Fracturas de Escafoides Dr. José Pablo Muñoz E. Servicio de Ortopedia HCG

Objetivo General Presentar una revisión actualizada sobre el tema de fracturas del hueso escafoides.

Objetivos específicos Recordar la anatomía del hueso escafoides. Definir la incidencia, diagnóstico y clasificación de las fracturas. Exponer las diferentes propuestas de tratamiento. Citar las complicaciones más frecuentes.

Anatomía 5 carillas articulares, 1 tubérculo, y una superficie rugosa. Polo proximal, cintura y polo distal.

Anatomía, irrigación Arteria de la superficie dorsal. Entra por la superficie rugosa, principalmente hacia proximal. El polo distal recibe otras arterias (20-30%). La vascularidad del polo proximal depende de flujo intraóseo.

Incidencia Corresponden al 60-70% de las fracturas del carpo. La segunda fractura más frecuente de la muñeca. 75% cintura, 20% polo proximal, 5% polo distal.

Mecanismo de lesión Trauma axial de la muñeca en hiperextensión. Fuerza transmitida axialmente a través del II MTC, trapecio y trapezoide.

Diagnóstico Clínico: Dolor en tabaquera anatómica. Alta sensibilidad, pero una especificidad del 74-80%* *Parvizi J, Wayman J, Kelly P, et al. Combining the clinical signs improves diagnosis of scaphoid fractures. A prospective study with follow-up. J Hand Surg Br 1998;23(3):324-7.

Diagnóstico Radiológico: Serie escafoidea: AP, LAT, Oblicua. Sensibilidad del 65-70%. Rx (-) con sospecha clínica → inmovilización con control radiológico en 2 semanas.

Inmovilizar por sospecha clínica? Pillai A, et al. Management of clinical fractures of the scaphoid: results of an audit and literature review. Eur J Emerg Med 2005;12(2). > 80% inmovilizaciones innecesarias. 6.7% de 90 ptes con radiografías iniciales negativas, resultaron tener una fractura de escafoides. Dorsay TA, et al. Cost-effectiveness of inmediate MR imaging versus traditional follow-up for revealing radiographically occult scaphoid fractures. AJR Am J Roentgenol 2001;177(6). 75% inmovilizaciones innecesarias.

Diagnóstico TAC Gamma óseo: RM: Menos preciso que la RM, su verdadero beneficio es en el planeamiento quirúrgico con respecto a ángulos intraescafoideos y el colapso escafoideo. Gamma óseo: Sensibilidad del 100%, con una especificidad del 98%. RM: Considerada por muchos el estándar de oro”. Sensibilidad del 95-100%, con una especificidad cercana al 100%.

Diagnóstico Ventajas de la RM: Permite identificar diagnósticos diferenciales. Permite determinar la vascularidad del polo proximal de manera preoperatoria.

Clasificación Russe Herbert Prosser

Clasificación Russe Horizontal oblicua Transversa Vertical oblicua

Clasificación Herbert

Tratamiento recomendado por el autor Todas las fracturas del polo proximal o desplazadas, deben ser tratadas quirúrgicamente. El método preferido es la fijación percutánea con tornillo.

Manejo conservador vs manejo quirúrgico

Manejo conservador Ventajas: Desventajas: Menor costo económico. Evita riesgos quirúrgicos. Desventajas: Inmovilización prolongada. Mayor número de consultas. Mayor tiempo para la consolidación. 7-12% pseudoartrosis.

Manejo quirúrgico Ventajas: Desventajas: No requiere inmovilización posterior. Menor tiempo para consolidación. Desventajas: Riesgos quirúrgicos. Fallo del material Necesidad del retiro del material.

Fracturas del polo distal (5%) La mayoría pueden ser tratadas de forma conservadora. Inmovilización por 4 a 8 semanas. Excepción: fracturas desplazadas intraarticulares (Prosser II).

Fracturas de la cintura (75%) El 90% de las fracturas no desplazadas consolidan con manejo conservador. Fracturas desplazadas más de 1 mm, deben ser tratadas quirúrgicamente.

Fracturas desplazadas Gap ≥ 1 mm Ángulo escafo-semilunar > 60° Ángulo radio-semilunar > 15° Ángulo intraescafoideo > 35° Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Fractues of the scaphoid: a rational approach to management. Clin Orthop Relat Res. 1980;149:90-7.

Fracturas del polo proximal (20%) Todas deben ser manejadas quirúrgicamente.

Manejo quirúrgico Técnicas abiertas: Fijación percutánea Abordaje volar (Russe) Abordaje dorsal Fijación percutánea

Fijación percutánea Fracturas no desplazadas o en las que se logre una reducción anatómica cerrada. Guía percutánea a través del eje central del escafoides y luego colocar un tornillo canulado. La clave es lograr colocar el tornillo lo más centrado posible, mientras se mantiene la fractura en compresión.

Complicaciones Pseudoartrosis: 5-12% Factores asociados: Fracturas desplazadas Fracturas del polo proximal Osteonecrosis Fracturas verticales oblicuas Tabaquismo

Complicaciones Artritis de muñeca: 10 años: Escafoide 20 años: Radio-escafoidea > 20 años: artritis carpo. Mack GR, Bosse MJ, Gelberman RH, Yu E. The natural history of scaphoid non-union. J Bone Joint Surg Am 1984;66.

Muchas gracias