SINDROME DE LARVA MIGRANS RAUL HECTOR MONTALVO OTIVO MRI SEIT - HNDM

SINDROME DE LARVA migrans Larvaria migrans Cutánea Larva migrans visceral. Sd. Löeffler. Paniculitis migratoria. 2

Caso Clínico Paciente de sexo masculino 5 años de edad Natural y procedente de Lima Antecedentes personales y familiares no refiere. Paciente visitó las playas de Palma (Ica) hace 2 semanas.

Motivo de consulta

Lesión eritematopapulosa pruriginosa, superficial, epidérmica, lineal que se extiende en forma serpiginosa en planta y dorso de pie derecho

Diagnóstico diferencial Diagnóstico presuntivo Larva migrans cutánea Diagnóstico diferencial Erupciones por Strongiloides stercoralis Nódulos subcutáneos o granulomas por miasis Escabiosis Urticaria dermográfica Dermatitis de contacto

Larva Migrans Cutánea Larva Migrans Cutánea Esta parasitosis es el cuadro ocasionado por los estadios larvarios de los nematodes “Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum, Uncianarias stenocephala y Ancylostoma tubaeforme”, que cumplen su ciclo directo en animales y parasitan accidentalmente en el humano por penetración activa a través de la piel indemne HNDM

SINDROME DE LARVA migrans CUTANEA Agentes causales: Ancylostoma braziliense Ancylostoma caninum A. duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis 5-7mm 7-9mm 8

SINDROME DE LARVA migrans CUTANEA Ancylostoma caninum 9

SINDROME DE LARVA migrans CUTANEA Ancylostoma braziliense 10

SINDROME DE LARVA migrans CUTANEA Epidemiología Condiciones ambientales apropiadas Prevalencia mayor en gatos que en perros Historia de visita a zonas tropicales, subtropicales, playas 11

ANQUILOSTOMIASIS Epidemiología 12

SINDROME DE LARVA migrans CUTANEA Ciclo evolutivo 13

Ciclo biológico y mecanismo de transmisión. A. caninum. Los cánidos infectados eliminan con la materia fecal alrededor de 20 000 huevos/día, los cuales embrionan en condiciones favorables (temperaturas mayores a los 25°C, humedad suficiente, suelos arcillosos o arenosos y sombreados); la eclosión puede ocurrir al cabo de 48 h, dando lugar a larvas de estadios 1, 2 y 3.

ANQUILOSTOMIASIS Ciclo evolutivo tigmotropismo geotropismo termotropismo hidrotropismo 15

Ancylostoma caninum

Larva Migrans Cutánea Ciclo El hombre se infecta por apoyar partes descubiertas de su cuerpo en terrenos contaminados por las larvas. Transmisión Dermatitis zoonótica HNDM

Larva Migrans Cutánea Reservorio Intestino delgado del perro, zorro, lobo y otros carnívoros Ancylostoma caninum Intestino delgado del perro, gato, zorro Ancylostoma braziliensis Intestino delgado de gatos Ancylostoma tubaeformis

A caninum en intestino de perro

Larva Migrans Cutánea Cuadro Clínico La larva atraviesa la piel indemne, produce una pápula pruriginosa No logra atravesar la dermis Cava túneles en la epidermis avanzando varios milímetros por día en sentido cefálico Produce dolor y prurito intenso (noche) Las lesiones pueden ser únicas o múltiples Afectan en orden de frecuencia los pies, cara posterior de la pierna, los brazos, las manos y el tronco HNDM

