Manejo del Dolor Post- Toracotomía SEGUNDA JORNADA DE ANESTESIÓLOGOS CARDIOTORÁCICOS Manejo del Dolor Post- Toracotomía Dr. Frank Daniel Martos Benítez UCIO- INOR fdmartos@infomed.sld.cu La Habana 2014

Toracotomía Intensidad Dolor Agudo Dolor Crónico Mujeres > Hombres

UCI: Incidencia del Dolor  50% UCI: 82% recuerda disconfort o dolor por TOT UCI: 77% recuerda dolor moderado- severo Cirugía Cardiaca: 82% recuerda dolor como algo traumático

Síndrome de Dolor Crónico Post- Toracotomía 80%- 3 meses 75%- 6 meses 61%- Año 50% interfiere con vida diaria 66% recibe tratamiento 70% recibe 2-3 modalidades terapéutica 3-5% es severo

No Analgesia Post- Toracotomía Odds Ratio 2,058 (95% IC: 1,095- 3,867 ) No Analgesia Post- Toracotomía Complicaciones Pulmonares Todo Paciente Toracotomizado Debe Recibir Analgesia Post- Operatoria Optimizada

Cirugía Torácica no Cardiaca Cirugía Cardiaca Alta prevalencia del dolor Dolor deficientemente tratado Cirugía Torácica no Cardiaca Dolor menos prevalente Dolor mejor tratado Proceder Quirúrgico Tos Cuidados Respiratorios (procederes) Movilización

Dislocación de Articulación Costo- Vertebral Retracción Resección Fx Costales Dislocación de Articulación Costo- Vertebral Lesión de Nervios Intercostales Irritación de Pleura por Tubo Torácico Esternotomía

La Analgesia Preventiva es Beneficiosa Dolor Asociado a Procederes Remoción de Tubo Torácico Remoción de Drenajes Cuidados de la Herida Depende de: Nivel de Analgesia Antes del Proceder Administración de Analgésico Tipo de proceder “Intensidad Moderada “  25% recibe analgésicos antes de un proceder Varía con la edad No Caucásicos  Caucásicos La Analgesia Preventiva es Beneficiosa

No Ventilados Ventilados Evaluación Diaria del Dolor en Pacientes Toracotomizados (Protocolizado) Ventilados No Ventilados Herramienta de Observación del Dolor en Cuidados Críticos Escala del Comportamiento del Dolor Escala de Clasificación Numérica - Menor Tiempo de VAM - Reducción de Estadía - Menor Requerimiento de Drogas Analgésicas

Métodos de Analgesia Post- Toracotomía Analgesia Epidural Torácica Bloqueo Para-vertebral Opioides IV AINE Otros: . Crioanalgesia . Bloqueo de Nervio Intercostal . Analgesia Intrapleural . Analgesia intratecal . Estimulación Nerviosa Transcutánea . Acupuntura

Dolor Post- Operatorio Anestesia Epidural Torácica (Post- Operatorio) - + + - Bloqueo Simpático Dolor Post- Operatorio Función Diafragmática - Isquemia Miocárdica - Mortalidad Cardiaca Complicaciones Tromboenbólicas y Gastrointestinales Función Inmune Complicaciones Respiratorias Función Respiratoria

Analgesia Epidural vs. Bloqueo Para-vertebral Analgesia Efectiva Mayor Complicaciones Analgesia Epidural Menor Complicaciones Mejor Función Pulmonar Bloqueo Paravertebral Br J Anaesth. 2006 Apr;96(4):418-26. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010 Jan;10(1):92-6.

Relaciones Anatómicas en Analgesia Regional Bloqueo Paravertebral Analgesia Epidural

Analgesia EV Intermitente vs. Analgesia Paravertebral Intermitente

Bloqueo Paravertebral Analgesia EV vs. Analgesia Continua por Catéter en la Herida vs. Bloqueo Paravertebral Menor Dolor Menor Opioides de Rescate No Toxicidad ni Complicaciones Locales Bloqueo Paravertebral Eur J Anaesthesiol. 2012 Nov;29(11):524-30.

Analgesia EV vs. Analgesia Epidural Menor Dolor Menor Tiempo de VAM Menor Complicaciones Pulmonares (Infecciosas y no Infecciosas) Menor Complicaciones Extrapulmonares Analgesia Epidural Arch Surg. 2008 Oct;143(10):990-9

Dexmedetomidine en Infusión

Magnesio como Adyuvante Analgésico Saudi J Anaesth. 2011 Jan-Mar; 5(1): 55–61.

(NRS) Mayor Tiempo de Analgesia Menor Analgesia de Rescate Magnesio Epidural (NRS) Mayor Tiempo de Analgesia Menor Analgesia de Rescate Saudi J Anaesth. 2012 Jul-Sep; 6(3): 273–278.

AINE (Flurbiprofen)

Infusión de Anestésico Subcutáneo en Esternotomía Media

Protocolo y Recomendaciones

Proceder Anestésico Proceder Quirúrgico Anestesia Epidural Torácica  Bloqueo Paravertebral Intraoperatorio Proceder Quirúrgico Reducir Incisión Quirúrgica Protección de Nervio Intercostal (Sutura Intercostal con Colgajo Muscular = Sutura Intracostal  Sutura Pericostal)

Alternativa Analgesia Epidural Bloqueo Paravertebral AINE (Diclofenaco + Dipirona) Magnesio Opioides de Rescate Bloqueo Paravertebral Alternativas Prometedoras: Dexmetomidine en Infusión Estimulación Nerviosa Transcutánea Otras Alternativas: Analgesia Intratecal  Analgesia Continua por Catéter en la Herida  Bloqueo Intercostal Alternativa

Muchas Gracias