PRUEBAS DE LABORATORIO EN GINECOLOGÍA Dra. Lidiette Salazar Palma, MQC-EH-MBA Servicio de Hematología Hospital R. A. Calderón Guardia 2011

"Yo no enseño a mis alumnos, solo les proporciono las condiciones en las que puedan aprender." (Albert Einstein)

Introducción La razón por la que el Médico envía al paciente al Laboratorio es sólo una: Necesita información útil para tomar decisiones adecuadas. Para ello debe: 1. Saber específicamente qué está buscando 2. Conocer el laboratorio al que se solicitan los estudios 3. Saber de qué exámenes dispone 4. Conocer los lineamientos de la colección y transporte de la muestras 5. Conocer los límites o valores de referencia 6. Conocer las limitaciones de las pruebas 7. Prestar atención a los resultados, a la luz de la historia clínica 8. Saber solicitar aclaraciones 9. Brindar al laboratorio la información que oriente la búsqueda

Utilidad de análisis de laboratorio Para que un procedimiento diagnóstico sea verdaderamente útil debe cumplir una serie de requisitos incluyendo que esté bien indicada, tomada, transportada, realizada, reportada e interpretada.

Tipos de sobreutilización 1. Búsqueda de enfermedades asintomáticas. 2. Vigilancia demasiado frecuente de las pruebas. 3. Solicitud de grupos de pruebas. 4. Desatención a la información disponible. 5. Ante la incertidumbre clínica pedir análisis de laboratorio

Al interpretar los resultados Los valores de referencia, unidades y sus rangos estratificados. Conocer el segundo valor de referencia, si lo hubiera. Variables por patología, por drogas y preanalíticas Valores de predicción del test para las distintas patologías. Valores de decisión… Valores de alarma, críticos ( panic values…) Además de: Significado clínico, utilidad clínica, especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, duda razonable

En Ginecología Evaluación general de la paciente Condición hematológica ( talasemias, púrpuras, leucemias…) Preoperatoria Condiciones sépticas Procesos inflamatorios Sangrados agudos y crónicos Trombofilias Estudios hormonales: edad reproductiva, pre, perimenopáusica En estudio por esterilidad y reproducción asistida Embarazo: Pre, peri y pos natal Malignidad ginecológica Seguimiento de terapias

Tipos de pruebas Hematológicos Química Clínica Inmunológicos: celulares y anticuerpos Inmunohematológicos Bacteriológicos: frotis y cultivos Micológicos y virales Parasitologícos Detección drogas: intoxicación o tx Hormonales Estudios de fluidos corporales Estudios especiales POR PRUEBA INDIVIDUAL O PERFILES…

ANÁLISIS HEMATOLÓGICOS Hemograma Reticulocitos Velocidad de sedimentación globular Pruebas de coagulación Pruebas especiales

Hemograma ERITROGRAMA LEUCOGRAMA PLAQUETOGRAMA Es el estudio cuantitativo y cualitativo de las tres poblaciones celulares de la sangre periférica ERITROGRAMA LEUCOGRAMA PLAQUETOGRAMA

Solicitud del Hemograma El hemograma es el examen biológico prescrito con mayor frecuencia en la práctica médica. Esta prueba sólo resulta útil a través de la interpretación correcta de los resultados Un razonamiento fisiopatológico lógico permite enfocar la búsqueda etiológica y el tratamiento. Petición sistemática en el contexto de una valoración inicial, en el curso de una enfermedad no hematológica o en la presunción de una hematopatía. Una solicitud en el contexto del control de quimioterapia u otras terapias de enfermedades no malignas: hemogramas a intervalos regulares y suelen ser suficientes los datos cuantitativos Ciertas situaciones obligan a llevar a cabo el estudio microscópico

FACTORES QUE INTERVIENEN EN SU REALIZACIÓN Muestra del compartimiento terminal ( 50% circulante - 50% marginal ) Variaciones fisiológicas del individuo Estado salud-enfermedad Condiciones adecuadas de la muestra Instrumentos apropiados y debidamente calibrados, cuyo uso sea correcto y conocido Diferencias entre el hemograma manual y automatizado Indispensable DATOS DEL PACIENTE

CONDICIONES DE LA MUESTRA PARA EL HEMOGRAMA Sangre con EDTA ( tapón morado ) en la proporción adecuada ( 1-2 mg/ ml sangre ) Muestra de vía adecuada para su estudio Libre de hemólisis Homogenizada, sin espuma... A temperatura ambiente Manejo limpio en la toma y manipulación Pericia y conocimiento técnico

