MIP Carlos Amir Carmona MIP Carlos Duran Martinez IC MIP Carlos Amir Carmona MIP Carlos Duran Martinez

Definición Sindrome Clinico de algun desorden cardiaco estructural o funcional que limita la habilidad del ventriculo para llenar o eyectar sangre.

Panorama en U.S.A Prevalencia: aprox. 5 millones de personas Incidencia: ~ 500 000/año Consultas médicas: 12 a 15 millones/año Días hospital: 6.5 millones/año Hospitalizaciones: ~ 900 000/año Costo anual: $ 27.9 billones ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Etiologia Cardiopatía isquémica/ complicaciones Crisis hipertensivas Miocarditis aguda Arritmias TEP Patología valvular Complicaciones: CIV, ruptura de pared libre, Insuficiencia mitral aguda Cardiopatía isquémica Procesos inflamatorios e infecciosos Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Enfermedad infiltrativas EPOC Over the years it has become clear that the two major features of heart failure are circulatory congestion and reduced flow to vital organs Facotres de descomepnzación: Medicación inapropiada, transgresión, infección superimpuesta, Hipotiroidismo, anormalidades de electrolitos, consumo de alcohol o drogas Parrillo-Delliger. Crit Care Med.2001.527-568

a c v ECG Sistole Diastole Relajacion isovolumetrica Sistole auricular Expulsion Contraccion isovolumetrica Llenado rapido 120 Apertura aortica Presion aortica 80 Cierre aortico Apertura de la valvula A-V Presion auricular a c v 10 Cierre de la Valvula A-V Presion ventricular 130 Volumen ventricular 90 50 R R P T P T p ECG Q S Q S S1 S2 S3 Sistole Diastole Brauwald. Texbook. HF

Insuficiencia Ventricular Izquierda MVO2 ↓ Aporte ↑ Demanda FC Contractilidad Estrés parietal Anatomía coronaria Presión diastólica Intervalo de tiempo diastólico Extracción de oxígeno Hb pH SatO2

ANORMALIDADES CARDIACAS Estructurales -Miocardio o miocito Exitacion-contraccion anormal Descensibilizacion B Adrenergica Hipertrofia Necrosis Fibrosis Apoptosis Camara Ventricular Izquierda Remodelado Dilatacion Esfericidad incrementada Dilatacion aneurismatica Arterias coronarias Obstruccion Inflamacion Funcionales - Regurgitacion mitral - Isquemia intermitente o miocardio hibernante - Arritmias auriculares o ventriculares - Interaccion ventricular alterada

EXAMEN FISICO Decubito ortopneico Facie Pulso Taquicardico Taquipneico Piel Presión arterial Cabeza Cuello Torax Abdomen Extremidades

CRITERIOS DIAGNOSTICO DPN Ingurgitación yugular Estertores Cardiomegalia EPA Galope Aumento pres venosa Reflujo hepatoyugular Edemas maleolares Tos nocturna Disnea de esfuerzo Derrame pericárdico Hepatomegalia Taquicardia

Insuficiencia cardiaca Derecha Retrógrada Izquierda Anterógrada Aguda Crónica Alto gasto Bajo gasto Congestiva Diastólica Sistólica

EVOLUCION DE ESTADIOS CLINICOS NORMAL Disfunción VI asintomática ICC Insuficiencia cardiaca EVOLUCION DE ESTADIOS CLINICOS NORMAL No síntomas Ejercicio normal Fx VI normal Disfunción VI asintomática No síntomas Ejercicio normal Fx VI alterada ICC compensada Important Concepts. Clinical stages in the evolution of heart failure Heart failure is a continuous spectrum of changes, from the subtle loss of normal function to the presence of symptoms refractory to medial therapy. The patient with cardiomyopathy may maintain overall normal ventricular function; the progression of dysfunction may be sudden or gradual. Asymptomatic ventricular dysfunction is characterized by the absence of symptoms or decline in functional capacity, even in the absence of treatment. It may be associated with different changes in cardiac physiology, including ventricular dilatation, regional wall motion abnormalities, and decreases in the LV ejection fraction and of other parameters of ventricular function. The absence of symptoms may be explained by the heart’s functional reserve capacity and by the activation of compensatory mechanisms opposing the deterioration of cardiac function. In compensated heart failure the symptoms are controlled by medical therapy. In decompensated heart failure, symptoms persist despite usual therapy and are refractory to adjustments in drugs and dosages. No síntomas ejercicio Fx VI alterada ICC descompensada Síntomas ejercicio Fx VI alterada ICC refractaria Síntomas no controlados con tratamiento