SINDROME DE LARVA migrans CUTANEA Manifestaciones clínicas 21

En un informe de 98 viajeros, la mayoría de las lesiones suelen participar las extremidades inferiores (73 por ciento), en las nalgas y la región anogenital, tronco y extremidades superiores la participación fue en el 13, 7, y 7 por ciento, respectivamente. Jelinek, T, Maiwald, H, Nothdurft, HD, Loscher, T. Cutaneous larva migrans in travelers: Synopsis of histories, symptoms, and treatment of 98 patients. Clin Infect Dis 1994; 19:1062. Resultados similares se observaron en la serie británica de los viajeros (British Travelers) en el que la mayoría de las veces las lesiones se encuentran en los pies (39 por ciento), las nalgas (18 por ciento), y el abdomen (16 por ciento). Blackwell, V, Vega-Lopez, F. Cutaneous larva migrans: clinical features and management of 44 cases presenting in the returning traveller. Br J Dermatol 2001; 145:434.

SINDROME DE LARVA migrans CUTANEA Manifestaciones clínicas SLmC por Strongyloides stercoralis 23

Evolución Enfermedad autolimitada, desapareciendo en 1 a 6 meses Larva Migrans Cutánea Evolución Enfermedad autolimitada, desapareciendo en 1 a 6 meses Excepcional la diseminación sistémica Puede observarse la neumonía de Loeffler o eosinofílica

SINDROME DE LARVA migrans CUTANEA Diagnóstico Clínico Epidemiológico Eosinofilia 25

Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.32 n.2 Uberaba Mar./Apr. 1999

Tratamiento Sistémico Larva Migrans Cutánea Sistémico Tiabendazol 25 mg/kg/día dividido en 2 dosis por 2-5 días Efecto adverso: baja tolerancia Albenzadol 400 – 800 mg/día (durante tres días) Ivermectina: 200 mcg / kg PO al día durante uno o dos días Drugs for Parasitic Infections. Medical Lett Drugs Ther; August 2004. 0nline: www.medletter.com/freedocs/parasitic.pdf (Accessed March 8, 2005)

Ungüento con 25 % de piperazina o metrifonato Local Tiabendazol tópico al 10 % en lesiones no muy extendidas, debe administrarse repetidamente a lo largo del día y exige especial seguimiento Ungüento con 25 % de piperazina o metrifonato Sin embargo, tiabendazol actualidad es difícil de obtener, y la mejor terapia es el tratamiento sistémico, ya sea con ivermectina o albendazol Quirúrgico Escarificación Drugs for Parasitic Infections. Medical Lett Drugs Ther; August 2004. 0nline: www.medletter.com/freedocs/parasitic.pdf (Accessed March 8, 2005)

Larva Migrans Cutánea Prevención Educación sanitaria de la población general para evitar la defecación de perros en espacios públicos Recolección inmediata de la heces de perros y gatos Tratamiento antiparasitario en perros y gatos Atención primaria de la salud a pacientes y turistas Evitar el acceso de estos animales a áreas de juego como plazas y áreas de trabajo donde ocurra el contacto de la piel y el suelo

CASE 2

Conclusión La larva migrans cutánea, es una enfermedad clínica. El diagnóstico se fundamenta en el antecedente de la exposición y morfología de las lesiones cutáneas. El parásito no siempre se demuestra en la biopsia de piel. Es una dermatosis de alivio espontáneo; no obstante, se indica tratamiento debido al prurito persistente y a la supuración agregada. Es necesario ampliar las investigaciones parasitológicas, educar a la población en riesgo y tratar a los animales infectados para disminuir la incidencia de las dermatoparasitosis endémicas El médico debe conocer y transmitir la forma de contagio de esta enfermedad ya que no sólo se ve en zonas tropicales sino también es muy frecuentes en zonas turísticas de nuestro país

SINDROME DE LARVA migrans CUTANEA Medidas preventivas Adecuada disposición de excretas de perros y gatos. Desparasitación de perros y gatos. Medidas específicas en sitios de riesgo de infección. 35