Los valores del hemograma de un paciente se interpretarán con base en los valores de referencia, descritos en la población costarricense según sexo y edad

Eritrograma Falsos negativos 2.5% Hemoglobina gr/dl Hematocrito ml/dl Glóbulos rojos /ul Indices hemáticos VCM fl HCM pg CHCM gr/dl RDW CV % o DS Histogramas Falsos negativos 2.5% Morfología de eritrocitos : anisocitosis, poiquilocitosis, inclusiones

Leucograma Cómputo total de leucocitos /ul Cómputo diferencial porcentual y absoluto 3 partes, 5 partes, microscópico... Histogramas o diagramas de dispersión Falsos negativos 1-15% Canales para granulocitos inmaduros, atipias Alteraciones morfológicas MICROSCOPIO

LEUCOGRAMA Criterios para la observación microscópica Presentación de histogramas y sistemas de alarmas: tipos de mensajes Tendencias en la distribución celular en muestras especiales Anormalidades numéricas, de histogramas y alarmas Sensibilidad del sistema de alarma: evaluación, falsos +/- Criterios del fabricante, límites y rangos establecidos por el centro analítico Limitantes de los analizadores Población consultante analizada Todo paciente que ingresa a internamiento Pacientes que raramente consultan al médico

Plaquetograma Falsos negativos 2.5% Cómputo total de plaquetas /ul Indices plaquetarios: VPM fl PDW - cv % P-LCR % Plaquetocrito ml/dl Histograma Falsos negativos 2.5% Morfología plaquetaria

En el hemograma automatizado Existen interferencias en las muestras que hacen que el resultado del Hg automatizado pueda aparecer normal o alterado sin estarlo, con datos que no correspondan exactamente a la condición real del paciente Existen situaciones del paciente y alteraciones patológicas que hacen que aparezca un Hg automatizado totalmente normal, pues no las detectan los instrumentos. Se desarrollan métodos manuales o alternativos para solucionar situaciones anteriores… Todas las alteraciones morfológica de las tres series se visualizan y analizan MICROSCÓPICAMENTE

Reticulocitos Su determinación evalúa la respuesta medular ante: Anemia: arregenerativa o regenerativa Tratamiento de esa anemia: respuesta A: 0.5-1.5% RN: 2.5-5.0% Deben corregirse si hay anemia ( hto ) Índice reticulocitario (Rc / 2 ): basofilia difusa = 1.0

Velocidad de sedimentación globular Prueba inespecífica pero de alta sensibilidad al proceso inflamatorio ( autoinmune y del colágeno ), infeccioso ( agudo y crónico ), aumento de globulinas ( relativo y absoluto ) Fisiológicamente aumenta: embarazo, puerperio, niños sanos -10%-, menstruación, después de 50 años Interferencia por anemia +, policitemia -, formas anormales de GR - , aumento de albúmina - Intervienen: factores plasmáticos, factores eritrocitarios ( tamaño, forma y cantidad ) y factores físicos ( temperatura, columna, ángulo ) Muestra: citrato de sodio WESTERGREEN Lectura mm/ 1 hora

Sistema coagulación…

Sistema coagulación…

Pruebas de coagulación BASALES: Tiempo de sangrado Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina Fibrinógeno Tiempo de trombina Tiempo de kaolin SEGUNDA LÍNEA: Productos de degradación de fibrinógeno-fibrina Dímero D Retracción de coágulo Agregación plaquetaria Cuantificación de factores Prueba de inhibidores: 50-50 Factor won Willebrand

TIEMPO DE SANGRADO Cómputo plaquetario normal : tamizaje funcionalidad plaquetaria disminuida y función general de vasoconstricción ( vascular, plaquetaria, factor von Willebrand ). Puede comenzar a prolongarse con cómputo plaquetario < 100000/ul Cómputo -40.000 ul, anormalidad cualitativa, SMP, drogas antiagregantes, desórdenes hereditarios, von Willebrand, anemia severa y fallo renal, desórdenes vasculares y de tejido conectivo No recomendada como prueba de riesgo de sangrado qx: no correlaciona directamente Ivy: 7-8 minutos

