Dr. Francisco Javier Hevia U. Pancreatitis Dr. Francisco Javier Hevia U.

Definicion Inflamacion aguda o cronica del pancreas Pancreatitis aguda: incidencia 20-120/100 mil Leve: 75 % Severa: 25% Etiologia: Calculos biliares 40-65% Alcohol 25-40% Otras: 10-30% Daño inicial: activacion tripsinogeno intra acinar, autonecrosis,liberacions citokinas, inflamacion severa Resuelve en el 75%

ETIOLOGIA Pancreatitis Aguda: Colelitiasis Ca pancreas y ampula OH Virales (paperas, sida) Farmacos Hipercalcecmia Infecciones Hipertriglicer Traumaticas Hipotermia Idiopatic CPRE Vasculitis Autoinmune Pancreas divisum Porfirias Isquemia Veneno cobra, escorpion Disfuncion esfinter de Oddi Drogas:AIDS:DDI,pentamidina,Diureticos: furosemida e hidroclorotiazida,Anticonvulsivantes:divalproex, acido valproico, Quimoterapias: L-asparginasa, Azatioprina, Estrogenos. Estatinas, Januvia en DM (sitagliptina) Genetica: tripsinogeno que se activa dentro del pancreas. Virus: grupo del coxsackievirus.Porfirias:aguda y cronica( porfiria intermitente aguda,coproporfiiria hereditaria y porfiria variegate)

CLINICA Epigastralgia subita y severa, irradiacion posterior o todo el abdomen Inmovil por el dolor, nausea,vomitos Sindrome Respuesta Inflamatoria Sistemica temp > 38° <36°, FC > 90 x’, FR >20 leucos > 12000 o < 4000 o + 10% bandas Insuficiencia respiratoria, Hipovolemia, Icardiaca, Derrame pleural, I. renal

DIAGNOSTICO Dos de estos 3 parametros Dolor abdominal caracteristico Amilasa serica o lipasa ≥ 3 veces lo normal, primeros 3 dias Pico a las 24 hrs, declina 5-7 d. Amilasuria  4-5 dia (10 veces) TAC o U/S de pancreatitis Clasificacion tomografica (Balthazar) Grado A Pancreas normal B Aumento difuso o focal pancreas C Extension peripancratica, necrosis 25% D Colección extrapancreatica, necrosis 25-50% E: 2 o mas colecciones o abscesos, necrosis > 50% Amilasa se puede elevar por otras causas no pancreaticas, macroamilasemia, parotididtis y algunos carcinomas. Amilasa mas sensible. Colecistitis, ulcera perforada, infarto intestinal. Cetoacidosis diabetica.

Predice severidad TAC, score de Balthazar PCR >150 mg/L, pico a las 72 hrs Criterios clinico-bioquimicos Ranson 11 criterios a las 24 y 48 hrs Glasgow, mas simple,8 criterios a las 48 hrs APACHE II: se aplica en cualquier momento,sobrecargado, 15 criterios clinicos y bioquimicos

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ulcera peptica perforada Ruptura inminente de aneurisma aortico Infarto mesenterico Infarto miocardio Reflujo gastroesofagico severo con espasmo Pneumonia Colecistitis aguda Colico biliar

COMPLICACIONES Locales Necrosis : esteril, infectada Absceso peripancreatico Pseudoquiste pancreatico Hemorragia Ascitis pancreatica Ruptura del Wirsung Trombosis vena porta y esplenica Infarto intestinal Ictericia obstructiva

COMPLICACIONES - Absceso mediast – Atelectasia SISTEMICAS: Pulmonares -Derrame pleural - Neumonitis - Absceso mediast – Atelectasia Cardiovasculares:- Hipotension - Hipovolem - Derrame pericardico - Muerte subita – Tratort ST-T Hematologicas : CID SNC: - Psicosis - Embolia grasa Renales: -NTA -Trombosis arteria o v. Renal Metabolicas: - hiperglicemia – hipocalcemia - hipetrigliceridemia Digestivo: - Ulcera peptica – Gastritis erosiva – Varices gastricas por trombosis v. esplenica

TRATAMIENTO MEDICO: UTI en ataque severo ENDOSCOPICO: PCRE- Esfinterotomia Drenajes en complica ciones QUIRGICO: en agudo remover tejido pancreatico muerto