Caso clínico Niño de tumbes de 2 años y 5 meses T enf tres meses Come tierra Fiebre, diarrea tos disnea malestar, dx tbc y tratan, distension abdominal nauseas vomitos al no mejorar HND dx tbc vs Linfoma MEG palido ,ascitis, adenomegalia, hepatoesplenomegalia hg 7.3% Leucocitosis severa 42,000 con 62% eosinofilos, tgp normal prot 8.8 globulina 5.2 Rx torax normal arco v (-) Bk negativo cmv, toxo (-) m osea no contributorio CDC elisa toxocara + 1/4096 Tx tiabendazol x 15 dias disminucion de sintomas

SINDROME DE LARVA migrans VISCERAL Agentes causales: Toxocara canis Toxocara cati 38

SINDROME DE LARVA migrans VISCERAL ♂ 4-6 cm ♀ 6-10 cm 39

SINDROME DE LARVA migrans VISCERAL 40

SINDROME DE LARVA migrans VISCERAL Epidemiología Países tropicales y subtropicales Niños Toxocariasis: prevalencia alta 41

Toxocariasis Prevalencia Nivel internacional 2.6% a 83% Infección en Perros: 2% a 43% (portadores del gusano adulto) America Latina : Humanos seroprevalencia 7.3% a 39%

Estudios de Toxocara canis como contaminante ambiental. Lugar Parques Muestreados Parques Positivos N % Referencia Lima Metropolitana 125 30 24,0 Rojas CM y col. 1974 Tacna 22 11 50,0 Cuentas S y cols. 2002 Ferreñafe 8 8 100,0 Aguinaga ChJ y cols. 2002 Callao 78 29 37,0 Chávez VA y cols. 2000 Lima: Cono Sur 98 29 30,0 Chávez VA y cols. 2000 Lima: Cono Este 151 62 62,0 Serrano MM y cols. 2000 Chincha Alta 7 4 52,5 Dávalos AM y cos. 2000 Cusco, Urbano Nd Nd 32,0 Rodríguez V y col. 2000 (Rev virt parasitol vet peru.  2002; 2 (2): - Toxocara canis en la Salud Publica Peruana)

Ciclo Biológico de la Toxocariosis

CICLO EVOLUTIVO 45

Patogenesis de larva migrans visceral causado por Toxocara canis. Huntley CC, Costas MC, Visceral larva migrans syndrome: Clinical characteristics and immunologic. Pediatrics. 36:523, 1996

SINDROME DE LARVA migrans VISCERAL Manifestaciones clínicas Fiebre Adenomegalias Hepatomegalia Esplenomegalia Malestar general Compromiso de otros órganos 47

Clinica Toxocariasis TRES SINDROMES 1.- LARVA MIGRANS VISCERAL 2.- LARVA MIGRANS OCULAR 3.- LARVA MIGRANS ENCUBIERTA.

SINDROME DE LARVA migrans VISCERAL Diagnóstico Clínico Epidemiológico Eosinofilia Radiológicos Biopsia Serología 49

SINDROME DE LARVA migrans VISCERAL Medidas preventivas Adecuada disposición de excretas de perros y gatos. Desparasitación de perros y gatos Control de VECTORES MECÁNICOS Lavado de manos ANTES DE COMER Lavado de vegetales antes de consumirlos Consumo de agua potable 50

Toxocariasis ocular Boletin de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1999 21 casos de Toxocariasis ocular Disminucion de la agudeza visual y el estrabismo Uveitis Granuloma periferico Granuloma polo posterior Dx Elisa +++ Pobre respuesta a albendazol y corticoides

Boletin de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1999 21 casos de Toxocariasis ocular Disminucion de la agudeza visual y el estrabismo Uveitis Granuloma periferico Granuloma polo posterior Dx Elisa +++ Pobre respuesta a albendazol y corticoides Boletin de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1999

PANICULITIS MIGRATORIA

EPIDEMIOLOGIA A: Larva de la tercera fase. · Gnathostoma spinigerum. Helminto nematode. ∙ Viajeros occidentales o immigrantes de àreas endèmicas: Sud-este asiàtico, Amèrica Central i Sud-Amèrica. ∙ Ingesta de alimentos crudos (peces, crancs, llagostes...) infestación por la larva de la tercera fase. A: Larva de la tercera fase. B: Detall del cap de la larva. Moore DA, McCroddan J, Dekumyoy P, Chiodini PL. Gnathostomiasis: an emerging imported disease. Emerg Infect Dis. 2003 Jun;9(6):647-50.