Tiempo de sangrado

Pruebas de coagulación Muestra: citrato de sodio al 3.8% en concentración 1:10 de sangre, se utiliza el plasma Crítica la proporción por utilización de CaCl2 en las pruebas coagulativas Libre de hemólisis y espuma Interferencia lipemia e ictericia en sistemas ópticos Procesamiento en 3 hrs máximo A temperatura 4 º C Manejo limpio en la toma y manipulación Pericia y conocimiento técnico Separación: PLASMA

TIEMPO DE PROTROMBINA Mide “vía extrínseca” : Factor VII Mide la “vía común”: Factores X-V-II-I-formación de cóagulo Producción deficiente, consumo o inhibidores de esos factores Disfibrinogenemias Terapia anticoagulante oral- INR Deficit Vit K CID Heparinización sobre rango terapéutico... Falsos +: alto Hto, muestra con coágulo, desproporción ac- muestra

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA Mide la “vía intrínseca” : XII-XI-IX-VIII-vW Mide la “vía común”: Factores X-V-II-I-formación de cóagulo Producción deficiente, consumo o inhibidores de esos factores Deficiencia de precalicreina o KAPM Disfibrinogenemias Enf. Von Willebrand Anticoagulante lúpico Terapia Heparina no fraccionada Sobreanticoagulación con TAO Deficiencia severa de Vit K Falsos +: alto Hto, muestra con coágulo,desproporción ac-muestra

FIBRINÓGENO Déficit cuantitativo: producción deficiente Déficit funcional CID, Fibrinolisis primaria: consumo

COAGULACIÓN: 2a. línea DIMERO D: Marcador de actividad de la plasmina sobre la FIBRINA Reconocibles por Ac monoclonales que no cruzan con el fibrinógeno CID, PROCESOS TROMBOEMBOLICOS VENOSOS, EMBOLIA PULMONAR, Ca, CIRROSIS... CIRUGÍA, EMBARAZO, post hemorragia severa PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN DEL FIBRINOGENO Marcador de actividad de la plasmina, sobre la fibrina y/o fibrinógeno Fragmentos X,Y,D,E Efecto anticoagulante, interfieren en: -polimerización de fibrina -función plaquetaria -coágulos inestables CID, LMA-M3, FIBRINOLISIS PRIMARIA (hepatopatía,nefropatía), EMBOLIA PULMONAR, TVP, ECLAMPSIA, CARDIOPATIAS

FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA Tinción de leucocitos de serie granulocítica, que reconoce los gránulos de FAL, para diferenciar una reacción leucemoide mieloide de una LMC Se reporta en % y calificación o score... 25% LMC= orígen clonal, FAL disminuye o ausente RLG= reactiva, FAL N o alta Útil en casos de leucocitosis con desviación a la izquierda, granulocitos inmaduros, INEXPLICABLE en el tiempo ( no fiebre, inflamación, infección ) o sugestivas de LMC... No se utiliza para verificar que una reacción mieloide es secundaria a un proceso infeccioso…

ANÁLISIS DE ORINA 1-Examen general 2-Determinaciones en orina de 24 horas 3-Urocultivo : Bacterias Hongos 4-Otras determinaciones: Hormonas, tóxicos

Examen general de orina Estudio global que orienta y brinda amplia información sobre diversas patologías (metabólicas, infecciosas, neoplásicas ) Análisis físico, químico y del sedimento. Primera orina de la mañana Interferencias: medicamentos con azul de metileno, acriflavina, fenazopirina; contraste radiológico, residuos del frasco de colecta, agua u otras soluciones, colecta no higiénica...

Examen general de orina Color: amarillo paja, ambar o aceite Aspecto: claro o muy ligeramente turbio Olor: no desagradable, particular, amoniacal… Densidad: 1,003-1,040 pH: 4.5-8.0 noche: + ácida, pp: + alcalina ( vegetarianos >) Su valor ayuda a identificar la presencia de determinados cristales ( ac= uratos y oxalatos, alc= fosfatos y carbonatos ) Proteinuria: 20-100 mg/L = 0-150 mg pr/g creat 60% origen plasmático, 40% renal – 40% albúmina, 40% tubular, 20% inmunoglobulina y otras Esterasa leucocitaria: enzima derivada de los leucocitos, sepsis…

