Arritmias Ventriculares Presenta: Ma. del Carmen Ojeda López R2MI Profesor Titular: Dr. Enrique J. Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Dra. Micaela Martínez Balbuena R4MI

Clasificación de gravedad de EV (Lown y Wolf) Grado 0 No hay EV 1 a) EV ocasionales aisladas ( menor 30/hr; menos de 1/min) b) EV ocasionales aisladas ( menos de 30/hr, mas de 1/min) 2 EV frecuentes ( mas de 30 / hr) 3 EV multifocales 4 a) EV repetitivas pareadas b) EV repetitivas en salvas de 3 o más 5 CVP precoces ( fenómeno R en T)

Aberrancia ventricular Ectopia ventricular QRS ancho que no va precedido de onda P. Pausa compensadora completa. Morfología de QRS en el plano frontal con polaridad (+) o (-). Intervalo de acoplamiento constante. Ausencia de fenómeno de Ashman. Aberrancia ventricular QRS ancho que va precedido de onda P. Pausa compensadora incompleta. Morfologia de QRS suele ser con patrón de bloqueo de rama derecha (rsR’ en V1). Intervalo de acoplamiento variable. Presencia de fenómeno de Ashman VENTRICULAR SUPRAVENTRICULAR Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2007

Normal Extrasístole Ventricular

Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 11–40

Ritmo idioventricular Ritmo de escape o pasivo originado en ventrículos Frecuencia de 20-40 lpm No ondas P QRS morfología bloqueo de rama >12s Repolarización con ST-T opuesto a maxima polaridad de complejo QRS Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2007

Ritmo Idioventricular Acelerado Frecuencia 50- 100lpm Ritmo idioventricular acelerado en paciente con IAM. 4 latidos con patrón típico, seguido de retorno de ritmo sinusal, reaparición de AIVR. El 5º, 6º, 12º y 13º complejos QRS son latidos de fusión. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2007

Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2007

Escapes ventriculares Ritmos pasivos originados por ventrículos al fallar el estímulo de marcapasos superiores Bradicardia sinusal extrema Paros sinusales Bloqueos S-A Bloqueos A-V Pausas postextrasistólicas largas Ausencia de onda P QRS retrasado en el tiempo respecto a ritmo de base, morfología aberrada, duración prolongada > mientras más lejos el marcapaso subsidiario Latido retrasado R-R’ entre latido ventricular y el que le precede siempre mayor a R-R de base Pausa compensadora completa entre latido de escape y siguiente Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2007

Taquicardia ventricular Definición: - Sucesión de tres o más complejos ventriculares prematuros Trazo rítmico, frecuencia entre 130 y 200 latidos por minuto QRS ancho, habitualmente > 0,12s por activación ventricular en forma anómala. Cuando existe conducción retrógrada a través del nodo, la activación auricular suele coincidir con la ventricular y, por tanto, no se aprecian las ondas P. Causas: Solo el 10% no tienen causas cardicas. Isquemia., Miocardiopatías dilatadas, Valvulopatía, trastornos hidroelectroliticos y metabólicos, entre otras. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2007

Taquicardias Ventriculares. Clásica o Típica. Desviación del AQRS por arriba de -30 º QRS > 0.12 seg. FVM de 130-220 lpm AQRS a -30 grados. Disociación AV en el 40% de los casos. Complejos negativos de V1 o V2 a V6. Latidos de fusión o de captura (5-10%) Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2007

Captura: Fusión: Complejos prematuros estrechos precedidos de onda P Muy específico pero poco sensible. Fusión: Complejos de forma intermedia entre el impulso sinusal y el ectópico y no es prematuro. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2007

Diagnóstico de Taquicardia de QRS ancho Método de Griffith Para complejos tipo BRDHH ¿Morfología rSR’ en V1? ¿Complejo RS en V6? (puede haber q septal) ¿Relación R/S en V6 >1? Para complejos tipo BRIHH ¿Hay rS o QS en V1 y V2? ¿Inicio de QRS a nadir de S en V1 < 70ms? ¿Hay onda R en V6 sin una Q? Cualquier “No” = TV Sensib. 90% Espec. 75% Griffith et al, Lancet 1994; 343: 386-388

Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 11–40

Diagnóstico de Taquicardia de QRS ancho Criterios de Brugada 1. ¿Ausencia de complejos RS en todas las precordiales V1-V6? 2. ¿Es el intervalo del inicio de la onda R al nadir de la S mayor a 100ms (0.1) en alguna precordial? 3. ¿Hay disociación AV? 4. ¿Hay criterios morfológicos de TV? Sens. 21% Spec. 100% Sens. 66% Spec. 98% Sens. 82% Spec. 98% Sens. 99% Spec. 97% Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 11–40

Criterios morfológicos para TV Complejos tipo BRDHH (características no consistentes con BRDHH clásico) V1: R Monofásica QR o RS V6 QS o QR Relación R/S <1 Se requiere 1 positivo en V1 y 1 positivo en V6 para Dx Brugada P Circulation 1991; 83: 1649 - 1659

Criterios morfológicos para TV Complejos tipo BRIHH (características no consistentes con BRIHH clásico) V1 o V2 (Criterios de Kindwall): Ancho de R > 30ms Descenso empastado de S Intervalo RS >60ms V6 QS o QR Cualquiera que sea positivo hace Dx Brugada P Circulation 1991; 83: 1649 - 1659

Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 11–40

Clasificación TV no sostenida Sostenida Monomórfica Polimórfica 3 o más latidos, termina espontáneamente <30s FC > 100lpm, longitud de R-R <600ms Monomórfica Una sola morfología de QRS Polimórfica Morfología de QRS cambiante con R-R de 600 a 180ms Sostenida TV >30s de duración y/o que requiere reversión por compromiso hemodinámico en <30s

Taquicardia ventricular polimórfica o Torsades de pointes Salvas cortas, autolimitadas, de frecuencia elevada y con QRS de morfología cambiante. 2 o más ciclos de 5 a 20 complejos de QRS anchos que cambian de polaridad - morfología helicoidal. Intervao RR irregular FC 200-250 lpm Suele degenerar en fibrilación ventricular. Suelen observarse en pacientes con ritmo de base lento y prolongación del intervalo QT superior a 600 ms Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2007

Polaridad y amplitud cambiante de QRS QT prolongado en el ritmo sinusal Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2007

Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2007

Fármacos asociados a Taquicardia helicoidal Antidepresivos Amitriptilina Maprotilina Antihistaminicos Astemizol Terfenadina Antibioticos Eritromicina Ketoconazol Itraconazol Antipsicoticos Haloperidol Clorpromazina Antiarritmicos Sotalol Quinidina Amiodarona Flecainida Bretilio Procainamida Propafenona Otros Cocaína Cisaprida

Flutter Ventricular. No se identifica actividad auricular. QRS ensanchado. Rítmico. FVM 150-300 latidos. No se identifica complejo QRS, onda T ni segmento ST.

Fibrilación Ventricular Despolarización y contracción desorganizada de pequeñas áreas del miocardio ventricular sin acción de bombeo eficaz Clasificación Primaria: Inicio repentino Secundaria: Surge después de un largo periodo de IVI, shock, etc.. Fina: Ondas F menores de 3 mV Gruesa: Ondas F mayores de 3 mV

Fibrilación Ventricular

Normal Fibrilación Ventricular