Dr. Alejandro Cañas Coto Residente de Gastroenterología UCR -CCSS Síndrome Diarréico Dr. Alejandro Cañas Coto Residente de Gastroenterología UCR -CCSS

Diarrea Se define: El paso de heces líquidas o parcialmente formadas con aumento en la frecuencia. > 200 gramos por día

Diarrea Pseudo-diarrea: Incontinencia fecal: Paso frecuente de pequeñas cantidades de heces usualmente con urgencia rectal. Digestivo irritable Desórdenes ano-rectales (Proctitis) Incontinencia fecal: Salida involuntaria de contenido fecal – Desórdenes neuromusculares

Diarrhea:- is a term used for:- * Either loose or watery stools. * Excessive or increased stool Frequency. * An excessive vol of stool passed.

Clasificación de la diarrea Duración Aguda < 2 semanas Sub-Aguda 2 – 4 semanas Crónica > 4 semanas

Clasificación de la diarrea Severidad Leve Menos de 5 mL/kg/hora de gasto fecal Moderada De 5 a 10 mL/kg/hora de gasto fecal Severa Más de 10 mL/kg/hora de gasto fecal

Clasificación de la diarrea Fisiopatología Diarrea osmótica Diarrea secretora Diarrea citotóxica Diarrea inflamatoria Diarrea facticia

Diarrea osmótica Se detiene con el ayuno Osmolaridad de las heces (290)-2(Na+k) >125. Solutos pobremente absorbidos Malabsorción generalizada Falla para absorber una sustancia específica – Lactosa Intolerancia a la lactosa, Malabsorción Ingestión de magnesio (laxantes).

Causas de diarrea osmótica Ingesta de CHO o OH no absorbidos Lactosa (Deficiencia de Lactasa) Fructosa Manitol Sorbitol Lactulosa Ingesta de iones no absorbidos Magnesio Fosfato Sulfato

Diarrea secretora Osmolaridad de las heces No disminuye con el ayuno (290)-2(Na+k) = <50. No disminuye con el ayuno Diarrea acuosa de gran volumen > 2 L. Disminución de la absorción del sodio y cloruro Ejemplos: Colera Tumor secretor de VIP Enteropatía por ácidos biliares Diarrea inducida por ácidos grasos

Diarrea secretora Inflamatoria Deposiciones frecuentes con pus y sangre Destrucción de la mucosa, salida de moco y sangre Disminución de la superficie de absorción Disminución de la absorción de electrolitos Resección intestinal, fístula entérica

Diarrea citotóxica Destrucción de vellosidades Bloqueo de Na/K ATPasa basolateral Lisis celular Disminución de superficie de absorción Células de las criptas se mantienen intactas y continúan secretando Marcada disminución de absorción Causa más común: viral

Diarrea inflamatoria Invasión de mucosa y/o submucosa Inflamación, edema, sangrado Leucocitos y eritrocitos en el lúmen Deposiciones con moco y sangre Causa más común: Bacteriana (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter)

Diarrea aguda Diarrea infecciosa 90%. Medicamentos Ingesta tóxicos 10%. Isquemia Disentería – diarrea con moco y sangre (PMN) Síndrome disenteriforme – diarrea con moco y sangre, con pujo y tenesmo

Diarrea aguda – Agentes infecciosos Viajero Africa, Asia, Enterotoxi E.Coli Latino América Campylobacter Shigella. Salmonella. Rusia Giardia. Nepal Cyclospora. Campamentos Mochileros Giardia. Diarrhea:- is a term used for:- * Either loose or watery stools. * Excessive or increased stool Frequency. * An excessive vol of stool passed.

Diarrea aguda – Agentes infecciosos Consumidores de ciertas comidas Salmonella, Shigella, Campylobacter Pollo E.coli (0157: H7) Carne molida cruda Bacillus cerus Arroz frito Staph aureus, Salmonella Mayonesa, crema Salmonella Huevos Vibrio, Salmonella, Hep A or B Mariscos

Diarrea aguda – Agentes infecciosos Niños en guarderías Shigella. Giardia. Cryptosporidium. Rotavirus. Norwalk Virus.

Diarrea aguda – Agentes infecciosos Diarrea Nosocomial Clostridium difficile Medicamentosa Antibióticos Antihipertensivos AINES Antiácidos Broncodilatadores

Agentes causales y clínica Agents. Incubation Vomiting. Abd Pain. Fever. Diarrhea. Preformed Toxin. B. Cerus 1-8 hrs 3 – 4 + 1 – 2+ 0 – 1+ 3 – 4+ Staph aureus C.perfringens Enterotoxin V.Cholerae 8 – 72 hrs 2 – 4+ 1 – 2+ 0 – 1+ 3 – 4+ Enterotoxigenic E.coli K.pneumonia Enteroadherent E.coli,Giardia 1 -8 d 0 – 1+ 1 – 3+ 1 – 2+ 1 – 2+ Watery Cryptosporidiosis Helminths

Agentes causales y clínica Agents. Incubation Vomiting. Abd Pain. Fever. Diarrhea. Cytotoxin Producers C diffcile 1 – 3 d 0 – 1+ 3 – 4+ 1 – 2+ 1 – 2+ Hemorrhagic E. Coli 12 – 72 h 0 – 1+ 3 – 4+ 1 – 2+ 1 – 3+ Invasive Organism Minimal Inflammation Rotavirus Norwalk Agent 1 – 3 d 1 – 2 2 – 3+ 3 – 4+ 1 – 3+ Variable Inflammation Salmonella, Vibrio 12 h 11d 0 – 3 2 – 4+ 3 – 4+ 1 – 4+ Yersinia, Campylobact Severe Inflammation Shigella, E.coli 12 h 8 d 0 – 1 3 – 4+ 3 – 4+ 1 – 2+ Entamoba Hist

