreatitis Colecistitis Gastroenteritis Apendicitis Corioamniotis Ureterolitiasis Parto pretérmino DPPNI (desprendimiento) Disfunción músculo esquelética

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO COMPLICACIONES MATERNAS 25% con alteración de múltiples sistemas orgánicos a) Shock séptico: 10-15% bacteriemia b) Disfunción renal: 25% Creatinina > de 1 mg/dl----Aclar. Creat. < 80 ml./min. c) Alteraciones hematológicas Endotoxemia causa hemólisis anemia 25-66% Trombocitopenia grave es infrecuente, hallazgo de mal pronóstico d) Lesión pulmonar: 2-8% de las formas graves desarrollan alguna manifestación de insuficiencia respiratoria. Es más probable por Klebsiella pneumonae PREG DE EXAMEN Aclaramiento de creat: en una paciente normal 80 ml/min es el valor máximo, pero como en el embarazo la TFG aumenta hasta en un 50% este aclaramiento realmente está bajo.

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO COMPLICACIONES MATERNAS Hipertensión 10-15% pielonefritis crónica Insuficiencia renal 1 de 3.000 casos 35-60% b. persistente sino se trata la B. A. 20-30% b. persistente si se ha tratado

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO COMPLICACIONES FETALES Parto pretérmino 20-50% casos sin tx. 15% con tx. adecuado Aumento de morbi-mortalidad perinatal Con pielonefritis el parto pretérmino puede subir hasta un 50 IMP el aumento de la comorbilidad

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO CONSECUENCIAS PERINATALES Labor y parto pretérmino Extensión directa de la infección Compromiso placentario y/o miometrial Corioamnioitis RPM Bajo peso al nacer Menor edad gestacional Infección neonatal Fiebre post-parto

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO PREVENCIÓN En teoría casi todos los casos pueden ser prevenidos mediante la identificación y tratamiento de las pacientes con B.A. 67 a 80% pueden ser prevenidos con un Tx. oportuno de la B.A.

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Debe tener: Efecto mínimo en la flora fecal y vaginal Espectro adecuado Alta concentración urinaria Baja concentración en sangre Mantener la terapia en forma breve y no tóxica Guiada por sensibilidad antimicrobiana Bajo costo y disponibilidad de los mismos

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO CISTITIS AGUDA Y BACTERIURIA ASINTOMATICA TERAPIA MONODOSIS TERAPIA DE 3 DIAS TERAPIA DE 7 A 10 DIAS

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO MONODOSIS EFECTIVIDAD 50-60% AMPICILINA 2GRAMOS V.O. AMOXICILINA 2 CRAMOS V.O. CEFALEXINA 2 GRAMOS V.O. Es un tratamiento que se usa poco. Se usa sobre todo cuando es la primera infección y el patógeno no tiene resistencia. Efectividad baja

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO TERAPIA DE 3 DIAS EFECTIVIDAD DE 94% NITROFURANTOINA 100 MG C/6 HORAS AMOXICILINA 500 MG C/6 HORAS

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO TERAPIA DE 7 A 10 DIAS EFECTIVIDAD DE 70-98% AMPICILINA 500 MG C/6 HORAS AMOXICILINA 500 MG C/6 HORAS AMOXI+AC. CLAVULONICO 250-125 MG C/8 HORAS CEFALEXINA 500 MG C/6 HORAS NITROFURANTOINA 50-100 MG C/6 HORAS PREG DE EXAMEN

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO TRATAMIENTO El criterio del manejo ambulatorio de esta entidad es el siguiente Idealmente un periodo de observación de 23 horas Tolerancia de medicamentos orales No signos o síntomas de sepsis No evidencia de disfunción renal Disponibilidad de cuidado en el hogar Se supone que luego de 24 horas de tratamiento la paciente tiene que tener un cambio en su estado general, sino hay debe de internarse. No debe de estar más de 24 horas en emergencia.

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO TRATAMIENTO Hospitalización Hidratación líquidos intravenosos suero fisiológico o lactato de Ringer. Monitorización de diuresis y signos vitales Recuento sanguíneo completo y creatinina sérica Uro y hemocultivos

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO TRATAMIENTO Antimicrobianos endovenosos Urocultivo con PSA Duración del tratamiento 14 días Vía oral luego de 3 días sin fiebre Uno inicia el esquema antibiótico que uno supone que va a responder. Si hay una respuesta clínica adecuada al antibiótico aunque la PSA diga q es resistente se mantiene el ATB. Es decir prevalece la parte clx.

TERAPIA ANTIBIOTICA PIELONEFRITIS EN EMBARAZO Ampicilina Gentamicina 2 g. IV c/6 horas 3-5 mg./Kg./día 3 dosis Cefazolina 1 g. IV c/8 horas Ceftriaxone 1-2 g. IV o IM c/ 24 horas Mezlocilina 1-3 g. IV c/6 horas Piperacilina 4 g. IV c/8 horas La segunda y tercera son cefalosporinas.

PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO INFECCIÓN URINARIA POSPARTO Incidencia 3 y 7%. 1er día un 17% de las puérperas tienen B. A. resolución espontáneamente en el 75% La pielonefritis se evidencia al 3ero o 4to día Factores predisponentes: parto operatorio, desgarros del canal de parto, retención urinaria, cateterismo, trauma vesical, trabajo de parto prolongado y anestesia por conducción Agente causal: E. coli. en el 80-90% Muchas veces es por el trauma del parto que tienen BA en la puerperas. Pensar en pielonefritis si la evidencia de infección es en el 3r o 4to parto.

PIELONEFRITIS CRONICA También llamada nefropatía por reflujo Dx. fundamentalmente radiológico, caracterizado por: Cicatrices renales Cambios destructivos en el sistema calicial Pueden existir, o no, síntomas clínicos recurrentes No necesariamente se encuentra bacteriuria en el momento del Dx. En países subdesarrollados, responsable del 8-10% de las insuficiencias renales terminales Piuria: es la presencia de leucocitos o glóbulos blancos en la orin