Efectos hemodinámicos Normal Volumen latido ICC Presión de llenado ventricular

Ley de Laplace P x r T = W T = tensión P = presión r = radio W= grosor de pared

Respuesta neurohormonal Aldosterona Angiotensina II Norepinefrina Respuesta similar a hipovolemia

Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastólica y sistólica Corazón normal Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastólica) Dilatación ventricular (insuficiencia cardiaca sistólica) Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Mecanismos de compensación Efecto beneficioso Consecuencia deletérea Inmediato Retención sodio/agua volumen intravascular con ­ GC y PA ­ estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica Vasoconstriccíón periférica ­ retorno venoso, ­ PA ­ estrés parietal, congestión pulmonar ­ frecuencia cardiaca ­ GC ­ MVO2 ­ contractilidad Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Mecanismos de compensación Efecto beneficioso Consecuencia deletérea Largo plazo Hipertrofia miocárdica generación de fuerza causado por un ­ número de unidades contráctiles (sárcomeros) Normalización del estrés parietal Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocito Desbalance aporte/demanda energía ­ fibrosis Dilatación de cámaras ­ volumen latido ­ estrés parietal, insuficiencia valvular 2a Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.

INSUFICIENCIA CARDIACA CLASES FUNCIONALES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (NEW YORK HEART ASSOCIATION) I: Enfermedad cardiaca que no resulta en limitación de actividad física, o esta actividad no causa fatiga, palpitaciones, disnea ó angina. II: Limitación leve de la actividad física. Asintomático en reposo, la actividad física usual causa fatiga, disnea, palpitaciones ó angor. III: Limitación notable. Asintomático en reposo, actividades menores que las habituales causan fatiga, palpitaciones, disnea ó angina. IV: Enfermedad cardiaca incapacitante. Síntomas de insuficiencia cardiaca o de angina que pueden presentarse en reposo, el malestar aumenta al realizar cualquier actividad física. Braunwald. Texbook. HF

ESTADIOS New England Journal Of Medicine, 348;20, May 15;2003

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Sobrevida Morbilidad Capacidad ejercicio Calidad de vida Cambios neurohormonales Progresión de ICC Síntomas Treatment of Heart Failure. Objectives The objectives of treatment of the patient with heart failure are many, but they may be summarized in two principles: decrease symptoms and prolong life. In daily practice, the first priority is symptom control and the best plan is to adjust to the individual patient’s particular circumstances over the course of therapy. Nevertheless, the rest of the listed objectives should not be forgotten, as medical therapy now has the potential for decreasing morbidity (hospital admissions, embolism, etc.), increasing exercise capacity (all of the usually prescribed drugs), improve the quality of life, control neurohormonal changes (ACE-I, beta blockers), retard progression (ACEI) and prolong life.

Tratamiento no farmacológico Restricción moderada de sodio Medición diaria del peso (uso de dosis más bajas y seguras de diuréticos) Inmunización con vacunas contra influenza y neumococo Actividad fisica (excepto en periodos de descompensación o en miocarditis)

Corrección de factores agravantes TRATAMIENTO Corrección de factores agravantes Embarazo Arritmias (FA) Infecciones Hipertiroidismo Tromboembolismo Endocarditis Obesidad Hipertensión Actividad física Excesos en dieta Treatment of Heart Failure. Correction of aggravating factors Often a lack of response to conventional therapy for heart failure is due to the presence of uncorrected aggravating or precipitating factors. It is important to always consider the possibility of such factors, particularly in cases of refractory failure. AF: atrial fibrillation. MEDICACIONES

TERAPIA FARMACOLOGICA TRATAMIENTO TERAPIA FARMACOLOGICA DIURETICOS INOTROPICOS VASODILATORES ANTAGONISTAS NEUROHORMONALES OTROS (Ejemplos: Anticoagulantes, antiarrítmicos) Treatment of Heart Failure. Drugs This is a simple and pragmatic classification of the vast numbers and types of medications in the pharmacopoeia for the treatment of heart failure.