CICLO VITAL Moore DA, McCroddan J, Dekumyoy P, Chiodini PL. Gnathostomiasis: an emerging imported disease. Emerg Infect Dis. 2003 Jun;9(6):647-50.

CLÍNICA ∙ Sintomas sistemicos (fiebre, artralgias, mialgias, anorèxia) o gastrointestinales (nàuseas, vòmitos, diarreas, dolor abdominal). ∙ GNATOSTOMIASIS CUTÀNEA (“larva migrans cutanea”): lesiones cutaneas o subcutaneas pruriginosas, recurrentes y migratoria . recurrència intermitente durante varios años (10-12 años).SIGNO MAS ÚTIL PARA EL DIAGNÒSTICO. ∙ GNATOSTOMIASIS VISCERAL (“larva migrans visceral”): pulmonar, gastrointestinal, genitourinario, ocular, ORL o cerebroespinal.

GNATOSTOMIASIS CEREBROESPINAL ·Infrecuente. ·Radiculitis, mielitis, meningitis eosinofílica, hemorragia subaracnoidea, hematomas parenquimatosas. ·Mortalidad 24%. RM COLUMNA DORSAL. Sagital T2: augment de la senyal intramedular a nivell de D1-D4. Sagital T1 gadolini: imatge nodular hiperintensa a nivell de D2 (isointensa en T1 sense gadolini). Chandenier J, Husson J, Canaple S et al. Medullary gnathostomiasis in a white patient: use of immunodiagnosis and magnetic resonance imaging. Clin Infect Dis. 2001 Jun 1;32(11):E154-7. Epub 2001 May 04

LABORATORIO · Eosinofília (No es constante. Útil para monitoriteo del tratamento) · Examen paràsitos : (-) · Tècnicas serològicas específicas (Inmunoblot 24-kDa)

Parasitol Latinoam 58: 136 - 141, 2003 FLAP Prevalencia de helmintos enteroparásitos zoonóticos y factores asociados en Canis familiaris en una zona urbana en la ciudad de Ica, Perú TRILLO-ALTAMIRANO

Antecedentes de Prevalencia de la Enfermedad en el Perú Guerrero, en 1975, encontró 24% de 12 parques de Lima contaminados con huevos de Toxocara sp. García, en 1976, hizo un estudio de prevalencia de helmintos intestinales de perros de un distrito de Lima (San Juan de Lurigancho), encontrando 27,7% de 112 animales estudiados. Cevallos, en 1991, encontró 31,9% de perros parasitados con T. canis, donde 8 de 10 parques de diferentes distritos de la ciudad de Lima había presencia de huevos de Toxocara sp.

Antecedentes de Prevalencia de la Enfermedad en el Perú (Cont.) Desde Diciembre de 1998 a Marzo de 1999, José Velarde O. y colab. obtuvieron muestras de tierra y pastos de 78 parques de los 171 parques existentes en el Callao, obteniéndose que 29 de ellos presentaban contaminación con huevos de Toxocara spp. Señalando una prevalencia 37% ± 11%.

Enfermedad en el Perú (Cont.) Desde Diciembre de 1998 a Marzo de 1999, José Velarde O. y colab. obtuvieron muestras de tierra y pastos de 78 parques de los 171 parques existentes en el Callao, obteniéndose que 29 de ellos presentaban contaminación con huevos de Toxocara spp. Señalando una prevalencia 37% ± 11%.

Prevención Gracias… 64