Examen general de orina Glucosuria: Nl - +: >170 mg/ml sangre, embarazada con bajo umbral renal, luego de alta ingesta de carbohidratos, deficiencia tubular renal, diabetes renal, glucosuria renal Hematuria: Nl - Bilirrubinuria: Nl – puede positivizar antes de niveles clínicos de ictericia en enf hepatocelular o de vías biliares Urobilinógeno: normalmente se produce por flora bacteriana intestinal sobre la bilirrubina: parte se reabsorbe y se excreta por hígado y riñón. Aumenta por deterioro hepático y obstrucción vías biliares Nitritos: Nl - + bacterias Gram- : enzima nitrato reductasa ( relación cultivos/nitritos: 50% )

Sedimento urinario

Sedimento urinario Células: Eritrocituria: Nl 1-2/campo 400x Importante la morfología: eumórficos o dismórficos. Si no se encuentran en hematuria+: hemoglobinuria Leucocituria: Nl 0-3/campo 400x leucocituria asociada a proteinuria, renal > vías urinarias… Células epiteliales: descamación normal del endotelio, tubulares asociadas a deterioro tisular Microrganismos: Bacterias, levaduras, hongos, Trichomonas vaginalis Espermatozoides

Sedimento urinario Cilindros: geles proteicos que toman forma de los túbulos renales de origen: por precipitación o gelificación de proteinas del líquido tubular con solutos aumentados b. por agrupación de células tubulares en matriz proteica. Intervienen factores: pH ( acidez favorece ), soluciones concentradas, proteinuria renal, estasis. Hialinos, grasos, granulosos, leucocitarios, eritrocitarios Cristales: dependen de concentración de sal que los conforman y el pH urinario. Asociados a la presencia de litiasis o enfermedad metabólica Sedimento amorfo: formas cristaloides no identificables ( talco, cristales finos, medicamentos…)

Estudios en orina de 24 horas Se determinan cuantitativamente sustancias que se excretan por vía renal, que permiten evaluar la funcionalidad del riñón. Se valoran en conjunto con la determinación de sustancias de funcionalidad renal en sangre. Interfieren: colecta y acondicionamiento inadecuado Proteinuria ( >150 mg/ 24 h ) aclaramiento endógeno de creatinina ( 70- 130 ml/min )

Urocultivo Se utiliza en la búsqueda de microrganismos, principalmente, bacterias u hongos. Muestra colectada asépticamente Interferencias: colecta no higiénica, contaminación exógena por microrganismos, antibióticoterapia, contaminación con antisépticos usados en el lavado de genitales

ESTUDIOS INMUNOHEMATOLÓGICOS

Actividades del Banco de Sangre Clasificación inmunohematológica de pacientes y donantes ( fenotipos ) Banco de Sangre: promoción de la donación, selección de donantes, captación de sangre y preparación de hemoderivados Pruebas cruzadas para donación: donante/receptor Estudio de reacciones transfusionales Estudios Dx inmunohematológicos: anemias hemolíticas por anticuerpos

Grupos Sanguíneos Grupo A, Subgrupos A1 -80% A2-20%, ocasional A3, Ax Grupo B Grupo AB, Subgrupos A1B-80% A2B- 20% Grupo O Anticuerpos en plasma: anti A, Anti B son IgM, reaccionan a baja temperatura, pero potencialmente líticos a 37ºC, verifican grupo inverso Anti A y anti B hiperinmunes, son muy raros, usualmente se producen en respuesta a transfusión o embarazo, inyección toxoides o vacunas; predominantemente IgG. Pueden atravesar placenta y causar EHRN Donantes O: estudiados siempre por Ac hiperinmunes… pueden causar hemólisis si se transfunde sangre ( ? ) o plaquetas O en receptores A o B. Ac anti A1 o A1B: ocasionalmente encontrados en individuos A2 o A2B: 1-8% Anti H: reacciona contra eritrocitos O y A1, como aglutininas frías

Sistema Rh Sistema complejo: Ag: D d C c E e, con 9 haplotipos, Ag solo presentes en eritrocitos, en membrana de GR Importancia clínica: individuos Rh- son estimulados fácilmente a formar anti D, por transfusión con RhD+ o en embarazada ante feto RhD+. Causa reacción hemolítica transfusional, se acompaña con anti C en 30% casos y anti E en 2% casos. Ausencia total de Ag del sistema, fenotipo Rh nulo: asociado a AH congénita Ac anti D, anti C, anti c, anti E, anti e: se producen por aloinmunización previa, por embarazo o transfusión. Excepcional mente Anti E o anti Cw ocurren de manera natural. Los ac son tipo IgG predominante, pueden tener componente IgM, reaccionan a 37º, no fijan C´ Frecuente anti c, anti E menos, anti C es raro en ausencia de anti D