Diarrea por C.dif Factores de riesgo: Tratamiento: Ampicilina, Amoxicilina,Clindamycina, Cefalosporinas Hospitalización por cualquier causa Cirugía reciente Radioterapia Tratamiento: Metronidazole Vancomicina oral

Diarrea aguda en pacientes con VIH o pacientes inmunocomprometidos Bacterias: Salmonella, Shigella, Camplobacter Protozoarios: Cryptosporidum, Microsporidium Virus: Cytomegalovirus Hongos: Candida Tumores intestinales: Linfoma Pancreatitis: Idiopática: Enteropatía por VIH

Intoleracia a la lactosa/Malabsorción Síntomas Diarrea y dolor abdominal tipo cólico Presente en 85-90% Asiáticos Gabinete: pH bajo en heces Azúcares reductores en heces Tratamiento: Dieta libre de lácteos Remplazo

Evaluación de la diarrea Diarrea profusa con deshidratación Heces claramente melénicas o sanguinolentas Fiebre >38.5C Duración de la diarrea > 48 horas Epidemia en la comunidad Paciente mayor de 50 años Pacientes inmunocomprometidos

Evaluación de la diarrea Aguda Historia Clínica y Examen Físico Heces: Frotis para ova y parásitos Tinción de Wright para WBC Toxina de C.dif #3 Coprocultivo Sangre: Hemograma y electrolitos Rayos X: Serie gastroduodenal Tránsito intestinal Endoscopia: Alta Baja

Terapia de soporte Soluciones de rehidratación oral (Deben tener sodio y glucosa) Líquidos IV cuando requeridos Dieta: Comida hervida, salada y con CHO simples Galletas de soda, bananos, yogurt & vegetales hervidos Lácteos pueden no ser tolerados

Terapia antidiarréica no específica Antiespasmódicos (Buscapina) Loperamida (Imodium) Diphenoxylate con Atropine (Lomotil) Salicilato de bismuto (PeptoBismol).

Terapia específica para las diarreas Antibióticos Acetato de octreotido (Sandostatin) Diarrea por VIH Diarrea por ileostomía Por uso de 5-FU Diarrea por tumores endocrinos

Tratamiento en niños Plan A Plan B Plan C Prevención de la enfermedad diarréica Prevención de la desnutrición Prevención de la deshidratación Plan B Rehidratación oral Plan C Rehidratación endovenosa

Rehidratación oral SRO (Solución 90) Gastroclisis Composición Vómitos frecuentes Diarrea profusa Lesiones en boca Falta de acompañante o personal Rebeldía para tomar SRO

Rehidratación endovenosa Deshidratación grave y estado de shock Alteraciones del estado de la conciencia Complicaciones abdominales que contraindiquen el uso de la vía oral EAN, ileo paralítico, peritonitis Septicemia

Hospitalizar

Diarrea aguda Historia y ExFísico Probalemente No infecciosa Probablemente infecciosa Eval & tx Leve Moderada Severa Remplazo de fluidos y electrolitos Fiebre >38C Heces sangre, Leucos ,Immuno, Viejito Observar Frotis Heces Persiste NO SI Resulta Anti Diarrhoeal Anti-diarréico Patógeno identf. Empírico Resuelta Persiste Tx

Diarrea crónica

Diarrea crónica Diarrea crónica Usualmente se da por: Cualquier diarrea que dure más de 4 semanas Usualmente se da por: Digestivo irritable Enfermedades inflamatorias intestinales Malabsorción Parásitos

Diarrea crónica - Historia Inicio, patrón y duración de la diarrea Características de las heces Incontinencia Dolor abdominal y pérdida de peso Factores agravantes y mitigantes Diarrea iatrogénica o facticia Enfermedades sistémicas: DM, SIDA, Colagenopatía, Vasculitis, Sindromes paraneoplásicos

Diarrea crónica - Laboratorio Exámenes de rutina: Hemograma Química sanguínea Electrolitos Estado Nutricional Proteínas y globulinas

Diarrea crónica – Análisis heces Peso Electrolitos – Brecha osmótica pH – Malabsorción de CHO Guayaco – Sangrado, EII Leucocitos – Inflamación Grasas – Tinción de Sudán Laxantes

Diarrea crónica Clasificar en: Diarrea acuosa Diarrea inflamatoria Secretoria Osmótica Diarrea inflamatoria Diarrea grasosa Diarrea facticia

Chronic Diarrhea. Osmotic Diarrhea Stool Analysis Low Ph Carbohydrate Mal High Mg Laxative Abuse. Dietary review Lactose-H2 test

Chronic Diarrhea. Inflammatory Diarrhea. Exclude Structural dis: Small bowel Series Colonoscopy Biopsy. CT Abd Small Bowel Biopsy Exclude Infection Other Pathogens Look for Bacterial Pathogen.

Chronic Diarrhea. Fatty Diarrhea + Sudan stain D-xylose test Fat >6 gm/day. D-xylose test Positive Mucosal Disease Exclude Structural dis: Small bowel Series CT Abd Small Bowel Culture Biopsy Exclude Pancreatic Insufficiency. Stool Chymotrypsin Activity. Secretin Test Bentromide Test

Chronic Diarrhea Secretory Diarrhea Exclude Infection. Bacterial Pathogens Other Pathogens Mcrosporidia Giardia Antigen.. Exclude Structural dis: Selective Testing. Tsh, Acth Serum Proteins Urine 5-HIAA Metanephrines Chole- styramine Trial Gastrin Calcitonin Somatostatin.

Muchas gracias