ALTERACIONES EN LA CONDUCCIÓN VENTRICULAR Elaboró: Dra. Yokary Mellado Ortiz RIMI Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó: Dra. Pamela Vázquez RMI

ANATOMIA

Alteraciones en la conducción interventricular Se refiere a anormalidades en la propagación de impulsos supraventriculares que traen como consecuencia alteraciones en la duración y forma del QRS Bloqueo de rama COMPLETO QRS: rSR’, > 0.12 , depresión del ST, T invertidas Bloqueo de rama INCOMPLETO QRS >0.10 <o.12

Bloqueo de rama izquierda (BRIHH) Dipolos se acercan a precordales izquierdas Despolarización lenta (ensanchamiento QRS) No se forma el vector de activación septal VD se despolariza por la rama derecha Base del músculo papilar derecho nacen dipolos que alcanzan el VI atravesando el septum interventricular (“Salto de onda”) Vector I activa VI a través de la porción baja del septum Vector II por la porción media Vector III activa la pared libre del VI Vector IV activa las porciones basales GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99

Diagnóstico Electrocardiográfico BRIHH Desaparece el 1er vector septal normal = Ausencia de “Q” en V5-V6 y de “r” enV1 y V2 QRS > 0.12” (salto de onda) R ancha, empastada y con muescas V5-V6 S ancha y empastada en V1-V2 AQRS a la izquierda T invertida asimétrica en V5-V6 AT a la derecha, opuesto a AQRS GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99

BRIHH

S ancha y empastada R ancha y empastada

Casi siempre se traduce en un proceso patológico El 90% de los casos existe hipertrofia ventricular izquierda. Procesos crónicos con sobrecarga sistólica crónica VI Hipertensión arterial sistémica Estenosis Aórtica Cardiopatía isquémica Miocardiopatía dilatada

Bloqueo de rama derecha (BRDHH) Se forma el primer vector septal Se despolariza pared libre VI (vector 2) Nacen dipolos para despolarizar VD (Salto de onda) Vector III Se despolariza la base VD

Diagnóstico Electrocardiográfico BRDHH QRS > 0.12” Complejo polifásico V1-V2 (rsr’, rsR’, rSR’) S profunda y empastada en V5-V6 DI R tardía y empastada en AVR AQRS a la derecha T asimétrica e invertida en VI AT a la izquierda GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99

BRDHH

Puede ser un hallazgo en sujetos sanos. QRS < 0.10” Hallazgo constante en CIA Padecimientos crónicos (hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar, enf. Coronaria, cardiopatía hipertensiva, HVD) Después de cirugía correctiva de Tetralogía de Fallot Miocardiopatía dilatada (Enf. Chagas)

Bloqueos fasciculares (hemibloqueos) Bloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda del Haz de His (BSARIHH) Bloqueo de la subdivisión posterior de la rama izquierda del Haz de His (BSPRIHH)

BSARIHH Fascículo anterior activa la porción anterior y superior del VI. Desciende por rama izquierda. Se forma el 1er vector Activa la pared libre del VI sólo en regiones laterales bajas Dipolos viajan del endocardio al epicardio, der a izq, hacia atrás, hacia abajo (vector II) La activación se encuentra detenida en porciones basales ( lateral alta) Viaja lento. Se produce vector anormal (III) hacia arriba, izquierda y atrás

Diagnóstico Electrocardiográfico BSARIHH Diferencia en el tiempo de inscripción de la deflexión intrinsecoide entre aVL (pared anterolateral alta) y V6 (pared posterolateral baja). QRS se ensancha. Deflexión intrinsecoide >0.015” en relación a V6. Asincronismo. TDI > 0.45 en aVL AQRS se desvía a la izquierda (entre -45° y -90°) qR en aVL QRS <0.12 AQRS con desviación anormal a la izquierda (0° y -90°) Índice de Lewis establece el diferencial entre hipertrofia VI (> 17mm) y BSARIHH (<17mm) El AT se opone a AQRS > R q AQRS -60° GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99 . Surawicz et al. Circulation 2009;119;e235-e240; originally published online Feb 19, 2009;

Deflexión intrinsecoide (TDI) Es el tiempo que transcurre entre el inicio del complejo QRS hasta que la onda R cambia de dirección.