Pruebas de Coombs Coombs directo: prueba de sensibilización eritrocitaria Dx: AHAI, incompatibilidad ABO Coombs indirecto: prueba de indentificación de Ac antieeritrocitarios, circulantes en suero, contra cualquier sistema de grupo sanguíneo, principalmente Rh Por Ac frío: a 4ºC, a 37ºC

Coombs directo En algunos casos la positividad puede deberse a: Factores técnicos, almacenamiento o sensibilidad de la prueba Niveles elevados de Inmunoglobulinas: Sida, MM, o tx inmunoglobulinas. Drogas: cefalosporina, cisplatino y suramina Transplante de MO incompatible ABO Uso de plasma no tipo específico ABO Enfermedades como fallo renal, bajo diálisis, multitransfundidos, tx c eritropoyetina Transfusión sangre, con producción reciente de aloanticuerpos contra los GR transfundidos. Transplante de órganos sólidos ( pulmón ) en los cuales anti A, anti B o aloac se derivan de los linfocitos del donador: pueden causar CD+ y hemólisis.

Manejo de CD en servicio de transfusión del hospital No incluir CD como parte de la rutina pretransfusional Efectuarlo en pts sospechosos de hemólisis, especialmente si se sospecha inmunológica (en dx o monitoreo) No debe considerarse CD+ como sinónimo de AHAI ( puede verse en individuos sanos ) No debe descartarse AHAI por un CD – Debe plantearse la necesidad de investigar hemólisis inducida por drogas No debe efectuarse CD en todo neonato, excepto por historia o potencial presencia en madre de ac

Estudio Inmunohematológico Reacciones transfusionales hemolíticas: 89% tienen CD positivo; CD – se asocia a hemólisis aguda IV, c hemoglobinuria + Coombs directo +: asocia con IgG: IgG+C3 o raramente C3 solo; se ha encontrado que puede permanecer + > 100 días post reacc transfusional AH autoinmune: Verificar grupo ABO del paciente, el fenotipo del paciente, se define el tipo de IgG o IgM, monoespecífico o no, si se une o no a C3d o C3c, C4 y C4b, rango de temperatura de acción del ac, si es Ac frío, se determina el título de aglutininas frías. AH asociada a drogas: CD + han sido asociados con GR-unidos c IgG solo, IgG+ C3, o C3 solo Enfermedad hemolítica del RN.

ANÁLISIS DE QUÍMICA CLÍNICA

Tipos de análisis Pruebas funcionales o perfiles Metabolismo glucosa Renal Hepática Pancreática Pruebas infarto Estudios proteínas Perfil de lípidos Equilibrio ácido base e hidroelectrolítico Determinación sustancias específicas Endocrinas Tóxicos y medicamentos Pruebas o determinaciones aisladas ( estado general ) Estudios orientados a medir funcionalidades específicas

Muestra para análisis bioquímico Muestra venosa en ayuno de 8-12 horas... Suero: ( sangre sin anticoagulante , centrifugada, separada) * Amonio: muestra plasma con EDTA o heparina * Gases arteriales: sangre total heparinizada Algunas determinaciones se realizan condicionadas a administración de sustancias, para evaluar su metabolismo. Se efectúan algunas en referencia a su excresión ( orina ) para valorar el aclaramiento ( funcional ) Interferencias: sueros tx diversos , medicamentos, líquidos en el brazo de toma de muestra, muestra tomada con forcejeo...

En términos generales asegurarse Interferencia por no toma en ayuno Interferencia por hemólisis, muestra “vieja” Ingesta de medicamentos o sueros que interfieran en distintas pruebas Pacientes mal identificados ( confusión al sangrar…) Muestra tomada de brazo con suero, bomba infusión, brazo recostado el paciente, forcejeo, torniquete prolongado… Ciclo biológico individual ( Sist MM ) afecta algunas determinaciones Valores de referencia según los métodos Comparación con valores anteriores del paciente Tendencias en los resultados seriados de un paciente

Ante la duda razonable de la idoneidad de un resultado, éste debe descartarse y colectar una nueva muestra cumpliendo las condiciones adecuadas para su análisis…. Así sea !!!