TRATAMIENTO De soporte Alivio del dolor Liquidos y electrolitos Limitacion de ingesta oral Tx de complicaciones CPRE en pancreatitis biliar Antibioticos en pancreatitis necrotizante

PANCREATITIS CRONICA Proceso progresivo inflamatorio 70% relacionados con OH y consumo tabaco 25% idiopaticos Factores geneticos: mutacion genes PRSS1,CFTR y SPINK1 Histologia: -alteracion arquitectura con destruccion acinos, fibrosis y grasa - infiltrado infl cronico - calcificaciones ductales y parenquima

CLASIFICACION Y FACTORES DE RIESGO Pancreatitis genetica:- autosomica dominante-mutacion gen PRSS1 – autosomica recesiva mutacion CFTR o SPINK 1 Pancreatitis autoinmune:- asociada con sindrome de Sjogren –asociada con enf inflamatoria intestinal –asociada con cirrosis biliar primaria Pancreatitis recurrentes y severas- vasculares-post irradiacion Pancreatitis obstrucitivas: - pancreas divisum- desordenes esfinter de Oddi- obstruccion ductal (tumor),cicatices pancreaticas post trauma-quistes de la pared duodenal

CLINICA A los 20 años Dolor 80% Deficiencia exocrina y endocrina 50% Para deficiencia exocrina destruccion 90% (esteatorrea) -perdida de peso – esteatorrea – def. vitaminica, ulcera peptica

DIAGNOSTICO Bioquimica sanguinea: hiperamilasemia,datos de obstruccion biliar, autoanticuerpos en la pancreat. Autoinmune Elastasa fecal: < 200 ug/g Test secretina: es el mejor, sonda duodenal aspiracion 2 hrs post inyeccion IV Rx simple abdomen: calcificaciones pancreas USEndoscopico: altamente sensitivo TAC con medio de contraste MRCP: colangiopancreato resonancia Bx por USE

TRATAMIENTO Medico: - eliminar factor ambiental (OH) - analgesia - manejo DM - soporte psicosocial Endoscopico: - resolver obs pancreatica - dranaje del arbol biliar - drenaje de pseudoquiste - bloqueo plexo celiaco por USE Quirurgico:

APACHE Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II Edad, hematocrito, leucocitos, temperatura, MAP=(2x diastolic)+sistolica)/3, FC,FR,Sodio serico,Potasio serico,Aa gradiente si FIO2 >o = 0.5 (Oxigenacion), pH arterial 7.33-7.49, creat 0.6-1.4 y no IRAguda,hx de insuficiencia organica severa(corazon,higado, riñon, otro)

Pronostico Varios metodos de score Apache II en el momento de admision Criterios de Glasgow y de Ranson 48 hrs despues, aunque mas faciles de usar

Criterios de Ranson Admision: > 55 años Leucos > 16000 Glucosa >200 mg/dl AST > 250 IU/L LDH > 350 Iu/L A las 48 hrs: Calcio < 8 mg/dl oxigeno PO2 < 60 NU  1.8

Pancreatitis-Criterios Ranson 1-2 criterios mort: 0 Pancreatitis-Criterios Ranson 1-2 criterios mort: 0.9%,3-4:16%,5-6:40%,7 o +:100% Criterios Sin colelitiasis Con colelitiasis AL INGRESO Edad (años) > 55 > 70 Leucocitos/mm3 >16000 > 16000 Glucosa (mg%) >200 >220 LDH (UI/L) >350 >400 GOT(UI/L) >250 > 250 A LAS 48 HORAS Descenso Hto (%) >10 Elevación urea >5 > 2 Calcio (mg/dl) < 8 paO2 (mmHg) < 60 Déficit de base (mEg/l) >4 > 5 Secuestro de líquidos (L) > 6 > 4

Pancreatitis: criterios de Glasgow grave: 3 o mas criterios AL INGRESO DURANTE LAS PRIMERS 48 HORAS Edad (años) >70 > 55 Leucocitos /ml 18.000 > 15.000 Glicemia (mg/dl) 220 > 180 LDH (UI/l) 400 > 600 AST (UI/l) 240 100 Urea serica (mg/dl) > 90 Calcio serico (mg/dl) < 8 Albumina serica (g/l) < 3.2 PO2 arterial (mmHg) < 60