BSARIHH Enfermedad coronaria HVI Enfisema pulmonar Miocardiopatías

BSPRIHH Se retarda la activación posterior del septum y pared del VI El vector I cambia arriba, adelante y menos a la derecha = se registra de menos voltaje en V1 Las fuerzas se acercan a aVR y se alejan de las derivaciones que miran cara inferior (onda q) El retardo en la activación de la porción posterior produce vector anormal VIII izquierda, abajo y atrás Aumenta duración de QRS en las derivaciones de cara inferior (DII, DIII y aVF en ocasiones la lateral baja (V5-V6)

Diagnóstico Electrocardiográfico BSPRIHH TDI V6 > aVF qR en DIII y aVF QRS <0.12” rS en DI y aVL AQRS entre 90° y 180° OJO: descartar HVD, infarto lateral extenso . Surawicz et al. Circulation 2009;119;e235-e240; originally published online Feb 19, 2009;

Bloqueos bifasciculares BSARIHH + BRDHH BSPRIHH + BRDHH

Diagnóstico Electrocardiográfico BSARIHH + BRDHH Bloqueo de rama derecha en V1 complejo rsR’ El proceso de activación inicial no sufre cambios Vector I septal, Vector 2 pared libre, Vector 3 Salto de onda Ondas R en V1 y V2 y ondas S en V5 y V6, más prominentes y ensanchadas En V1 rotación e AQRS a la izquierda (-45° y 90°) Deflexión intrinsecoide >0.015” en aVL en relación con V6 con R empastada en su rama descendente Se cumplen criterios de BRDHH como lo es la imagen rsR´ en V1 y V2 y el eje esta desviado a la derecha a -30 º TDI es mayor en AVL que en V6 siendo estos criterios de HFARIHH y patron rS II III aVF GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99

BRDHH+ BFARIHH

Diagnóstico Electrocardiográfico BSPRIHH + BRDHH Proceso inicial de BRDHH (rSR’ en precordiales) La activación se retrasa en porciones posteroinferiores VI R empastada en DII, DIII y aVF No aumenta la deflexión intrinsecoide Disminución de amplitud y empastamiento de S en V6 y R en aVR Ondas “q” en DII, DIII y aVF BRDHH: Imagen rsR´ en V1, repolarización invertida al empastamiento, QRS mayor a 0.12 seg. HFPRIHH: Eje a la derecha a + 180 º (DI es la mas isodifásica) imagen qR en DII. DIII, AVF.

Bloqueos trifasciculares Cuando los tres fascículos se encuentran bloqueados o uno de ellos tiene bloqueo permanente y los otros dos se presentan intermitentemente. BRDHH + BFARIHH+ BFPRIHH Puede presentarse también como un bloqueo bifascicular + un bloqueo AV. BRDHH + HFARIHH + Bloqueo AV

BRDHH + BFARIHH+ BFPRIHH Vector 1 se manifiesta por la porción inicial de la onda “r” en V1 y una onda “q” en V6; como se dirige hacia arriba produce “r” inicial en aVR y “q” en DII, DII y aVF (como en BFPRIHH) Vector 2i (activación de porción lateral baja de pared libre de VI) produce la R de V4-V6 Vector IIId (salto de onda) de BRDHH empasta R en V1-2, contrarrestado por vector IIIi (despolariza lentamente región posteroinferior de pared VI) que empasta porciones terminales de R en DII, DIII, aVF, V5-V6; evitando la S en V5-6 asi como R tardía en aVR GUADALAJARA J.F. CARDIOLOGIA, 5° EDICION MENDEZ EDITORES; 90-99

BRDHH + BFARIHH+ BFPRIHH El vector IV (despolarización lenta de pared lateral alta de VI) BFARIHH empasta rama terminal de R en DI y aVL y en conjunto con BRDHH empasta S Como el bloqueo afecta los dos ventrículos el AQRS no se modifica

BRDHH+ HFARIHH + BAV 1° BRDHH: Imagen rsR´en V1, QRS mayor a 120 mseg, Eje a -60 grados (DIII es la de mayor voltaje, repolarización no concordante. HFARIHH: Eje a -60 º, TDI em AVL > a V6. BAV de primer grado PR constante de 0.24 seg

Bibliografía GUADALAJARA J.F. Cardiología. 5° edición. Méndez editores; 90-99 ARANDA P, Albert. Apuntes de electrocardiografía básica [En línea] Disponible: http://idd00c5r.eresmas.net/eind.html [Feb 2010] AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part III: Intraventricular Conduction Disturbances: A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Surawicz et al. Circulation 2009;119;e235-e240; originally published online Feb 19, 2009; Sodi-Pallares D. et al. Electrocardiografía clínica. Editorial Mendez 1998;100-132